黃玉華，翟秀宇 (.吉林省長(zhǎng)春市婦產(chǎn)醫(yī)院 ，吉林 長(zhǎng)春 3004;.吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外二科，吉林 長(zhǎng)春 30000)

早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒，由于生后不能立即耐受經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)，而為維持生長(zhǎng)和代謝有需要較高的營(yíng)養(yǎng)，有必要在生后就立即進(jìn)行胃腸營(yíng)養(yǎng)以減少對(duì)內(nèi)源性底物的依賴［1］。隨著越來(lái)越多的早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒存活率的增加，對(duì)于生后早期宮外生長(zhǎng)受限造成的遠(yuǎn)期影響逐漸受到重視，如可造成體型矮小、智力發(fā)育障礙等［2］。極低出生體重兒是指體重小于1 500 g的新生兒。其特點(diǎn)比一般低出生體重兒更為突出，在喂養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)方面有特殊要求，是護(hù)理與監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)，死亡率國(guó)內(nèi)報(bào)道在53%～72%之間。死亡原因較主要一條既是營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題所導(dǎo)致的。我院自2001年以來(lái)收治42名極低出生體重兒，其中各原因放棄9例，余33例中存活15例，死亡率53%。現(xiàn)將我院收治患兒在救治過(guò)程中的營(yíng)養(yǎng)方法經(jīng)驗(yàn)做以總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本文15例存活患兒中，男8例，女7例，均為我院出生之新生兒。其中體重小于1 000 g者1例，余者14例。剖宮術(shù)3例，自然分娩11例，引產(chǎn)1例。合并窒息6例，2例呼吸窘迫綜合征，1例合并壞死性小腸炎。平均住院30.6 d。

1.2 方法:對(duì)出生后的極低出生體重兒立即轉(zhuǎn)運(yùn)至新生兒重癥監(jiān)護(hù)室。置于新生兒培養(yǎng)箱內(nèi)，維持箱溫32℃以上，相對(duì)濕度50%以上，具體以體重調(diào)節(jié)。對(duì)患兒采取心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)，吸氧以箱內(nèi)彌散與面罩兩種形式為主，個(gè)別采用鼻導(dǎo)管法。入室后即建立靜脈通道，出生后即輸注葡萄糖、多合維生素。

1.2.1 能吸允者:能吸允者予以生后6～12 h后開(kāi)奶，以母乳及早產(chǎn)兒配方奶為宜，因母乳較少，多以早產(chǎn)兒配方奶為主。奶量以1～2 ml/kg起，濃度從1∶1稀釋液間隔1～2 h依其耐受程度漸至增量。

1.2.2 對(duì)不能吸允者:對(duì)不能吸允者，予以盡早維持輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。脂肪乳是早產(chǎn)兒靜脈營(yíng)養(yǎng)的重要成分，在增加能量攝入和供給必需脂肪酸和脂溶性維生素等方面都具有重要作用，但對(duì)于脂肪攝入的時(shí)機(jī)還有很大的爭(zhēng)議［3］。當(dāng)患兒能吸允時(shí)減少靜脈營(yíng)養(yǎng)，增加腸道營(yíng)養(yǎng)。對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間不能喂養(yǎng)、但有一定消化能力者，采取鼻飼法，濃度與量如前。觀察其殘奶量與便后性狀，以決定增減，主要是為了促進(jìn)為腸道功能以及消化液的持續(xù)分泌，當(dāng)無(wú)呼吸暫停及自行哺乳后無(wú)嗆咳及青紫時(shí)，可予以經(jīng)口吸允喂哺。在常規(guī)輸注葡萄糖時(shí)，對(duì)部分高血糖者，以減慢滴速，降低輸注葡萄糖的濃度為主，未予以應(yīng)用胰島素，予以適量微量元素及礦物質(zhì)離子等?；純壕鶓?yīng)用血漿或丙球等血液制品。早期應(yīng)用維生素制劑促進(jìn)其消化吸收功能。

2 結(jié)果

15例極低出生體重兒出院標(biāo)準(zhǔn)均為體重達(dá)1 900 g，能自行哺乳。在常溫下維持正常體溫，正常排便，家屬有一定的護(hù)理能力。

3 討論

極低出生體重兒的喂養(yǎng)一直是新生兒科醫(yī)師最為關(guān)切的為題，絕大多數(shù)的極低出生體重兒出生頭幾天吸允力弱或無(wú)吸允力，消化道功能又差，即使通過(guò)胃管喂養(yǎng)也不容易耐受，且又易發(fā)生壞死性小腸炎，或由于誤吸、胃食管反流而致窒息，因此，及早給予靜脈營(yíng)養(yǎng)十分必要的。對(duì)于腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng):①當(dāng)患兒以腸道外營(yíng)養(yǎng)為主要支持手段時(shí)，應(yīng)盡早(如出生當(dāng)日)開(kāi)始予以最低限度的腸道營(yíng)養(yǎng)。②最好予以母乳喂養(yǎng)或給予早產(chǎn)兒配方奶。③在減少靜脈營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，逐漸增加腸道攝入量。對(duì)于腸道外營(yíng)養(yǎng):①出生后立即輸注葡萄糖，速度為4～8 mg/(kg·min)。②出生后今早的輸注氨基酸，劑量為2.5～3.0 g/(kg·d)，并逐漸增加至3.7 ～4 g/(kg·d)，已達(dá)到宮內(nèi)蛋白積累所需的量。③出生后盡早可能的輸注脂肪乳劑，每天至少0.5 g/kg，以避免脂肪酸的缺乏。④一般劑量不大于3 g/(kg·d)，輸液速度＜0.2 g/(kg·h)。腸道外營(yíng)養(yǎng)的途徑有中心靜脈和周圍靜脈，由于中心靜脈置管較難操作，且感染率和機(jī)械合并癥相對(duì)較高，我院采取周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)。各種營(yíng)養(yǎng)液混合配制，相互稀釋，盡量保護(hù)好靜脈，基本上能維持靜脈營(yíng)養(yǎng)所需的時(shí)間，極少出現(xiàn)血栓性靜脈炎，無(wú)皮膚及皮下組織壞死發(fā)生。早期腸道外營(yíng)養(yǎng)能較早提供患兒熱量及達(dá)到宮內(nèi)體重增長(zhǎng)速率所需能源消耗，并沒(méi)有增加相關(guān)的并發(fā)癥，同時(shí)減少住院期間營(yíng)養(yǎng)缺乏和宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的出現(xiàn)，甚至對(duì)其一生的健康都可能產(chǎn)生巨大的影響，所以早期應(yīng)用腸道外營(yíng)養(yǎng)支持以保證極低出生體重兒生長(zhǎng)的早期能量需要是非常重要的。

［1］ Yu VY.Extrauterine growth restriction in preterm infants:importance of optimizing nutrition in neonatal intensive c are units［J］.Croat Med J，2005，46(5):737.

［2］ Clark RH，Thomas P，Peabody J.Extrauterine growth restriction remains a serious problem in prematurely horn neonates［J］.Pediatrics，2003，111(5 pt 1):986.

［3］ Krohn K，Koletzko B.Parenteral lipid emulaions in paedatrica［J］.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2006，9(3):319.