曾智豪 (廣東省佛山市順德第一人民醫(yī)院心胸乳腺外科，廣東 順德 528300)

改良根治術(shù)是目前乳腺癌的主要治療方法，術(shù)中根據(jù)腫瘤所在不同位置選擇不同手術(shù)切口入路。目前各醫(yī)院對(duì)切口的選擇較隨機(jī)，缺乏統(tǒng)一意見(jiàn)，尤其是位于乳腺內(nèi)上、外下象限腫瘤，或多中心乳腺癌。筆者自2011年10月～2013年6月應(yīng)用可變“T”形切口行乳腺癌改良根治術(shù)30例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2011年10月～2013年6月乳腺癌30例，年齡29～71歲，全為女性患者，中位年齡46.5歲。病灶位于內(nèi)上象限16例(53.3%)，外下象限12例(40%)，多中心乳癌2例(6.6%)。分別行術(shù)前穿刺、術(shù)中快速冰凍病理檢查確診乳腺癌。臨床分期：Ⅰ期13例，Ⅱa期9例，Ⅱb期3例，Ⅲ期5例。腫物直徑最大4.58 cm，最小0.7 cm，平均(1.13±0.62)cm。

1.2 手術(shù)方式：全部患者術(shù)前穿刺活檢或術(shù)中切除腫物送快速冰凍病理切片確診乳腺癌，應(yīng)用氣管插管全身麻醉行乳腺癌改良根治術(shù)，首先作一繞乳頭、乳暈指向腋窩斜梭形切口，距癌灶至少2.5 cm作一半梭形切口與繞乳頭梭形切口交集(癌灶于內(nèi)上象限則半梭形指向胸骨角，癌灶于外下象限則指向相反)，切開(kāi)皮膚皮下組織，電刀調(diào)整至適當(dāng)功率，分離皮瓣，上至鎖骨平面，下至腹直肌鞘，內(nèi)至胸骨旁，外至背闊肌前緣。在乳腺組織邊緣起用電刀銳性將乳腺組織、胸大肌筋膜一并切除，邊切除邊電凝、切斷乳腺與胸大肌之間的穿支血管，至腋窩部分。將乳腺組織向上牽拉，顯露喙鎖胸筋膜和腋窩淋巴結(jié)及脂肪組織，剪開(kāi)腋靜脈鞘;解剖腋靜脈，以腋靜脈為平面，將腋靜脈下方的腋動(dòng)脈和腋靜脈各分支分出、鉗夾、切斷、結(jié)扎，分離出胸背神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)及其他可保留神經(jīng)分支，按常規(guī)清掃腋窩各組淋巴結(jié)、脂肪組織，徹底止血，蒸餾水反復(fù)沖洗、浸泡殘腔，腋窩及胸骨旁各放置多孔引流膠管1條，胸壁另戮孔引出接負(fù)壓瓶，全層間斷縫合傷口，胸壁加壓包扎，術(shù)后定期換藥觀察皮瓣血運(yùn)情況，引流管日引流量小于30 ml可拔除，孔內(nèi)置入小膠片繼續(xù)引流、換藥。

1.3 傷口愈合情況及皮瓣壞死：甲級(jí)愈合：愈合優(yōu)良，無(wú)不良反應(yīng);乙級(jí)愈合：有局部炎性反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等;丙級(jí)愈合：切口化膿［1］。

2 結(jié)果

全部患者傷口避免植皮，皮瓣小范圍缺血、壞死2例(6.6%)，經(jīng)定期換藥治療，3周后愈合;甲級(jí)愈合27例(90%)，乙級(jí)愈合3例(10%)。

