梅春英

(濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003)

在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系中，由于醫(yī)方侵害患者自主決定權(quán)而引發(fā)的醫(yī)療糾紛明顯增多，其中一個(gè)非常重要的原因就是患者的自主決定權(quán)和醫(yī)方的醫(yī)療干涉權(quán)之間在理論和實(shí)踐中發(fā)生了沖突。為了既能充分發(fā)揮患者的自主決定權(quán)，又能保護(hù)醫(yī)方的醫(yī)療干涉權(quán)，尋求二者之間的平衡就顯得尤為重要。

一、患者自主決定權(quán)與醫(yī)療干涉權(quán)的倫理一致性

患者的自主決定權(quán)是知情同意權(quán)的重要組成部分，是患者的一項(xiàng)基本權(quán)利，尊重患者的自主決定權(quán)是現(xiàn)代生命倫理學(xué)的核心原則。自主決定權(quán)是指患者在充分知情、理解的前提下經(jīng)過(guò)理性的判斷對(duì)即將發(fā)生在自己身體的具有侵襲性的醫(yī)療行為做出同意或者拒絕的權(quán)利。但是患者的自主決定權(quán)不是一項(xiàng)絕對(duì)的權(quán)利，在某些特定的情況下，需要加以限制。認(rèn)為患者的自主決定權(quán)具有至高無(wú)上的地位并排斥任何形式的醫(yī)療干涉并不能保護(hù)患者的最佳利益，只有兩者相互結(jié)合，才能真正實(shí)現(xiàn)患者的自主決定權(quán)。

醫(yī)療干涉權(quán)是醫(yī)生的一項(xiàng)特殊的職業(yè)權(quán)利，是指在某些特定的情況下，醫(yī)方需要限制患者的自主決定權(quán)，也就是醫(yī)方不經(jīng)過(guò)患者或者家屬的明確同意，通過(guò)法律程序?qū)颊卟扇≡\療的特殊醫(yī)療行為。醫(yī)方行使醫(yī)療干涉權(quán)必須合理而且應(yīng)該有有效的監(jiān)督機(jī)制，防止干涉權(quán)被濫用，損害患者的利益。

患者的自主決定權(quán)與醫(yī)療干涉權(quán)在理論和實(shí)踐中確實(shí)會(huì)產(chǎn)生沖突，因?yàn)獒t(yī)方干涉權(quán)的行使就是對(duì)患者自主權(quán)的限制，反過(guò)來(lái)也是如此。如，2007年發(fā)生的“李麗云事件”就是一個(gè)典型的例子，但二者并不是完全對(duì)立的，它們有著倫理的一致性，都是為了實(shí)現(xiàn)患者利益的最佳化，有利于患者疾病的診斷和治療，有利于患者身體的康復(fù)。在正常情況下，一個(gè)理性的患者有權(quán)利做出同意或者拒絕某項(xiàng)診斷或治療措施的決定，尤其是在實(shí)行社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的今天，由于各種各樣的原因有些醫(yī)生為了經(jīng)濟(jì)利益的考慮而置患者的利益于不顧，給患者進(jìn)行過(guò)度檢查、過(guò)度治療，使患者背上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是由于醫(yī)學(xué)極強(qiáng)的專業(yè)性，患者的自主決定權(quán)必須以知情同意權(quán)為前提，只有醫(yī)方充分告知患者疾病診斷治療的信息，患者才能自主做出決定。醫(yī)方的醫(yī)療行為需要遵循有利患者的原則。醫(yī)療干涉權(quán)是醫(yī)方的特殊權(quán)利，衡量醫(yī)療干涉權(quán)是否正當(dāng)主要看其目的是否為了患者的利益，是否達(dá)到最佳的治療效果。

