黃 靖

(福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122)

一、問(wèn)題的提出與研究框架

健康是人類生存與發(fā)展的基礎(chǔ)，是社會(huì)和諧發(fā)展的重要條件。近年來(lái)，伴隨著工業(yè)化和城鎮(zhèn)化的進(jìn)程，慢性病成為全世界發(fā)病率和死亡率最高的疾病。常見(jiàn)慢性病包括:心臟病、高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管疾病、惡性腫瘤等。在我國(guó)，慢性病發(fā)病率和死亡率持續(xù)、明顯增長(zhǎng)，并呈現(xiàn)出年輕化、鄉(xiāng)村化的流行趨勢(shì)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)目前確診的慢性病患者超過(guò)2.6億人，慢性病導(dǎo)致的死亡占居民總死亡構(gòu)成的85%，慢性病造成的疾病負(fù)擔(dān)占我國(guó)總疾病負(fù)擔(dān)的70%。［1］我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入慢性病的高負(fù)擔(dān)期，以“患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時(shí)間長(zhǎng)、服務(wù)需求大”為特點(diǎn)。不可諱言，慢性病流行的形勢(shì)嚴(yán)峻，嚴(yán)重?fù)p害人民健康，威脅勞動(dòng)力人口，不斷增加疾病負(fù)擔(dān)，已成為事關(guān)全局的重大民生問(wèn)題。

黨的十八大報(bào)告明確指出:“要提高人民健康水平。健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求。要堅(jiān)持為人民健康服務(wù)的方向……”一方面，作為公共權(quán)力的行使者、公共利益的維護(hù)者、公共產(chǎn)品的供給者，政府主導(dǎo)慢性病防治工作是責(zé)無(wú)旁貸的道德要求和現(xiàn)實(shí)責(zé)任。另一方面，近年來(lái)，政府開(kāi)展了一系列慢性病防治工作，取得了一定的成效，但總體而言，與人民日益發(fā)展的健康需求和慢性病流行態(tài)勢(shì)還相距甚遠(yuǎn)。有鑒于此，如何在質(zhì)疑聲中迎難而上，對(duì)造成慢性病問(wèn)題的深層根源進(jìn)行系統(tǒng)反思，對(duì)理應(yīng)承擔(dān)的健康責(zé)任予以重估和確定，是當(dāng)前中國(guó)政府健康工作亟待解決的重要問(wèn)題，也是健康工作者和公共管理研究者為之努力的共同方向。

本研究的重點(diǎn)是從新公共服務(wù)理論的角度，結(jié)合我國(guó)慢性病流行的現(xiàn)狀和基本國(guó)情，探索我國(guó)政府在慢性病防治中的健康責(zé)任。新公共服務(wù)理論是以美國(guó)著名公共管理學(xué)家珍妮特·V·登哈特與羅伯特·B·登哈特為代表的公共管理學(xué)者們基于對(duì)傳統(tǒng)公共行政和新公共管理的批判和反思而建立的一種新的現(xiàn)代公共行政理論。它以民主公民權(quán)、社區(qū)和公民的模型、組織人本主義、后現(xiàn)代公共行政為理論來(lái)源，探討七種引人注目的理念，主要包括:服務(wù)于公民，而不是服務(wù)于顧客;追求公共利益;重視公民權(quán)勝過(guò)重視企業(yè)家精神;思考要具有戰(zhàn)略性，行動(dòng)要具有民主性;承認(rèn)責(zé)任并不簡(jiǎn)單;服務(wù)，而不是掌舵;重視人，而不只是重視生產(chǎn)率。［2］新公共服務(wù)突出公共利益的核心地位，強(qiáng)調(diào)政府應(yīng)當(dāng)更好地為公眾服務(wù)，在重視政府職能建設(shè)的當(dāng)前，將其運(yùn)用于政府在健康領(lǐng)域尤其是慢性病防治中的責(zé)任分析，具有理論和實(shí)踐意義。