3 討論

乳腺癌根治、改良根治術(shù)總的發(fā)展趨勢(shì)是完整切除腫瘤，盡量減少手術(shù)破壞。目前，乳腺癌手術(shù)常用的切口主要有橫梭形切口(Stewart切口)、縱梭形切口(Halsted-Meyer切口)、斜梭形切口(Rodmam-Greenongh切口)、弧梭形切口(Meyerde的原始切口)［2］。選擇何種切口主要由腫瘤大小、位置決定。各種切口均須便于切除腫瘤(要求切口達(dá)到距腫瘤邊緣至少≥2.5cm)、清掃腋窩淋巴結(jié)(清楚暴露腋窩血管、神經(jīng)、組織)。以上各種切口方式可滿足大部分手術(shù)要求，但對(duì)位于乳腺內(nèi)上、外下象限腫瘤，或確診多中心病灶乳腺癌，仍選擇上述常用切口方式將無(wú)可避免出現(xiàn)以下問(wèn)題：①切除皮瓣過(guò)多，皮瓣張力過(guò)大，皮瓣壞死、植皮風(fēng)險(xiǎn)增加。由于胸壁、腋窩皮瓣的血供部分來(lái)自基底周圍的血供及皮瓣本身良好的真皮下血管網(wǎng)，部分來(lái)源于皮瓣與胸壁之間形成新的血運(yùn)聯(lián)系。乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死主要原因是皮瓣血運(yùn)障礙，而引起皮瓣血運(yùn)障礙有多方面原因，如皮瓣張力的大小、電刀功率輸出大小、切割分離皮瓣時(shí)電刀頭移動(dòng)的速度、電刀于皮瓣局部停留的時(shí)間、皮瓣厚薄的控制、皮下積液的恰當(dāng)處理、胸壁加壓包扎松緊度等。盡管注意到了這些因素，但皮瓣壞死的發(fā)生率仍然較高，皮瓣縫合產(chǎn)生過(guò)大的張力是引起皮瓣血運(yùn)障礙最重要原因。因此，減小皮瓣的張力，就可以降低皮瓣壞死的發(fā)生率。很明顯前述各種文獻(xiàn)報(bào)道常用手術(shù)切口方式并不能達(dá)到滿意效果。②腋窩不能充分暴露，對(duì)清掃腋窩淋巴結(jié)、脂肪組織造成困難。應(yīng)用上述手術(shù)切口方式，為達(dá)切除腫瘤理想距離，同時(shí)避免皮瓣張力過(guò)高，切除皮瓣不能過(guò)多，導(dǎo)致切口距腋窩較遠(yuǎn)距離。術(shù)中腋窩血管、神經(jīng)、組織暴露不佳，對(duì)腋窩清掃造成一定障礙，甚或暴露欠佳致?lián)p傷腋靜脈、動(dòng)脈，造成過(guò)多出血，結(jié)扎或縫閉止血后，血管縮窄可致患側(cè)上肢靜脈回流受阻，造成術(shù)后上肢腫脹、疼痛、感覺(jué)障礙，對(duì)患者造成極大困擾［3］。由于乳腺癌手術(shù)創(chuàng)面大、清掃范圍廣，術(shù)中皮瓣缺損需同期行植皮術(shù)，否則勉強(qiáng)縫合張力過(guò)大致血運(yùn)障礙，術(shù)后皮瓣壞死機(jī)會(huì)增加，發(fā)生皮瓣壞死須長(zhǎng)期換藥、延長(zhǎng)患者傷口愈合時(shí)間、增加住院時(shí)間及患者苦惱，較大面積嚴(yán)重壞死長(zhǎng)期不愈需加作二期植皮手術(shù)，增加醫(yī)療費(fèi)用，影響術(shù)后輔助化療、放療時(shí)機(jī)及效果，嚴(yán)重加重患者的心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重削弱乳腺癌的綜合治療效果。有個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用不規(guī)則手術(shù)切口對(duì)皮瓣進(jìn)行修剪、利用，可避免出現(xiàn)以上情況，亦可達(dá)較理想效果，但無(wú)明確、統(tǒng)一的手術(shù)切口方式可進(jìn)行總結(jié)以進(jìn)行推廣，缺乏操作性。

綜上所述，可變“T”形切口行乳腺癌改良根治術(shù)適用于各類常規(guī)切口較難處理病例。有較多優(yōu)點(diǎn)，能充分利用皮瓣，最大程度避免了植皮及皮瓣壞死，取得滿意效果，是常規(guī)術(shù)式的有效補(bǔ)充，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 沈鎮(zhèn)宙．腫瘤外科手術(shù)學(xué)［M］．江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2002：901．

［2］ 區(qū)金瑞．乳腺癌外科治療概念的進(jìn)展與手術(shù)方式的選擇［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22(1)：40．

［3］ 徐天縱，李泉善．三角形切口在乳癌根治術(shù)中的應(yīng)用［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，1994，14(6)：358．