二、患者自主決定權(quán)與醫(yī)療干涉權(quán)的沖突

1.醫(yī)療干涉權(quán)在現(xiàn)實(shí)中面臨的尷尬境地。最早的醫(yī)患關(guān)系是以醫(yī)方為主導(dǎo)的一種父權(quán)主義的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)療決定權(quán)絕對(duì)地屬于醫(yī)方，醫(yī)生被認(rèn)為有義務(wù)從患者的最大利益出發(fā)，替患者做出決定。這個(gè)時(shí)候的醫(yī)患關(guān)系是以相互信任為基礎(chǔ)的人際關(guān)系，患者相信醫(yī)生所做的決定都是為了患者的最佳利益考慮，患者也愿意把自己的生命托付給醫(yī)生。這種建立在相互信任基礎(chǔ)上的知情同意是患者自主決定權(quán)的最好體現(xiàn)。但是這種情況在當(dāng)今的醫(yī)療環(huán)境下已經(jīng)發(fā)生很大的變化，醫(yī)生往往把患者診斷治療的相關(guān)信息告訴患者及其家屬，然后站在中立的立場(chǎng)等待患者及其家屬做出抉擇。出現(xiàn)這種變化有著深刻的原因。

第一，在社會(huì)的急劇轉(zhuǎn)型期，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生制度公益性不足，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏合理的補(bǔ)償機(jī)制，大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)失去了公益性質(zhì)，而以盈利為主，許多醫(yī)院醫(yī)生的獎(jiǎng)金甚至工資都和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)掛鉤，鼓勵(lì)醫(yī)生給病人開大處方、賣貴重藥和滋補(bǔ)藥，讓患者做不必要的檢查等，醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)了物化趨勢(shì)。醫(yī)患之間出現(xiàn)了嚴(yán)重的不信任，患者對(duì)醫(yī)生是半信半疑，對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生習(xí)慣性質(zhì)疑，更不愿意把自己的生命托付給醫(yī)生;醫(yī)生面對(duì)患者首先考慮的是自我防御，這樣醫(yī)生就會(huì)讓患者過(guò)度檢查以取得證據(jù)保護(hù)自己，使患者背上了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在這樣的醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)生行使干涉權(quán)只能加劇醫(yī)患矛盾，不利于保護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)利，醫(yī)方干涉權(quán)的行使失去了基礎(chǔ)。

第二，在當(dāng)今的醫(yī)療環(huán)境下，由于患者自主決定權(quán)的膨脹，醫(yī)生為了逃避責(zé)任往往采取明哲保身的做法。尤其是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定了醫(yī)療侵權(quán)案件的舉證責(zé)任倒置制度，這種制度的價(jià)值取向是偏袒患者的。這樣在醫(yī)患雙方的博弈中，醫(yī)護(hù)人員會(huì)很自然地選擇對(duì)于自己來(lái)說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)最小、責(zé)任最小的醫(yī)療行為，在診療活動(dòng)中趨于保守，盡可能地減少自己的干涉范圍，有時(shí)候會(huì)使病人耽誤寶貴的治療時(shí)機(jī)，也使醫(yī)療技術(shù)水平停滯不前。在我國(guó)醫(yī)療干涉權(quán)的行使得不到法律的保障，我國(guó)的司法在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)不會(huì)為醫(yī)護(hù)人員行使醫(yī)療干涉權(quán)提供保障，這樣醫(yī)方就不愿意行使自己的這項(xiàng)權(quán)利。

第三，醫(yī)療手段本身的特點(diǎn)和社會(huì)配套制度不完善，如果醫(yī)生行使干涉權(quán)可能會(huì)進(jìn)一步激化矛盾。醫(yī)學(xué)具有高風(fēng)險(xiǎn)性，尤其是面對(duì)危重病人。醫(yī)療手段本身都具有雙重性，既具有治療作用，同時(shí)又帶有創(chuàng)傷性，而且結(jié)果具有不確定性，醫(yī)療干涉權(quán)的行使可能會(huì)出現(xiàn)一個(gè)大家都預(yù)料不到而且不愿意看到的結(jié)果，在李麗云事件中，如果醫(yī)生不經(jīng)過(guò)家屬的同意行使干涉權(quán)強(qiáng)行進(jìn)行剖宮產(chǎn)，李麗云可能會(huì)成為植物人，嬰兒可能會(huì)出現(xiàn)重度腦癱。一旦出現(xiàn)上述情況，由于我國(guó)目前的社會(huì)配套制度還不完善，醫(yī)院和醫(yī)生將會(huì)獨(dú)自承擔(dān)這種嚴(yán)重后果而得不到任何法律保障，這也是醫(yī)院和醫(yī)生不愿行使干涉權(quán)的原因。