二、我國(guó)慢性病流行的原因剖析

自健康權(quán)被廣泛確立為一項(xiàng)基本的人權(quán)以來(lái)，人們的健康權(quán)利意識(shí)得到極大提高。健康價(jià)值指向決定了政府、社會(huì)和個(gè)人對(duì)慢性病的流行都有不可推卸的責(zé)任。掌握我國(guó)慢性病流行的原因是規(guī)范政府、個(gè)人和社會(huì)組織行為的重要前提，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1.個(gè)體不良的行為與生活方式增多。在公共健康領(lǐng)域，意志自由促使行為個(gè)體根據(jù)意識(shí)、思想、判斷選擇符合自我需要的行為與生活方式，并因個(gè)體生活環(huán)境和個(gè)性心理特征的不同而千差萬(wàn)別。事實(shí)證明，伴隨著疾病譜與死因譜的變化，因不良的行為與生活方式導(dǎo)致的慢性非傳染性疾病是源自自身且不易康復(fù)，甚至是致命的。不良的行為與生活方式包括吸煙、酗酒、膳食不合理、缺乏運(yùn)動(dòng)、過(guò)度娛樂(lè)、生活不規(guī)律等等。以吸煙為例，我國(guó)第一部系統(tǒng)闡述吸煙危害健康的權(quán)威報(bào)告《中國(guó)吸煙危害健康報(bào)告》顯示，我國(guó)每年因吸煙導(dǎo)致死亡的人數(shù)超過(guò)100萬(wàn)，因二手煙暴露導(dǎo)致的死亡人數(shù)超過(guò) 10 萬(wàn)。［3］

2.財(cái)政投入不足，籌資渠道狹窄。衛(wèi)生資源的稀缺性決定了政府投入公共衛(wèi)生體系的經(jīng)費(fèi)必須獲得最高的邊際社會(huì)效益?；谛l(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展現(xiàn)狀，對(duì)社會(huì)公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、市政基礎(chǔ)設(shè)施和環(huán)境衛(wèi)生等領(lǐng)域的資金投入可以明顯改善健康狀況，而且擁有費(fèi)用低廉和覆蓋范圍廣泛等優(yōu)勢(shì)，資金的邊際效益尤為明顯。相比之下，慢性病的防治和管理尚且沒(méi)有得到高度重視，在整個(gè)衛(wèi)生投入中用于慢性病防治的比例很小，且缺乏合理的籌資渠道、有效的籌資模式和完善的籌資機(jī)制。

3.干預(yù)措施薄弱，健康教育相對(duì)滯后。當(dāng)個(gè)體積極地尋求國(guó)家、社會(huì)對(duì)其健康權(quán)利加以保護(hù)時(shí)，卻往往忽視了自身行為與生活方式的選擇對(duì)擁有健康的重要性。健康教育是促使人們提升健康文化、養(yǎng)成良好的行為與生活方式、預(yù)防疾病和促進(jìn)健康的系統(tǒng)的活動(dòng)。20世紀(jì)初，我國(guó)引入國(guó)外的健康教育理論，隨后健康教育事業(yè)在我國(guó)得到逐步的發(fā)展。90年代以來(lái)，我國(guó)健康教育工作在全社會(huì)得到廣泛開(kāi)展，并取得了顯著的成效，但仍然存在著投入不足、地區(qū)發(fā)展不平衡、機(jī)構(gòu)不健全、管理不協(xié)調(diào)、專業(yè)人員數(shù)量和素質(zhì)不高等問(wèn)題，無(wú)法滿足人民日趨增長(zhǎng)的健康需求和社會(huì)的發(fā)展。［4］

4.生態(tài)環(huán)境惡化，環(huán)境責(zé)任意識(shí)淡薄。生態(tài)環(huán)境是影響人類與生物存在和發(fā)展的外界條件，包括水、土地、生物以及氣候的數(shù)量與質(zhì)量等方面，其優(yōu)劣狀態(tài)關(guān)系著人類長(zhǎng)期健康生存和發(fā)展。然而，當(dāng)今世界人類面臨各種復(fù)雜而艱巨的生存和發(fā)展難題，為了獲得更高的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，付出的環(huán)境代價(jià)是十分慘重的。對(duì)生態(tài)環(huán)境的破壞和污染，導(dǎo)致各種危害人類生存的負(fù)反饋效應(yīng)，人類健康因此受損的教訓(xùn)屢見(jiàn)不鮮。例如，近年來(lái)，我國(guó)有毒有害化學(xué)物質(zhì)造成多起急性水、大氣突發(fā)環(huán)境事件，多個(gè)地方出現(xiàn)飲用水危機(jī)，個(gè)別地區(qū)甚至出現(xiàn)“癌癥村”等嚴(yán)重的健康和社會(huì)問(wèn)題。［5］

