杜 玲 (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢同濟(jì)醫(yī)院肝臟外科，湖北 武漢 430030)

張力性氣胸臨床少見(jiàn)，但因起病急，病程進(jìn)展快，可嚴(yán)重影響呼吸及循環(huán)功能，處理不當(dāng)可有生命危險(xiǎn)。對(duì)該類疾病，臨床上多采用胸腔閉式引流術(shù)治療，多數(shù)患者治療效果滿意，但部分患者治療過(guò)程中可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如廣泛皮下氣腫、縱膈氣腫、縱膈擺動(dòng)、心律失常、復(fù)張性肺水腫等，如護(hù)理不當(dāng)可致病情加重、危及生命。我院1999～2012年共收治張力性氣胸31例，治療過(guò)程中6例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)其治療過(guò)程中采取的針對(duì)性護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:6例患者中男5例，女1例;年齡41～72歲，平均61歲;既往有抽煙史5例，冠心病史1例，糖尿病史1例，高血壓病史3例，氣胸病史2例;發(fā)病時(shí)間30 min～1周;院外緊急針頭排氣2例。入院時(shí)有明顯胸悶、氣急及缺氧癥狀4例，稍感胸悶2例。

1.2 方法:入院后依據(jù)患者癥狀(有呼吸困難、發(fā)紺、大汗淋漓、意識(shí)障礙等)及體征(患側(cè)呼吸音減弱或消失及胸廓飽滿、肋間隙增寬、叩診呈鼓音、氣管健側(cè)偏移、頸靜脈怒張、脈率快、血壓不穩(wěn)等循環(huán)系統(tǒng)障礙，部分患者有皮下氣腫)，條件允許可床邊胸部平片檢查證實(shí)，明確診斷后盡早行胸腔閉式引流治療。常規(guī)護(hù)理為半臥位休息、吸氧，迅速建立輸液通道，及時(shí)心電監(jiān)護(hù)，輔助排痰，心理治療，準(zhǔn)備胸腔閉式引流裝置及搶救器械，協(xié)助醫(yī)生完成胸腔閉式引流術(shù)。關(guān)于引流術(shù)后患者生命體征監(jiān)測(cè)、引流裝置的護(hù)理、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、呼吸道護(hù)理及拔管護(hù)理等已有較多的文獻(xiàn)報(bào)道［1－2］，與之相符合，這里不再贅述，主要闡述針對(duì)患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥采取的對(duì)應(yīng)性護(hù)理方法。

1.2.1 縱膈擺動(dòng)及心律失常:多見(jiàn)于有心臟病史患者，同時(shí)肺部破口較大，漏氣較快及縱膈明顯移位患者。由于胸腔內(nèi)壓力大，引流時(shí)放氣速度較快，出現(xiàn)縱膈擺動(dòng)、循環(huán)不穩(wěn)。既往的心臟病史及患者本身缺氧癥狀均可誘發(fā)心律失常。護(hù)理重點(diǎn):①嚴(yán)格控制引流速度，必要時(shí)考慮夾閉引流管。②保持高流量吸氧，必要時(shí)考慮面罩給養(yǎng)，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰，緩解缺氧。準(zhǔn)備氣管插管及呼吸機(jī)等設(shè)備。③備各種搶救用藥品，備除顫儀。④注意環(huán)境安靜，避免外界刺激，適時(shí)心理安慰患者消除精神緊張，避免情緒激動(dòng)、緊張、焦慮加重病情。⑤密切觀察患者癥狀、生命體征，要掌握各類心律失常心電圖的基本表現(xiàn)［3］，對(duì)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，尤其對(duì)在使用抗心律失常藥物的患者更要注意。⑥合理飲食:應(yīng)進(jìn)食清淡、易消化、低脂和富于營(yíng)養(yǎng)的、不易引起腹脹的食物，少量多餐，避免刺激性飲料;注意口腔衛(wèi)生，避免二次感染。