2.患者自主決定權(quán)在現(xiàn)實(shí)中面臨的困境。尊重患者的自主決定權(quán)是對(duì)患者主體性的尊重，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的人道主義。但是面對(duì)復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)醫(yī)療環(huán)境，患者的自主決定權(quán)在臨床實(shí)踐中面臨著重重困難。其一，由于醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)在信托性質(zhì)，以及醫(yī)患雙方醫(yī)療信息的嚴(yán)重不對(duì)稱，使得具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的醫(yī)生有義務(wù)讓處于弱勢(shì)的患者受益。完全擺脫醫(yī)療中的父權(quán)主義是不可能的，因?yàn)獒t(yī)學(xué)極強(qiáng)的專業(yè)性，有時(shí)候沒(méi)有醫(yī)生提供的幫助，患者很難根據(jù)醫(yī)生提供的相關(guān)信息自己做出決定，患者的自主決定權(quán)很難真正實(shí)現(xiàn)，而且在患者病情很危急的情況下等待患者做出決定也會(huì)延誤治療。其二，國(guó)外一些國(guó)家的法律法規(guī)對(duì)患者自主決定權(quán)的規(guī)定是比較完善和成熟的。由于我國(guó)立法制度的滯后，對(duì)患者的自主決定權(quán)沒(méi)有具體明確的法律界定。我國(guó)到目前為止沒(méi)有一部系統(tǒng)完整的醫(yī)事法更別說(shuō)患者權(quán)利法對(duì)患者的自主決定權(quán)進(jìn)行詳細(xì)明確的規(guī)定。目前一些法律法規(guī)對(duì)患者自主權(quán)的規(guī)定多是原則性的要求，沒(méi)有侵害患者自主權(quán)的具體表現(xiàn)形式，也沒(méi)有明確侵害患者的自主權(quán)后應(yīng)該承擔(dān)的法律責(zé)任。

三、化解二者沖突的對(duì)策

1.加強(qiáng)立法完善對(duì)民事行為能力的界定。對(duì)患者決定能力的考察應(yīng)該與特定的事件和特定的時(shí)刻聯(lián)系起來(lái)。在面臨疾病等重大的應(yīng)激時(shí)刻，一個(gè)人的精神狀態(tài)相比于健康時(shí)期會(huì)發(fā)生很大的變化。我國(guó)對(duì)民事行為能力的認(rèn)定和宣告是以公民在某段時(shí)期的一般精神狀況和能力為考察對(duì)象，缺乏根據(jù)特定事件和特定時(shí)刻來(lái)認(rèn)定民事行為能力的依據(jù)和途徑。我們可以借鑒國(guó)外的做法，加強(qiáng)立法，科學(xué)評(píng)價(jià)一個(gè)人的決定能力。［1］尊重患者的自主決定權(quán)也就是尊重一個(gè)有自主決定能力的患者所做的自主選擇，也就是預(yù)設(shè)了該患者是一個(gè)理性的人。完善對(duì)民事行為能力的認(rèn)定，通過(guò)對(duì)患者行為能力的審查，對(duì)于缺乏自主能力的患者和因?yàn)榧膊≡斐勺灾髂芰Σ唤∪幕颊咛峁┍Ｗo(hù)，以免自主決定權(quán)對(duì)生命健康權(quán)造成傷害。如在英國(guó)，除了失去意識(shí)、智力障礙、年紀(jì)太小和無(wú)法溝通交流這些比較典型的不具有自主決定能力的情形外，法院還在一些特定的案例中認(rèn)定患者在受到他人影響、因短暫的恐懼喪失意識(shí)能力等情形下不具有決定能力。

