王 羽，劉美玲，張 莉 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院胸外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

胸腔子宮內(nèi)膜異位癥是一種罕見(jiàn)的疾病，根據(jù)病灶部位不同，可分為胸膜內(nèi)異癥和肺實(shí)質(zhì)內(nèi)異癥兩種。胸腔內(nèi)異癥的臨床特點(diǎn)是患者通常表現(xiàn)為月經(jīng)性的氣胸或血胸，其主要癥狀為胸痛和呼吸困難;肺實(shí)質(zhì)內(nèi)異癥以月經(jīng)性咯血為主要癥狀，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，直至經(jīng)期結(jié)束，可伴有慢性咳嗽、逐漸加重的呼吸困難及反復(fù)發(fā)熱。癥狀的出現(xiàn)與月經(jīng)密切相關(guān)，多在月經(jīng)開(kāi)始后48～72 h出現(xiàn)，但并非每個(gè)月經(jīng)周期都發(fā)病。多數(shù)胸膜內(nèi)異癥的患者都伴有較重的盆腔內(nèi)異癥。肺實(shí)質(zhì)內(nèi)異癥患者則大都有子宮手術(shù)史(如人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等)，而少有伴發(fā)盆腔內(nèi)異癥。目前，胸膜內(nèi)異癥在世界范圍內(nèi)只有200余例的報(bào)道，通常表現(xiàn)為月經(jīng)性氣胸或血胸［1］，而肺實(shí)質(zhì)內(nèi)異癥則更少見(jiàn)，世界范圍內(nèi)僅30余例報(bào)道，多表現(xiàn)為月經(jīng)性咯血［2－3］。本文選取2008年～2011年吉大一院經(jīng)手術(shù)治療，圍手術(shù)期護(hù)理取得滿(mǎn)意療效的4例胸腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥患者報(bào)告如下。

1 臨床資料

4例患者，年齡26～37歲，均為已婚生育婦女，病史1～5年。臨床表現(xiàn)以反復(fù)出現(xiàn)經(jīng)期咯血為主要癥狀，血鮮紅不凝固，同時(shí)伴胸悶、咳嗽、低熱等。3例平素月經(jīng)不調(diào)，有痛經(jīng)史，2例有多次人流史，1例有巧克力囊腫手術(shù)史。診斷主要以病史結(jié)合臨床表現(xiàn)及胸部CT檢查得出，其中左肺下葉2例，右肺下葉1例，膈肌中心腱1例。4例胸腔子宮內(nèi)膜異位癥患者情況見(jiàn)表1。

表1 4例胸腔子宮內(nèi)膜異位癥患者臨床資料對(duì)比

因病例較少，無(wú)法完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，有待在今后的工作中進(jìn)一步收集整理。

4例患者術(shù)前準(zhǔn)備完善后，3例行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，1例行右開(kāi)胸膈肌病灶切除修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后病理回報(bào):切除肺組織內(nèi)可見(jiàn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

2.1.1 術(shù)前心理護(hù)理:由于本病難以確診，患者缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，因此，對(duì)患者的心理護(hù)理顯得尤為重要。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者婚史、生育史、文化程度及接受能力進(jìn)行個(gè)性化心理護(hù)理，告知其疾病的本質(zhì)、特點(diǎn)，耐心向患者解釋病情及診療計(jì)劃，消除患者的恐懼和心理壓力，盡量與患者多接觸多交談，及時(shí)了解患者的心理變化，在力所能及的范圍滿(mǎn)足患者要求，使患者感受到護(hù)理人員對(duì)她的熱情和關(guān)懷，促進(jìn)良好的醫(yī)患關(guān)系地形成，提高患者對(duì)治療的信心。指導(dǎo)患者保持良好的心理狀態(tài)，加強(qiáng)情緒控制，避免精神刺激。

