腹腔鏡膽囊切除術(shù) (laparoscopic cholecystectomy，LC)具有創(chuàng)傷小、反應(yīng)輕、住院療程短、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為是膽石癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。膽瘺是膽囊膽道手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，LC術(shù)并發(fā)膽瘺率更高［2］。本院2005年1月至2012年12月LC術(shù)發(fā)生膽漏11例，本文探討其原因、預(yù)防措施及治療體會。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例中，男3例，女8例，年齡35～64歲，平均52歲。其中膽囊息肉1例，慢性結(jié)石性膽囊炎2例，慢性萎縮性膽囊炎5例，急性膽囊炎伴結(jié)石頸部嵌頓3例。行急診手術(shù)2例，擇期手術(shù)9例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽瘺2例:右副肝管橫斷1例，膽總管夾閉橫斷1例。術(shù)后發(fā)生膽瘺9例，其中放置引流管的5例，未放置引流管4例。腹腔放置引流管中5例患者術(shù)后均引流出黃色膽汁，其中4例引流量約20～100 mL/d，另1例約350 mL/d，膽瘺診斷明確。未放置腹腔引流管4例患者，術(shù)后均出現(xiàn)程度不等右上腹部疼痛、腹脹、低熱、黃疸等癥狀，其中2例出現(xiàn)板狀腹，全腹壓痛反跳痛強(qiáng)陽性，典型的彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，腹腔穿刺抽出大量膽汁診斷確切。其膽瘺原因?yàn)?膽囊床剝離過深，肝內(nèi)小膽管損傷1例，迷走膽管損傷5例，膽囊管殘端鈦夾脫落2例，右肝管側(cè)壁電鉤灼傷1例。

1.2 治療方法 本組11例膽瘺中，5例經(jīng)膽道造影示迷走膽管瘺，其中4例保持原引流管引流通暢的條件下，給予禁食、胃腸減壓、預(yù)防感染、抑制膽汁分泌、腸外營養(yǎng)支持等對癥治療，嚴(yán)密觀察腹部體征變化，膽汁引流量逐漸減少，6～17 d內(nèi)停止;另1例膽汁稠厚，原引流管引流不暢，后改為雙套管持續(xù)沖洗+負(fù)壓吸引，約10 d后水引流液逐漸變澄清，膽汁外流停止。1例為肝內(nèi)膽囊，膽囊床剝離過深傷及肝內(nèi)小膽管，術(shù)后B超發(fā)現(xiàn)積液局限于膽囊床，在其定位下經(jīng)多次穿刺抽出黃色膽汁，每次量逐漸減少，2周后痊愈。1例右副肝管橫斷傷術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)后行右肝管端端吻合術(shù);2例膽囊管殘端鈦夾脫落者，其中1例開腹重新膽囊管殘端結(jié)扎，另1例再次在腹腔鏡手術(shù)重新上鈦夾并放置腹腔引流而愈;1例右肝管電灼裂孔約0.2 cm×0.2 cm大小，開腹后行裂孔縫合置T管支撐引流6個月;1例膽總管橫斷傷術(shù)中行膽管空腸Roux－Y吻合術(shù)并置腹腔引流。