三、我國(guó)政府主導(dǎo)慢性病防治的路徑探究

新公共服務(wù)理論以追求公共利益、承認(rèn)責(zé)任、重視公民權(quán)和公共服務(wù)為核心內(nèi)涵，是在摒棄新公共管理理論的基礎(chǔ)上建立的關(guān)注公共利益和民主治理的新的理論。針對(duì)我國(guó)政府在慢性病防治中存在的突出問(wèn)題，基于新公共服務(wù)的理論價(jià)值和分析視角，從以下方面探求我國(guó)政府主導(dǎo)慢性病防治的路徑。

1.堅(jiān)持“預(yù)防為主”，追求公共利益。新公共服務(wù)理論認(rèn)為，公共利益不是簡(jiǎn)單的個(gè)體利益的加總，而是超越狹隘自身利益的共同利益，它是政府決策和行為的根本目標(biāo)，是政府頂層設(shè)計(jì)的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。公共健康的目標(biāo)指向并非某個(gè)特定個(gè)體的健康，而是一個(gè)整體性的目標(biāo)，是社會(huì)整體的健康利益。政府要始終將公共利益放在首位，提高人民的生活質(zhì)量，為人民的健康服務(wù)。

首先，加強(qiáng)健康教育，倡導(dǎo)良好的行為與生活方式。慢性病具有病程長(zhǎng)、見(jiàn)效慢、費(fèi)用高的特點(diǎn)，不僅給個(gè)人、家庭帶來(lái)身心的痛苦和經(jīng)濟(jì)的壓力，也加重了社會(huì)的負(fù)擔(dān)。政府應(yīng)加強(qiáng)政策倡導(dǎo)，制定和落實(shí)促進(jìn)全民健康的政策和措施;通過(guò)發(fā)放科普手冊(cè)、定期開(kāi)展講座、設(shè)立健康專欄等方式普及慢性病防治知識(shí);營(yíng)造有利于健康的支持性環(huán)境，如提高各類公共體育健身設(shè)施的覆蓋率和利用率，鼓勵(lì)適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。其次，積極篩查高風(fēng)險(xiǎn)人群，及時(shí)進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)。政府應(yīng)堅(jiān)持“預(yù)防為主，防治結(jié)合”，創(chuàng)造便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群的支持性環(huán)境，宣傳慢性病對(duì)健康的危害、早發(fā)現(xiàn)的重要性和有效方法，加強(qiáng)對(duì)特定人群的健康管理和生活方式干預(yù)，注重疾病治療的早期介入。

2.強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，落實(shí)政府職責(zé)。費(fèi)雷德里克·莫舍曾經(jīng)說(shuō):“在公共行政和私人部門行政的所有詞匯中，責(zé)任一詞是最為重要的?！保?］新公共服務(wù)理論強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任在現(xiàn)代治理中的重要性，政府的行為應(yīng)滿足公共責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)，并提出復(fù)雜的治理系統(tǒng)決定了政府責(zé)任并不簡(jiǎn)單，它包含了專業(yè)、法律、政治和民主等多樣化的責(zé)任。從主體和目標(biāo)來(lái)看，公共健康具有兩個(gè)明顯的特征，即外部性和公共物品特性。外部性體現(xiàn)在個(gè)體之間、個(gè)體與政府間的互動(dòng)關(guān)系決定了政府的健康責(zé)任的切實(shí)承擔(dān)會(huì)對(duì)個(gè)體和社會(huì)健康產(chǎn)生重要作用;公共物品的特性是指所有個(gè)人面臨的相同的社會(huì)健康環(huán)境，但是公共物品的無(wú)主特性會(huì)導(dǎo)致資源的利用率高于最大上限，從而導(dǎo)致資源的品質(zhì)和生產(chǎn)能力下降。

