蔡珊珊

(福建師范大學(xué)，福建 福州 350007)

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的重點(diǎn)主要包含醫(yī)療保障水平的提高、醫(yī)療技術(shù)的提升、醫(yī)療服務(wù)的良性運(yùn)轉(zhuǎn)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)滿(mǎn)意度的提高等方面。習(xí)近平總書(shū)記在中國(guó)共產(chǎn)黨第十八次全國(guó)代表大會(huì)上強(qiáng)調(diào):“健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求。要堅(jiān)持為人民健康服務(wù)的方向，堅(jiān)持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)并重，按照?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制要求，重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革?！保?］醫(yī)療改革與公共政策公共性存在密切的聯(lián)系。

一、公共政策公共性的主要內(nèi)涵

公共政策公共性的界定范圍較廣，無(wú)法做出單方面的理解。德國(guó)哲學(xué)家哈貝馬斯對(duì)于公共政策的公共性的反映是通過(guò)劃分公共領(lǐng)域與私人領(lǐng)域的維度來(lái)進(jìn)行的。他認(rèn)為，公共領(lǐng)域是公共政策形成的場(chǎng)所，社會(huì)公眾通過(guò)大眾媒體充分地發(fā)表言論和意見(jiàn)交換，從而達(dá)成最終的共識(shí)。而日本學(xué)者藥師寺泰藏則認(rèn)為，公共政策是政府用來(lái)處理或解決公共問(wèn)題或公共目標(biāo)的，是為“公共”而制定的“政策”。［2］從政治學(xué)角度看，“公共性”被作為是一種分析工具，用于衡量政府活動(dòng)的基本價(jià)值和定位性質(zhì)。具體來(lái)說(shuō)，主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面:

1.公共政策價(jià)值觀(guān)的公共性。公共政策的價(jià)值觀(guān)更注重于對(duì)公共利益和社會(huì)正義的維護(hù)和追求。政治學(xué)家戴維·伊斯頓認(rèn)為“公共政策是對(duì)全社會(huì)的價(jià)值做有權(quán)威的分配?！保?］公共政策價(jià)值觀(guān)的公共性主要體現(xiàn)在:其一，社會(huì)公共利益的維護(hù)和追求。公共政策是公共選擇的結(jié)晶，牽涉到社會(huì)公眾的利益。其二，堅(jiān)定地追求社會(huì)公平。公共政策主體通過(guò)公共政策來(lái)合理的分配社會(huì)資源，凸顯了公共政策對(duì)于社會(huì)公正的堅(jiān)定意念。其三，對(duì)于公眾積極參與的追求。公共政策始終把公眾的參與置于重要的位置，并將其歸于公共政策的主要價(jià)值目標(biāo)之一。

2.公共政策主體的公共性。公共政策的主體可劃分為決策主體、參議主體和參與主體三類(lèi)。從傳統(tǒng)的意義上看，公共政策主體有著“公共性”的特點(diǎn)。其一，公共政策主體具有合法性。公共政策主體的權(quán)力運(yùn)行必須在合法性的基礎(chǔ)上始終代表公共的利益。其二，公民是公共政策的參與主體。除了傳統(tǒng)意義上的公共組織，公民也享有參與公共政策的權(quán)利。其三，公共政策主體代表最大部分社會(huì)公眾的利益。公共政策主體是彌補(bǔ)市場(chǎng)不足和維護(hù)社會(huì)公正理性化的制度利器，是公眾權(quán)力轉(zhuǎn)讓的結(jié)果，因此，其代表最大部分人的利益。

3.公共政策對(duì)象的公共性。公共政策主體應(yīng)將公共問(wèn)題作為調(diào)查和處理公共事務(wù)的切入點(diǎn)，從而能從根源出發(fā)更好地解決國(guó)家、政府和社會(huì)的各類(lèi)公共事務(wù)。此外，公共政策的公共性也賦予了公共事務(wù)公共性的特點(diǎn)。但需要強(qiáng)調(diào)的是，公共政策所能作用和影響的對(duì)象并不涵蓋所有的問(wèn)題，而只包含了那些在公共領(lǐng)域內(nèi)為社會(huì)公眾所知曉，并由于社會(huì)公眾的傳播而產(chǎn)生一定影響力，且影響范圍不斷擴(kuò)大，因而進(jìn)入公共政策主體的視野，最后升級(jí)為社會(huì)公共問(wèn)題的問(wèn)題才能納入公共政策的范疇。