1.3 結(jié)果 本組11例均痊愈出院，除手術(shù)者1例發(fā)生術(shù)后切口感染外，無膽道等并發(fā)癥的發(fā)生。

2 討 論

2.1 膽瘺的原因 LC術(shù)并發(fā)膽瘺發(fā)生原因眾多，結(jié)合本組11例病案，LC術(shù)并發(fā)膽瘺的主要原因:(1)膽道變異造成迷走膽管或右副肝管損傷:臨床上膽瘺多與此有關(guān)［3］，多數(shù)可經(jīng)保守治療痊愈，個別粗大的副肝管損傷需手術(shù)治療。本組資料中，5例患者經(jīng)膽道造影示迷走膽管瘺、1例右副肝管橫斷造成膽瘺;(2)鈦夾脫落導(dǎo)致膽囊管殘端瘺:在膽囊管急性炎癥期，鈦夾夾閉膽囊管時易切割膽囊管致殘端壞死脫落或炎癥消退后欽夾松脫;也可因膽囊管較粗短時鈦夾夾閉不全或因膽囊管殘端有細(xì)小結(jié)石嵌入致鈦夾松脫。本組2例鈦夾脫落者導(dǎo)致膽囊管殘端瘺;(3)肝外主膽管的損傷:急性炎癥期或萎縮性膽囊炎時，膽囊三角致密粘連，三角關(guān)系有時不易辨清，將膽總管誤認(rèn)為膽囊管而橫斷;或單極高頻電鉤經(jīng)熱傳導(dǎo)灼傷膽管壁，致上述膽管小灶性或點(diǎn)狀凝固性壞死、液化、穿孔導(dǎo)致膽瘺;(4)膽囊床剝離過深導(dǎo)致肝內(nèi)細(xì)小膽管損傷造成膽瘺:本組資料有1例這樣的患者，由于系肝內(nèi)萎縮性膽囊，暴露不充分，術(shù)中操作層次失當(dāng)，進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)，損傷肝內(nèi)細(xì)小膽管導(dǎo)致膽瘺。

2.2 膽瘺的預(yù)防 LC是一項(xiàng)對操作技術(shù)要求很高的手術(shù)，在預(yù)防LC膽漏方面，我們的體會是:(1)開展LC初期是膽瘺發(fā)生率最高的階段，因此要建立嚴(yán)格的LC手術(shù)人員準(zhǔn)入管理制度，加強(qiáng)LC手術(shù)者的初期技能培訓(xùn)，對于剛接觸LC術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格掌握LC適應(yīng)證，盡量選擇炎癥較輕的膽囊息肉或慢性結(jié)石性膽囊炎患者，對于急性炎癥期膽囊，發(fā)病超過72h，應(yīng)先抗感染治療，盡量等2周后炎癥消退、癥狀不明顯時手術(shù)。當(dāng)然隨著手術(shù)例數(shù)的增加、經(jīng)驗(yàn)的積累、技術(shù)的提高，可以適當(dāng)放寬手術(shù)適應(yīng)證，完成各種復(fù)雜情況下的LC;(2)術(shù)中精細(xì)、規(guī)范操作?！叭芤粔馗埂钡臏?zhǔn)確辨認(rèn)是LC手術(shù)成功的關(guān)鍵［4］，分離膽囊管時應(yīng)緊貼膽囊壺腹部進(jìn)行，先解剖后三角，再解剖前三角，如需應(yīng)用電凝鉤解剖膽囊三角，電凝鉤方向及用力方向要背向膽管，電鉤周圍的組織、結(jié)構(gòu)一定要清楚的顯示出來;剝離膽囊時盡量緊貼膽囊壁進(jìn)行，對于膽囊炎癥重、特別是萎縮性膽囊炎，解剖層次不清時，要避免剝離膽囊床過深，牢記“寧破膽不傷肝”這一原則，切忌勉強(qiáng)手術(shù);膽囊順行切除困難時可選擇逆行剝離，可能更有利于辨清三管關(guān)系。施夾時膽囊管要放松，避免肝總管、膽總管成角，造成膽總管誤傷［5］。當(dāng)膽囊三角區(qū)存在可疑的變異膽管時，術(shù)中可行膽道造影，可以很好顯示肝外主膽管情況及變異的膽管走向，可避免因變異膽管損傷形成膽瘺。當(dāng)遇到下列幾種情況時要及時中轉(zhuǎn)開腹:懷疑膽管存在內(nèi)瘺者、三角關(guān)系無法辨清者、膽囊三角區(qū)出血經(jīng)紗布壓迫，吸引器吸引后，術(shù)野仍不清者。中轉(zhuǎn)開腹不是手術(shù)失敗，而是手術(shù)方式的轉(zhuǎn)換［6］;(3)妥善處理膽囊管殘端:膽囊管顯露后，若其炎癥水腫較粗短，用鈦夾不可靠，容易脫落，建議應(yīng)用可吸收生物夾合膽囊管殘端;若不具備生物夾時，應(yīng)以階梯狀或疊瓦狀鉗夾牢靠，必要時以圈套器處理。對于膽囊內(nèi)多發(fā)小結(jié)石患者，施夾前應(yīng)探查膽囊管內(nèi)是否殘存結(jié)石，以操作鉗鉗夾膽囊管及與膽總管的分岔處，將膽囊管內(nèi)或分岔處可能存在的細(xì)小結(jié)石擠壓至膽囊內(nèi)，可避免夾住結(jié)石造成鈦夾松動脫落。本組有2例膽瘺發(fā)生在LC開展初期應(yīng)用鈦夾處理膽囊管殘端，自改用可吸收生物夾處理膽囊管殘端后無一例膽瘺發(fā)生;(4)引流管的放置:結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道［7］，LC術(shù)后放置引流管的相對指征如下:手術(shù)剝離創(chuàng)面較大滲血較多者;術(shù)中膽囊破裂腹腔污染較重者;膽囊炎癥明顯，三角解剖關(guān)系欠清;膽囊管粗短或遠(yuǎn)端處理不滿意者;LC中同時行膽總管探查取石者。在開展LC手術(shù)初期，筆者建議常規(guī)放置腹腔引流管48～72 h。優(yōu)點(diǎn)有:(1)可以早期發(fā)現(xiàn)膽瘺;(2)部分膽瘺病人的早期有效引流可免再手術(shù)，減少痛苦;(3)不需要另戳孔增加患者的創(chuàng)傷，也不增加患者的住院時間。隨著LC例數(shù)增多，操作水平的提高，LC術(shù)后放置引流管的指征可適當(dāng)縮小。本組有5例患者由于術(shù)中放置引流管而免于手術(shù)，經(jīng)保守治療后痊愈。