首先，提升政府的健康責(zé)任意識(shí)，營(yíng)造健康的環(huán)境支持。在過(guò)去的一段時(shí)間內(nèi)，很多地方政府在慢性病的成因及責(zé)任的定位上存在較大誤區(qū)，慢性病的危險(xiǎn)因素被簡(jiǎn)單歸為生理遺傳因素和個(gè)人行為危險(xiǎn)因素。事實(shí)上，很多影響健康的因素超出了個(gè)人控制的范圍。社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)、文化、環(huán)境等因素都對(duì)慢性病發(fā)展的形勢(shì)產(chǎn)生影響。政府應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，積極發(fā)揮主導(dǎo)作用，營(yíng)造健康的支持環(huán)境。其次，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌慢性病防治工作的開(kāi)展。在新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的機(jī)遇下，督促各地政府將慢性病綜合防治工作納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，建立績(jī)效考核機(jī)制;切實(shí)解決各項(xiàng)問(wèn)題和困難，確保慢性病防治工作的順利開(kāi)展。

3.夯實(shí)服務(wù)基礎(chǔ)，提升公民權(quán)。從新公共服務(wù)理論的角度，政府應(yīng)積極創(chuàng)造與公民的聯(lián)系和互動(dòng)，鼓勵(lì)公民積極、充分、真正地參與政策過(guò)程。政府因此能準(zhǔn)確傾聽(tīng)公民聲音并及時(shí)做出回應(yīng)，有利于制定滿足公民利益的政策，同時(shí)，公民逐漸提升了道德性格，并了解到治理過(guò)程的復(fù)雜。為了更好地實(shí)現(xiàn)公民權(quán)，政府必須平衡中心力量和社會(huì)力量權(quán)力分配，透明服務(wù)信息，而提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)則是拓寬公民參與、提升公民權(quán)的關(guān)鍵所在。［7］

首先，健全慢性病綜合防治工作體系，進(jìn)一步推進(jìn)慢性病防治工作。作為一項(xiàng)長(zhǎng)期的、重要的戰(zhàn)略任務(wù)，慢性病防治工作體現(xiàn)了全社會(huì)的共同利益。應(yīng)堅(jiān)持由政府主導(dǎo)，多部門協(xié)作，全社會(huì)參與，充分調(diào)動(dòng)全社會(huì)的力量共同參與，遏制慢性病危險(xiǎn)因素;整合疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、專病防治機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院服務(wù)功能，健全慢性病綜合防治工作體系。其次，加大財(cái)政投入，拓寬籌資渠道。慢性病防治工作屬于公共衛(wèi)生服務(wù)的一部分，其開(kāi)展的狀況取決于政府的重視程度。政府應(yīng)積極發(fā)揮公共財(cái)政的基礎(chǔ)作用，不斷加大對(duì)慢性病防治與管理專項(xiàng)基金的投入;鼓勵(lì)社會(huì)力量的支持和投入，大力倡導(dǎo)各社會(huì)團(tuán)體、企事業(yè)單位和個(gè)人積極參與慢性病防治工作，建立多渠道的慢性病防治籌資機(jī)制。

［1］中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃(2012—2015)［EB/OL］.(2012 －05 －21).http://www.moh.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/b8de7b7415ca4996 b3567e5a09e43300.shtml

［2］［美］珍妮特·V·登哈特，羅伯特·B·登哈特.新公共服務(wù):服務(wù)，而不是掌舵［M］.(丁煌譯).北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社，2004.

［3］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中國(guó)吸煙危害健康報(bào)告［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.

［4］王雅青，陳錦秀，馮翠娥.健康教育發(fā)展的回顧與總結(jié)［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2005，24(10):598 ～600.

［5］中華人民共和國(guó)環(huán)保部.《化學(xué)品環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)防控“十二五”規(guī)劃》［EB/OL］.(2013 －02 －07).http://www.mep.gov.cn/gkml/hbb/bwj/201302/t20130220_248271.htm

［6］［美］特里·L·庫(kù)珀.行政倫理學(xué):實(shí)現(xiàn)行政責(zé)任的途徑［M］.(張秀琴譯).北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社，2001.

［7］楊正聯(lián)，杜培培.芻議新公共服務(wù)理論的核心內(nèi)涵［J］.商業(yè)時(shí)代，2013，(9):18 ～19.