4.公共政策手段的公共性。公共政策主體具有實(shí)行公共政策的公共權(quán)力，這種權(quán)力合法性和強(qiáng)制性便是公共政策手段公共性的體現(xiàn)。政府的公共權(quán)力是社會(huì)公眾將其權(quán)力所轉(zhuǎn)讓的結(jié)果，而不是少數(shù)公共政策主體實(shí)行獨(dú)裁的工具。這種公共權(quán)力如若被少數(shù)公共政策主體所壟斷和獨(dú)裁就會(huì)失去它的公共性。由此可見(jiàn)，公共權(quán)力的公共性與公共政策的公共性存在著密切的聯(lián)系，公共權(quán)力的公共性在一定程度上維護(hù)和保障了公共政策的公共性。

二、醫(yī)療改革凸顯公共政策公共性的流失

醫(yī)療改革是全社會(huì)熱烈關(guān)注的焦點(diǎn)，關(guān)系著每一個(gè)社會(huì)公眾的切身利益。健康的身體是發(fā)自公眾內(nèi)心的期望，然而，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實(shí)踐中依舊存在著公共性流失的現(xiàn)象，醫(yī)療衛(wèi)生政策并沒(méi)有真正起到切實(shí)保障社會(huì)的公共利益以及實(shí)現(xiàn)其公共性目標(biāo)的作用，這在一定程度上反映了公共政策的非公共性。

1.公共政策信息的非公共化。公共政策信息是指反映公共政策在其運(yùn)行過(guò)程中的活動(dòng)特征及其發(fā)展變化情況的各種信息、情報(bào)和資料等的統(tǒng)稱(chēng)。［4］公共政策具有公共化、共享性、公治性的特點(diǎn)，因此，公共政策信息應(yīng)是對(duì)外公開(kāi)、共享的。但在現(xiàn)實(shí)的操作中，公共政策信息由于種種原因都未能實(shí)現(xiàn)其真正的共享性，主要表現(xiàn)在法律法規(guī)的不完善、溝通渠道的不健全、信息資源的不齊全等多方面。公共政策信息的非公共化，阻礙了社會(huì)公眾對(duì)于信息的獲取，這無(wú)非是醫(yī)療衛(wèi)生政策公共性缺失的另一表現(xiàn)。

2.社會(huì)保障體制不夠完善和健全。當(dāng)前，我國(guó)的社會(huì)保障體制還不夠完善和健全，而我國(guó)經(jīng)濟(jì)和財(cái)政收入的增長(zhǎng)水平是建立在這一基礎(chǔ)上的。我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的覆蓋范圍還十分的狹窄，除基本的醫(yī)療保險(xiǎn)之外，社會(huì)保險(xiǎn)總體的覆蓋范圍不足百分之五十;除擁有相對(duì)健全的社會(huì)保障體制的國(guó)家機(jī)關(guān)和企事業(yè)單位，近幾億農(nóng)民仍舊缺乏社會(huì)的基本保障。此外，當(dāng)前我國(guó)的城鎮(zhèn)也未真正實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障體制的全面覆蓋。

