宋寶東，浦瑤瑤，孟憲國，黃德軍 (吉林省前衛(wèi)醫(yī)院骨科，吉林 前衛(wèi) 130000)

膝關(guān)節(jié)盤狀半月板是一種異常的半月板，盤狀半月板損傷為常見膝關(guān)節(jié)疾病，原因不明，發(fā)病率高達(dá)5.14%［1］。該病常發(fā)生于膝關(guān)節(jié)外側(cè)。盤狀半月板影響膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，臨床表現(xiàn)為彈響、交鎖、疼痛，容易受損破裂，常見治療方法為關(guān)節(jié)鏡下半月板切除或開放手術(shù)治療?，F(xiàn)將我院骨科2012年1月～2014年3月27例采取關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療盤狀半月板損傷患者的療效分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組27例患者，其中男16例，女11例，年齡21～63歲，平均41歲。經(jīng)MRI、膝關(guān)節(jié)鏡檢查該27例患者均損傷外側(cè)半月板。根據(jù)Watanabe等［2］分型，不完全型11例，完全型15例，Wrisberg韌帶型1例。伸屈活動(dòng)受限6例，關(guān)節(jié)疼痛7例，有外傷史者6例，無明確原因者8例。

1.2 手術(shù)方法:關(guān)節(jié)鏡選用4 mm的美國stryker關(guān)節(jié)鏡，采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者平臥，消毒鋪無菌單，下肢驅(qū)血后，選膝關(guān)節(jié)髕下前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)進(jìn)關(guān)節(jié)鏡，進(jìn)鏡后常規(guī)探查膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，如髕上囊、內(nèi)側(cè)間室、髁間窩、外側(cè)間室、髕骨關(guān)節(jié)。探查后，將患者膝關(guān)節(jié)屈曲90°和4自位，全面探查外側(cè)盤狀半月板損傷程度和范圍，確定手術(shù)方式。手術(shù)操作步驟。探針探查確定半月板損傷部位及破裂程度、類型，用半月板藍(lán)錢咬除盤狀半月板中心部、半月板邊緣保留6～8 mm要，用刨削器和等離子刀將邊緣修成楔形，保持其完整性和穩(wěn)定性。手術(shù)結(jié)束前做膝關(guān)節(jié)過伸、過屈和Mcmurray征試驗(yàn)，確保彈響體征消失，關(guān)節(jié)鏡下充分沖洗關(guān)節(jié)腔，加壓包扎，必要時(shí)可留置負(fù)壓引流。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

術(shù)后即可扶雙拐、佩戴支具下地行走，避免患肢負(fù)重。患者抬高可利于患側(cè)膝關(guān)節(jié)和肢體消腫。術(shù)后24 h內(nèi)也可以使用冰敷，要注意防止凍傷皮膚。術(shù)后2～3天開始，鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌肌力鍛煉，早期以直腿抬高為主。術(shù)后3～5 d可以使用CPM進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，角度從30°～40°左右開始，逐漸增加，活動(dòng)幅度以患者膝關(guān)節(jié)不疼為準(zhǔn)。每天鍛煉2次，每次20～30 min，2周膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉達(dá)120°，3～4周開始進(jìn)行肌力的練習(xí)。如患者堅(jiān)持鍛煉，4周左右即可恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)功能。

1.3 療效評(píng)定:根據(jù)Ikeuchi膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)正常無疼痛、彈響為優(yōu)，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)是偶有輕微疼痛，無彈響，活動(dòng)范圍正常為良，關(guān)節(jié)活動(dòng)有輕痛，有輕彈響聲，活動(dòng)范圍略受限為尚可。休息活動(dòng)都有疼痛和彈響，活動(dòng)受限為差。

2 結(jié)果

27例患者在術(shù)后8～12個(gè)月均獲得隨訪。所有患者無并發(fā)癥發(fā)生，個(gè)別患者存在膝關(guān)節(jié)不是癥狀，如運(yùn)動(dòng)時(shí)輕微疼痛，膝關(guān)節(jié)發(fā)軟等。按Ikeuchi評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。優(yōu)良率達(dá)到了92.59%(優(yōu)20例，良5例，可2例)。