2.3 膽瘺的治療 膽瘺一經(jīng)診斷，及時正確的處理措施是保證患者順利康復(fù)的基礎(chǔ)。對于漏膽汁量不大 (＜100 mL/d)，癥狀較輕，腹膜炎體征局限者，多考慮系迷走膽管膽瘺或細(xì)小副肝管滲漏所致［8］，首選非手術(shù)治療。對于有腹腔引流管的病人，要確保腹腔引流管通暢。對未放置腹腔引流的病例，宜在B超或CT引導(dǎo)下置管引流或定位穿刺引流。在治療過程中要密切觀察患者的腹部體征變化，若患者出現(xiàn)腹痛程度加重、范圍擴(kuò)大，B超復(fù)查腹腔膽汁無明顯減少者應(yīng)果斷開腹。大部分患者可通過非手術(shù)方法而治愈。本組11例膽瘺中，非手術(shù)治療治愈6例，治愈率達(dá)55.5%。對于漏膽汁量較大 (＞200 mL/d)或出現(xiàn)彌漫性腹膜炎的患者，多為膽囊管鈦夾脫落或肝外膽管損傷所致。對于可疑鈦夾松動或脫落者，可行腹腔鏡探查，如系鈦夾脫落可重新施夾;對于肝外膽管損傷，術(shù)中應(yīng)根據(jù)探查情況選擇不同術(shù)式，手術(shù)應(yīng)力求簡單實(shí)用。對于右肝管或肝總管側(cè)壁電灼傷，則予以修補(bǔ)并置T管支持引流。若膽管損傷較大，腹腔污染較輕，膽管壁條件較好的患者可行膽管端端吻合或Ⅰ期膽腸Roux－Y型吻合術(shù)，治療成功率高。若局部組織水腫明顯或伴有彌漫性腹膜炎休克者或身體狀況較差的，不可勉強(qiáng)施行Ⅰ期修復(fù)手術(shù)，可放置T形管引流外漏的膽汁入腸道，待病情穩(wěn)定，6個月后再行膽腸吻合術(shù)。本組2例患者術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)膽漏并中轉(zhuǎn)開腹行端端吻合和膽管空腸Roux－Y吻合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用內(nèi)鏡治療膽瘺成功的案例屢屢報(bào)導(dǎo)。據(jù)Binmoeller等［9］報(bào)道內(nèi)鏡治療術(shù)后膽漏總治愈率可達(dá)86% 。Huang等［10］報(bào)道認(rèn)為經(jīng)內(nèi)鏡放置支撐管是治療LC術(shù)后膽瘺的安全有效的方法。根據(jù)患者具體情況可選擇EST、ENB及內(nèi)鏡膽管內(nèi)引流術(shù) (ERBD)等。這些方法具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、見效快、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，有望成為治療膽瘺首選方法之一。

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