3.公平與效率在政策過(guò)程中的沖突。在醫(yī)療改革中，公平與效率的沖突是不可避免的，兩者的沖突實(shí)質(zhì)上就表現(xiàn)在政府與市場(chǎng)的關(guān)系問(wèn)題上。當(dāng)前，醫(yī)療改革的核心就在于，要充分發(fā)揮政府與市場(chǎng)的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)政府來(lái)解決公平，并通過(guò)市場(chǎng)來(lái)解決效率。然而，在醫(yī)療改革的實(shí)踐中，依舊存在著政策商業(yè)化、市場(chǎng)化和責(zé)任缺失的現(xiàn)象。政府所出臺(tái)的醫(yī)療衛(wèi)生政策往往是過(guò)度地強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)化來(lái)追求衛(wèi)生行業(yè)的高效率，并以犧牲社會(huì)公平而代價(jià)。這樣的結(jié)果只能使公共政策的公共性越來(lái)越偏離，甚至?xí)?dǎo)致公共性的流失。

三、公共政策公共性流失風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避路徑

公共政策是公共政策決策主體為了彌補(bǔ)市場(chǎng)缺陷所實(shí)施的制度安排，它的目的在于追求和維護(hù)社會(huì)的公共利益和社會(huì)公正，而當(dāng)務(wù)之急是要提升公共政策的公共性。自實(shí)行醫(yī)療改革以來(lái)，公眾對(duì)醫(yī)療改革的爭(zhēng)論不一，我們可以從爭(zhēng)論中，不斷思考提升公共政策公共性的途徑。

1.保障公共政策信息的公共化。在醫(yī)療改革的問(wèn)題上，社會(huì)公眾對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生政策的信息獲取是至關(guān)重要的，因此，需要保障公共政策信息的公共化的實(shí)現(xiàn)。其一，完善公共政策信息的公開(kāi)制度。政府要始終保持時(shí)效性和全面性的原則，迅捷、全面地向社會(huì)公眾發(fā)布重要的公共政策信息，切實(shí)保證公共政策信息的公開(kāi)化。其二，豐富公共政策信息的溝通方式?？赏ㄟ^(guò)新聞媒體、聽(tīng)證會(huì)、網(wǎng)絡(luò)征詢(xún)民意等方式，來(lái)增加社會(huì)公眾的公共參與，保證公共政策信息的透明化，提高社會(huì)公眾獲悉公共政策信息的效率。其三，健全公共政策信息的保障機(jī)制。不僅要在社會(huì)公眾和公共政策主體之間形成良性的互動(dòng)機(jī)制，同時(shí)要明確各方的權(quán)利和義務(wù)，并進(jìn)一步規(guī)范公共政策信息的使用和共享。

2.加強(qiáng)公共政策法治化的建設(shè)。醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定與實(shí)行需要法治來(lái)加以約束，以防他人“鉆空子”謀私利，造成醫(yī)療改革的失敗。所謂公共政策的法治化，就是依照法律規(guī)定的權(quán)限，依法律規(guī)定的程序、制度制定和執(zhí)行政策，強(qiáng)調(diào)的是法律在公共政策中至高無(wú)上的重要地位。［5］公共政策的法治化主要包含兩個(gè)重要的內(nèi)容:一是要求法律法規(guī)對(duì)政策行為的規(guī)范，這是公共政策法治化所需的前提基礎(chǔ);二是公共權(quán)力的法律監(jiān)督機(jī)制需要得到充分的加強(qiáng)和完善。公共權(quán)力監(jiān)督的有效性需要法律的至高無(wú)上性和權(quán)威性來(lái)加以保障。嚴(yán)格遵守法律規(guī)章制度，依法制定和實(shí)行公共政策是公共政策法治化的核心要義。

3.尋找效率與公平的平衡點(diǎn)。效率與公平是我國(guó)實(shí)行醫(yī)療體制改革以來(lái)需加以權(quán)衡的兩個(gè)重要因素。其一，公共政策要注意效率效應(yīng)。社會(huì)公共政策的長(zhǎng)期低效率會(huì)給社會(huì)造成巨大的傷害，主要表現(xiàn)在擾亂社會(huì)秩序、社會(huì)資源的過(guò)度浪費(fèi)以及破壞社會(huì)公平等方面。但公共政策效率的高低并不是公民利益的獲得和良好社會(huì)秩序形成的決定性因素，必須在此基礎(chǔ)上引入公平這一變量。因此，其二，公共政策要注重社會(huì)公平。只有當(dāng)效率與公平分配均衡時(shí)，才能切實(shí)改善醫(yī)療改革問(wèn)題。應(yīng)該要遵循科學(xué)和可持續(xù)發(fā)展的觀(guān)念指導(dǎo)，把“蛋糕”做大做好，切實(shí)為實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平奠定良好的物質(zhì)基礎(chǔ)和保障。因此，這就要求政府要切實(shí)通過(guò)公共政策來(lái)克服純粹追求效率而造成的分配不公。