2.1.2 術(shù)后心理護(hù)理:術(shù)后患者由于身上帶有胸腔閉式引流管、尿管、心電監(jiān)護(hù)等管線，以及疼痛和室內(nèi)環(huán)境的影響，極易出現(xiàn)情緒的波動(dòng)，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，穩(wěn)定其情緒，增加其安全感，向患者解釋各種引流管、心電監(jiān)護(hù)的作用及意義，消除焦慮，有效應(yīng)用止痛藥，調(diào)整室內(nèi)光線、溫度、濕度等，營(yíng)造舒適的住院環(huán)境，使患者積極配合治療。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備及健康教育:嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，術(shù)前1 d交待患者進(jìn)半流食，清潔沐浴，注意勿受涼，以免感冒影響手術(shù)。做好皮膚準(zhǔn)備及皮試、備血等。并針對(duì)不同文化層次的患者，通過(guò)口頭指導(dǎo)、墻報(bào)、宣傳手冊(cè)等多種形式進(jìn)行健康教育，使患者對(duì)手術(shù)時(shí)間、方法、手術(shù)效果，以及術(shù)前準(zhǔn)備的意義有一定的了解，減輕焦慮不安的情緒，并提高自我護(hù)理知識(shí)和技能，從而提高手術(shù)的安全性［3］。必要時(shí)術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜劑，以保證足夠的睡眠。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 注意觀察生命體征:嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。手術(shù)后每15～20 min測(cè)一次血壓，平穩(wěn)后1～2 h測(cè)一次。觀察呼吸的頻率、幅度、有無(wú)呼吸減弱或呼吸困難等，聽(tīng)診呼吸音是否清晰，有無(wú)濕啰音、痰鳴音等。監(jiān)測(cè)血氧飽和度，必要時(shí)采集動(dòng)脈血?dú)夥治觯l(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。

2.3.2 體位:全身麻醉術(shù)后未清醒前采取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸;麻醉清醒后且生命體征平穩(wěn)后取半臥位，床頭抬高30°～45°，以使膈肌下降，增加胸腔容量，減少肺血流量，有利于肺通氣［4］，同時(shí)便于咳嗽、咳痰。

2.3.3 呼吸道護(hù)理:術(shù)后患者常規(guī)給予持續(xù)氧氣吸入3～5 L/min，可持續(xù)3～5 d，以后酌情改為間斷吸氧。向患者講明術(shù)后早期咳嗽、咳痰的目的，鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽、排痰，及時(shí)清除分泌物，防止阻塞呼吸道。切口疼痛是患者不愿意咳嗽的主要原因，護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者按壓切口，以減輕咳嗽時(shí)振動(dòng)引起的疼痛，必要時(shí)應(yīng)用止痛藥。還可以采用指壓胸骨切跡上方氣管的方法，以刺激有效咳嗽，或通過(guò)叩打振動(dòng)法，叩打與痰部位相應(yīng)的胸壁，讓患者咳嗽排痰。若痰液黏稠不易咳出，可以采用超聲霧化吸入法，使氣道濕度合適，達(dá)到祛痰、消炎、解痙的作用。對(duì)于咳嗽無(wú)力，呼吸道分泌物潴留的患者，采用鼻導(dǎo)管吸痰效果較好。

2.3.4 疼痛護(hù)理:1995年美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)將疼痛作為繼體溫、呼吸、心率、血壓之后的生命體征［5］。醫(yī)護(hù)人員必須重視患者的疼痛問(wèn)題，為其提供優(yōu)質(zhì)的鎮(zhèn)痛服務(wù)。協(xié)助患者采取舒適的臥位;妥善固定引流管，防止引流管移動(dòng)、牽拉引起的疼痛;術(shù)后按醫(yī)囑使用止痛劑;為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境。如患者使用止痛泵，應(yīng)注意觀察使用的效果及止痛藥物的不良反應(yīng)，密切觀察血壓與呼吸的變化。

2.3.5 胸腔閉式引流管的護(hù)理:正確連接胸腔閉式引流管，保持胸腔引流管道密閉及通暢，保持引流管位置適當(dāng)，一般應(yīng)低于胸腔60 cm以上。防止引流管發(fā)生曲折和受壓，定時(shí)擠壓以免被血塊堵塞。妥善固定引流管，防止引流管脫出，觀察并記錄引流液的性質(zhì)、顏色及量，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。更換引流瓶時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。

2.3.6 飲食護(hù)理:手術(shù)當(dāng)天禁食水，第2天可進(jìn)流食或半流食，逐漸進(jìn)食普食。鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)高熱量、高蛋白、易消化的飲食，注意攝取多種維生素和微量元素，維持水、電解質(zhì)平衡，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。

2.3.7 早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:早期活動(dòng)可預(yù)防墜積性肺炎及下肢靜脈血栓形成，手術(shù)日麻醉恢復(fù)后，即可指導(dǎo)并協(xié)助患者開(kāi)始活動(dòng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行手指、手腕、足趾和腳腕的主動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢屈、伸、抬等運(yùn)動(dòng)。從術(shù)后第1天起用健側(cè)手握住系在床尾欄上的繃帶自行坐起，24h后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。

3 出院指導(dǎo)