1.2.2 廣泛皮下氣腫及縱膈氣腫:由于張力性氣胸胸腔內(nèi)積氣壓力大，可出現(xiàn)廣泛皮下氣腫(頸面部、腹部、背部、陰囊及四肢)及縱膈氣腫。皮下氣腫范圍大時(shí)可有加重患者不適感及胸悶癥狀，可出現(xiàn)感染;而縱膈氣腫可壓迫心血管系統(tǒng)引起循環(huán)障礙。護(hù)理重點(diǎn):①嚴(yán)密觀察皮下氣腫范圍及引流是否通暢，小范圍可觀察為主并適當(dāng)調(diào)整引流速度，對(duì)皮下氣腫擴(kuò)張明顯者及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。②觀察患者癥狀、生命體征及頸靜脈有無(wú)怒張。出現(xiàn)心率增快及循環(huán)不穩(wěn)者及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。③協(xié)助醫(yī)生完成皮下氣腫及縱膈氣腫切開(kāi)排氣，觀察排氣管是否通暢，每15～30 min皮下擠壓排氣一次并觀察皮下氣腫是否緩解，擠壓方法為以切開(kāi)引流點(diǎn)為中心自皮下氣腫邊緣由外向內(nèi)擠壓，由切開(kāi)點(diǎn)排出氣體［4］。④觀察切排口有無(wú)滲血，定時(shí)更換敷料，保持切排口干燥，避免感染。⑤向患者講解該并發(fā)癥出現(xiàn)的原因，告知其可以治愈，消除緊張情緒。

1.2.3 復(fù)張性肺水腫:多因胸腔內(nèi)積氣壓力大、排氣速度過(guò)快，肺迅速?gòu)?fù)張及患者年齡大、肺壓縮時(shí)間長(zhǎng)等所致。其發(fā)病機(jī)制目前還不十分清楚，肺毛細(xì)血管通透性強(qiáng)可能是導(dǎo)致復(fù)張性肺水腫的主要原因，單側(cè)肺萎陷復(fù)張后血管周圍壓下降、毛細(xì)血管靜水壓梯度變化、肺泡表面活性物質(zhì)減少和肺間質(zhì)淋巴回流障礙等，也是致病的主要原因［5］。表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難，劇烈咳嗽，咳大量白色或粉紅色泡沫樣或水樣痰，聽(tīng)診患側(cè)肺廣泛濕啰音，血氧飽和度下降等。護(hù)理重點(diǎn)為:①此類患者極易出現(xiàn)該并發(fā)癥，在患者病情允許情況下應(yīng)嚴(yán)格控制引流速度。如患者沒(méi)有嚴(yán)重的低氧血癥及休克表現(xiàn)，可以緩緩放氣，必要時(shí)夾閉引流管15～30 min再重復(fù)。②嚴(yán)密觀察患者病情變化及生命體征變化，患者出現(xiàn)劇烈咳嗽及痰液性狀符合復(fù)張性肺水腫時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。③保持呼吸道通暢，半臥位休息，輔助排痰，必要時(shí)吸痰。準(zhǔn)備好氣管插管工具及呼吸機(jī)等。④準(zhǔn)備好相關(guān)急救藥物如氣管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心藥物、利尿劑、糖皮質(zhì)激素及血管活性藥物等。⑤控制輸液速度，輸液過(guò)量會(huì)使泡沫樣痰增加［6］。對(duì)于有休克表現(xiàn)的患者在嚴(yán)密觀察血流動(dòng)力學(xué)時(shí)嚴(yán)格調(diào)控輸液速度并適當(dāng)使用血管活性藥物，多輸膠體，提高滲透壓。注意觀察患者小便情況。⑥患者癥狀緩解后仍繼續(xù)嚴(yán)密觀察4 h以上［7］。