4.實(shí)現(xiàn)公眾制度化參與。醫(yī)療改革問(wèn)題關(guān)系到千千萬(wàn)萬(wàn)社會(huì)公眾的根本利益，公民有權(quán)參與到公共政策的制定和實(shí)行過(guò)程之中。公共政策的運(yùn)行需要有公共權(quán)力的推動(dòng)，而公眾則是公共權(quán)力的根源。社會(huì)公眾同樣也是公共政策的主體，在制定和實(shí)施公共政策的過(guò)程中，公眾也享有充分的知情、參與和監(jiān)督的權(quán)力，這在一定的程度上能夠聆聽(tīng)到公眾對(duì)于公共政策的想法和意見(jiàn)，有助于彰顯公共政策公共意志。醫(yī)療衛(wèi)生政策只有在社會(huì)公眾參與的基礎(chǔ)上才能凸顯其公共性。因此，政府應(yīng)提倡公民素質(zhì)的教育，提高公民的意識(shí)，培養(yǎng)公民的精神，進(jìn)一步提高公民參與公共政策制定和施行的實(shí)際能力，從而保障公共政策主體在行使公共權(quán)力時(shí)能夠受到有效的監(jiān)督。

5.完善公共責(zé)任追究機(jī)制。醫(yī)療衛(wèi)生政策的有效制定和施行與公共政策所承擔(dān)的公共責(zé)任相聯(lián)系。從規(guī)避公共政策公共性背離的角度來(lái)看，必須追究公共政策主體在公共政策制定過(guò)程中損害公共性的責(zé)任，同時(shí)還必須追究公共政策主體在公共政策實(shí)行過(guò)程中所造成的執(zhí)行偏差的責(zé)任。完善公共責(zé)任追究機(jī)制，最為重要的是要提高公共責(zé)任追究的效能，始終堅(jiān)持有責(zé)必究、有罪有罰，同時(shí)要求政府在制定公共政策過(guò)程中要切實(shí)以公共的利益為出發(fā)點(diǎn)和最終的價(jià)值目標(biāo)。建立公共政策責(zé)任追究機(jī)制，可以有效監(jiān)督公共政策主體公共權(quán)力的行使，防止其異化，并有利于避免行政行為的“暗箱操作”或強(qiáng)制行政，從而最大限度地實(shí)現(xiàn)公共政策的目標(biāo)，切實(shí)有效實(shí)行醫(yī)療改革。

總之，醫(yī)療改革問(wèn)題不僅與社會(huì)大眾的利益息息相關(guān)，同時(shí)需要通過(guò)公共政策主體所制定和實(shí)行各種公共政策來(lái)加以扶持，充分發(fā)揮公共政策的公共性以及社會(huì)公眾的積極性，從而促使醫(yī)療改革問(wèn)題得到根本的解決。

［1］2013年中國(guó)共產(chǎn)黨第十八次全國(guó)代表大會(huì)報(bào)告.

［2］［日］藥師寺泰藏，張丹譯.公共政策:政治過(guò)程［M］.北京:經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)出版社，1991.

［3］戴維·伊斯頓.政治體系——政治學(xué)狀況研究［M］.北京:商務(wù)印書(shū)館，1993.

［4］郭遠(yuǎn)遠(yuǎn)，劉靈芝.從醫(yī)療改革看我國(guó)公共政策的公共性［J］.政法論壇，2007，(2):451 ～452.

［5］王傳宏，李燕凌.公共政策行為［M］.北京:中國(guó)國(guó)際廣播出版社，2002.