3 討論

半月板或稱半月形軟骨，內(nèi)側(cè)為C形，外側(cè)為O形，它可以吸收撞擊，增加關(guān)節(jié)面適應(yīng)性，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，協(xié)同膝關(guān)節(jié)伸屈與旋轉(zhuǎn)，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，吸收震蕩，改善膝關(guān)節(jié)壓力分部，分泌滑液潤滑關(guān)節(jié)，從而起到穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)退變，加強(qiáng)軟骨營養(yǎng)的作用［3］。盤狀半月板是失去了正常半月板外形的異常半月板。它在股骨髁和脛骨平臺(tái)之間，阻礙兩關(guān)節(jié)之間的接觸。膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，易受到擠壓、扭轉(zhuǎn)等暴力而導(dǎo)致?lián)p傷，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限，交鎖、疼痛、彈響等癥狀［4］。除上述癥狀外，急性期膝關(guān)節(jié)有明顯疼痛，腫脹和積液，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)障礙，急性期過后，腫脹和積液可自行消退，但活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)仍有疼痛，尤以上下樓、上下坡、下蹲起立、跑、跳等動(dòng)作時(shí)疼痛更明顯，嚴(yán)重者可跛行或屈伸功能障礙。MRI是確診盤狀半月板的重要工具，其診斷率可達(dá)93.3%～100%［5］。

Watanabe等將盤狀半月板在關(guān)節(jié)鏡下分為三型:完全型:盤狀半月板完全覆蓋脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面，周圍韌帶附驪完整;不完全型:整個(gè)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面未完全被覆蓋，半月板前后角之間的中間部分會(huì)在厚度和覆蓋關(guān)節(jié)面面積大小上有變異;Wrisberg韌帶型:這種盤狀半月板沒有脛骨平臺(tái)附驪點(diǎn)，是高移動(dòng)性的。盤狀半月板出現(xiàn)癥狀，代表關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)病理性運(yùn)動(dòng)，潛在破裂風(fēng)險(xiǎn)增大，并且這種病理性運(yùn)動(dòng)將導(dǎo)致關(guān)節(jié)面逐漸退變［6］。因此筆者建議無論盤狀半月板有無損傷，只要引起癥狀者就應(yīng)手術(shù)處理。半月板的治療盡可能采用撕裂部位的切除或半月板縫合術(shù)。半月板的內(nèi)2/3沒有血運(yùn)，損傷時(shí)通常需要切除。成人半月板外1/3區(qū)域有血運(yùn)存在，這個(gè)部位的撕裂如果＜15 mm，常能自然愈合。更大的撕裂則需縫合。

關(guān)節(jié)鏡治療盤狀半月板手術(shù)方式包括:全切除，次全切除成形和半月板成形術(shù)。傳統(tǒng)的半月板全切術(shù)患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)退行性變，術(shù)后膝關(guān)節(jié)的接觸應(yīng)力將是術(shù)前的2～4倍，關(guān)節(jié)軟骨膠原成分承受的張力增加，關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力增大，引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨的變性，可導(dǎo)致疲勞骨折及骨性關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨剝脫和退行性變。對(duì)于完全型和不完全型已不主張行全切術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下切除半月板多應(yīng)保留0.6～0.8 cm，穩(wěn)定的邊緣部分應(yīng)修整成類似正常半月板的斜坡狀，可解除盤狀半月板的病理性變，恢復(fù)半月板的正常形態(tài)，恢復(fù)半月板的生理功能，有利于延緩關(guān)節(jié)的退變。對(duì)于Wrisberg韌帶型及損傷嚴(yán)重的盤狀半月板應(yīng)行全切除。

術(shù)后積極的康復(fù)功能鍛煉，患者在接受連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，加強(qiáng)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的營養(yǎng)及代謝水平，從而加速軟骨損傷修復(fù)，盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

本組病歷按Ikeuchi評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)達(dá)到優(yōu)良率92.59%。所以，關(guān)節(jié)鏡下治療盤狀半月板視野好，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，可能最大限度保存半月板結(jié)構(gòu)和功能，利于患者進(jìn)行早期功能鍛煉。因此目前越來越多的患者與醫(yī)師選擇關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板損傷的治療，并且達(dá)到了滿意療效。

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