2.建立第三方裁決機(jī)構(gòu)快速審查。建立由第三方機(jī)構(gòu)如法院等對(duì)患者的最佳利益進(jìn)行權(quán)衡，并對(duì)患者的決定能力進(jìn)行認(rèn)定，不僅可以使醫(yī)生專注于對(duì)患者的治療，而且還可以提前化解矛盾，有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧。這是英、美等西方國(guó)家所普遍采取的做法，也是切實(shí)保護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益的可行途徑?！袄铥愒剖录卑l(fā)生以后，有媒體就國(guó)外如何處理類似的情況進(jìn)行了報(bào)道，在國(guó)外由法院最終做出決定。如果“李麗云事件”發(fā)生在美國(guó)，醫(yī)院不用請(qǐng)示衛(wèi)生行政部門，可以直接申請(qǐng)由法院來(lái)做出裁決，法院也會(huì)及時(shí)給予明確的答復(fù)，不至于使孕婦及其腹中的胎兒在醫(yī)護(hù)人員的束手無(wú)策中死去。當(dāng)前，在我國(guó)法律對(duì)患者決定權(quán)的性質(zhì)及其患者最佳利益的權(quán)衡沒(méi)有做出明確的規(guī)定，可以由法院等第三方機(jī)構(gòu)來(lái)對(duì)緊急情況下的醫(yī)療行為進(jìn)行裁決，如果確定醫(yī)方可以行使干涉權(quán)，那么對(duì)醫(yī)方的權(quán)益也要進(jìn)行相應(yīng)的保護(hù)，如出現(xiàn)醫(yī)患雙方都不希望看到的結(jié)果時(shí)，不要把責(zé)任都?xì)w咎于醫(yī)方。

3.謹(jǐn)慎對(duì)待關(guān)系患者生命的患者自主決定權(quán)。在我國(guó)目前的醫(yī)療實(shí)踐和司法審判中，尊重患者的自主決定權(quán)往往流于形式，例如，手術(shù)前患者或者家屬需要在手術(shù)同意書上簽字，而忽略了患者及其家屬的真實(shí)意圖。所以，我們要審查患者及其家屬放棄治療的真實(shí)意圖，只有患者及其家屬的真實(shí)意思才能得到尊重。從這個(gè)角度去審視李麗云事件，我們很難推斷出李麗云及其家屬會(huì)做出放棄生命的決定。事實(shí)上，李麗云及其家屬?gòu)?qiáng)烈渴望能挽救產(chǎn)婦及其胎兒的生命。但由于對(duì)患者自主決定權(quán)的審查更多是從法律形式上進(jìn)行考察，而沒(méi)能從法律實(shí)質(zhì)上去分析，導(dǎo)致曲解患者真實(shí)意圖的悲劇后果。［2］當(dāng)然對(duì)患者自主權(quán)的審查只能由司法審判來(lái)完成，而不能由醫(yī)院或者醫(yī)生來(lái)解決，在遇到類似的事件時(shí)，明確這樣一種司法導(dǎo)向，來(lái)引導(dǎo)現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療實(shí)踐，這樣才能避免類似的悲劇事件發(fā)生。

另外，還要明確患者的自主決定權(quán)不是一項(xiàng)絕對(duì)權(quán)利，在特定的情況下需要加以限制。如果患者行使自主決定權(quán)危害到國(guó)家、社會(huì)和他人的利益，那就應(yīng)該加以限制?！秱魅静》乐畏ā?、《戒毒條例(征求意見(jiàn)稿)》、《國(guó)境衛(wèi)生檢疫法》等明確強(qiáng)制治療、強(qiáng)制戒毒、強(qiáng)制隔離等制度，就是在特定情況下對(duì)患者自主決定權(quán)的限制。例如，某“非典”患者拒絕隔離治療，而醫(yī)務(wù)人員使用自己的特殊干涉權(quán)對(duì)其實(shí)施強(qiáng)制隔離、強(qiáng)制治療，患者的自主權(quán)在這里就受到了限制?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十六條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條也都規(guī)定，在患者生命垂危等緊急情況下，不能取得患者或者相關(guān)權(quán)利人意見(jiàn)的，患者的自主決定權(quán)也被排除了。

［1］樊輝，平曉月，李欣欣，等.從李麗云事件看生命健康權(quán)、患者自主權(quán)和醫(yī)生干涉權(quán)［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2008，(10):29.

［2］趙敏.論患者決定權(quán)與醫(yī)療干涉權(quán)沖突的法律選擇［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2011，(9):56.