康復(fù)階段，幫助患者樹(shù)立信心，面對(duì)現(xiàn)實(shí)，消除一切不良習(xí)慣，保持愉快的心情，勞逸結(jié)合，提高自身免疫力，患者在出院時(shí)為其進(jìn)行出院后有關(guān)休息、飲食、隨診等方面的講解。指導(dǎo)患者進(jìn)行抬臂、抬肩、舉手過(guò)頭等活動(dòng)，以防止術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直，有利于血液循環(huán)。

4 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位，該病臨床表現(xiàn)多種多樣，組織學(xué)上雖然是良性，但卻有增生、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的惡性行為，是育齡期婦女最常見(jiàn)的疾病之一［6］。胸腔子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜異位癥的一種，它的發(fā)病機(jī)理尚未明確，因遠(yuǎn)在盆腔外，學(xué)者們提出了多個(gè)假說(shuō)，如轉(zhuǎn)移種植學(xué)說(shuō)、微栓塞學(xué)說(shuō)、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)，目前還沒(méi)有一種學(xué)說(shuō)能圓滿(mǎn)解釋所有的胸腔內(nèi)異癥的形成機(jī)理，其可能是多種因素共同作用的結(jié)果。

目前，對(duì)胸腔子宮內(nèi)膜異位癥的治療包括藥物治療和手術(shù)治療。具體治療方案要考慮病變的部位、表現(xiàn)及患者的生育要求以及其他并發(fā)癥，如合并子宮及附件病變等［7］。多數(shù)患者在藥物治療期間都取得了良好的效果，但藥物治療會(huì)延緩妊娠，并且有體重增加、雄性化、圍絕經(jīng)期癥狀等不良反應(yīng)，這些對(duì)某些年輕患者可能較難接受［1］。且藥物治療的復(fù)發(fā)率明顯高于手術(shù)治療［8］。本組患者均采用手術(shù)治療，術(shù)后患者恢復(fù)良好，隨診2年無(wú)復(fù)發(fā)。

對(duì)于胸腔子宮內(nèi)膜異位癥行手術(shù)治療的患者，圍手術(shù)期護(hù)理很重要，護(hù)理的質(zhì)量直接關(guān)系到患者的配合程度，術(shù)后患者的康復(fù)速度和質(zhì)量。有效的圍手術(shù)期護(hù)理，可以取得患者信任，贏得患者配合，提高患者康復(fù)速度，縮短住院時(shí)間。護(hù)理要點(diǎn)主要是注重心理護(hù)理，消除焦慮，消除自卑心理。朱勤用等［9］曾收治1例子宮內(nèi)膜異位癥患者，在臨近手術(shù)時(shí)卻堅(jiān)決要求出院?；颊叩诙稳朐汉?，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行了全面的心理狀態(tài)分析，找出心理問(wèn)題進(jìn)行心理治療和護(hù)理，使患者愉快接受手術(shù)治療最終治愈出院。

運(yùn)用快速康復(fù)外科［10］的理念，護(hù)理人員術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行宣教，圍手術(shù)期進(jìn)行身體鍛煉和肺功能鍛煉，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行有效止痛，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，可以減少肺部并發(fā)癥以及深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少住院天數(shù)。

［1］ Korom S，Canyurt H，Missbach A，et al.Catamenial pneumothorax revisited:Clinical approach and systematic review of the literature［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2004，128(4):502.

［2］ Bodner K，Zauner M，Bodner－Adler B，et al.Parenchymatous pulmonary endometriosis metastases of a low－grade endometrial stromal sarcoma?［J］.MedHypotheses，2003，61(5):651.

［3］ Hope － Gill B，Prathibha BV.Catamenial haemoptysis and clomiphene citrate therapy［J］.Thorax，2003，58(1):89.

［4］ 陸瑞心，禤妙芬，陳雪玲.手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥的心理護(hù)理［J］. 現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9(Z1):207.

［5］ 孫 婷.全肺切除術(shù)后的日常護(hù)理［J］.中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2009，18(3):241.

［6］ 豐有吉，沈 鏗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:368.

［7］ 宋英娜，郎景和，朱 蘭.胸腔子宮內(nèi)膜異位癥三例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41(12):841.

［8］ Joseph J，Sahn SA.Thoracic endometriosis syndrome:new observations from an analysis of 110 cases［J］.Am J Med，1996，100(2):164.

［9］ 朱勤用，青 慧.子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)前心理護(hù)理［J］. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22(6):896.

［10］ 唐 建，王建軍，翟 偉，等.快速康復(fù)外科理念在開(kāi)胸肺切除術(shù)患者中的應(yīng)用［J］.臨床外科雜志，2011，19(3):192.