2 結(jié)果

31例患者中6例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。1例65歲患者出現(xiàn)短暫縱膈擺動(dòng)及心律失常(頻繁室性早搏)，其有高血壓、冠心病、糖尿病病史，自服降壓、降糖及抗凝藥。來(lái)院時(shí)癥狀較重，恐懼情緒明顯。院外胸片檢查提示為右側(cè)張力性氣胸，縱膈左移。心電圖檢查提示輕度ST－T段異常。考慮可能出現(xiàn)心血管方面的并發(fā)癥，予吸氧、建立靜脈通道后在心電監(jiān)護(hù)下行胸腔閉式引流治療，嚴(yán)格控制引流速度。患者仍出現(xiàn)短暫縱膈擺動(dòng)，表現(xiàn)為心慌及短時(shí)意識(shí)模糊，隨后出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏(7～15次/min)，發(fā)作時(shí)有短時(shí)心慌不適。出現(xiàn)上述并發(fā)癥后采取夾閉引流管，吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征、控制血壓、抗心律失常治療及心理安慰等，患者生命體征漸平穩(wěn)，室性早搏減少，后順利拔管。4例出現(xiàn)廣泛皮下氣腫的患者保持引流通暢的同時(shí)在雙側(cè)頸部切開(kāi)排氣定時(shí)擠壓。其中1例在氣胸好轉(zhuǎn)后皮下氣腫消失，未出現(xiàn)感染;1例氣胸?zé)o好轉(zhuǎn)，但皮下氣腫明顯好轉(zhuǎn)，通過(guò)負(fù)壓吸引肺不能復(fù)張仍有漏氣，后行手術(shù)修補(bǔ)治愈;其中2例合并出現(xiàn)縱膈氣腫，縱膈氣腫范圍不大，沒(méi)有出現(xiàn)明顯心臟及大血管受壓，頸部及胸骨上窩切開(kāi)排氣后好轉(zhuǎn)。1例出現(xiàn)皮下氣腫及復(fù)張性肺水腫，較早發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫，立即夾閉引流管，采取吸氧、擴(kuò)張支氣管、輔助排痰及強(qiáng)心、利尿劑、糖皮質(zhì)激素及輸白蛋白等治療，患者肺水腫癥狀漸消失。對(duì)有基礎(chǔ)疾病的患者重視基礎(chǔ)病的治療及護(hù)理，對(duì)所有患者均加強(qiáng)了心理護(hù)理，患者均順利恢復(fù)且無(wú)投訴。

3 體會(huì)

張力性氣胸又稱高壓性氣胸，是胸外科的急癥。常見(jiàn)原因?yàn)殇J器傷或肺大泡破裂撕裂臟層胸膜并形成活瓣，致胸腔內(nèi)積氣增多壓力增高，壓迫肺組織及心臟大血管，可引起嚴(yán)重呼吸循環(huán)功能障礙［8］。對(duì)于緊急情況下可采取19號(hào)或更大的針頭直接穿刺排氣治療［9］。值得注意的是部分張力性氣胸患者入院時(shí)癥狀并不嚴(yán)重，可能于患者肺部破口較小、發(fā)病時(shí)間較短有關(guān)，這類患者應(yīng)該引起護(hù)理人員重視，不能麻痹大意。臨床上治療主要采取胸腔閉式引流術(shù)引流胸腔內(nèi)積氣，保持胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，促使肺復(fù)張，恢復(fù)呼吸及循環(huán)功能。因?yàn)樵摬≈委煵划?dāng)極易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及生命危險(xiǎn)?？紤]到治療該病可能需要使用呼吸機(jī)，有學(xué)者建議引流使用較為粗大的引流管(24F－28F)［10－11］，但粗大引流管在引流時(shí)易合并上述嚴(yán)重并發(fā)癥。護(hù)理上細(xì)心體會(huì)各個(gè)并發(fā)癥出現(xiàn)的原因，能早期發(fā)現(xiàn)并制定合理的護(hù)理措施，可挽救患者生命。對(duì)這類患者需要爭(zhēng)分奪秒，忙而不亂，備齊各種搶救用品，熟悉各種搶救知識(shí)及技能，協(xié)助醫(yī)生完成各項(xiàng)搶救治療。了解其嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)的原因及特點(diǎn)，在觀察病情的過(guò)程中做到及早發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確判斷和有效的護(hù)理是挽救患者生命的關(guān)鍵。

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