譚偉克，黃厚銘，陸寶瑩 (廣西都安縣人民醫(yī)院外三科，廣西 都安 530700)

2006年5月～2012年12月我院泌尿外科使用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石128例患者，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組128例均為輸尿管中下段結(jié)石患者，其中男81例，女47例，年齡20～74歲，平均(43.5±12.8)歲。所有病例術(shù)前均做泌尿系B超、腹部平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVP)等檢查以證實，部分陰性結(jié)石者行泌尿系CT檢查得以確診。其中輸尿管中段結(jié)石39例，輸尿管下段結(jié)石89例;結(jié)石位于左側(cè)輸尿管74例，右側(cè)45例，雙側(cè)9例;單發(fā)性結(jié)石120例，多發(fā)性結(jié)石8例;結(jié)石大小(0.6 cm×1.0 cm)～(1.2 cm×2.2)cm?；颊呔橛胁煌潭饶I積水，其中輕度腎積水69例，中度腎積水47例，重度腎積水12例。結(jié)石嵌頓伴有明顯炎性肉芽包裹者29例。曾行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)者18例。

1.2 方法：采用德國Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡以及瑞士EMS氣壓彈道碎石機、液壓灌注泵?；颊咝杏材ね饴樽?，取膀胱截石位。灌注泵注水直視下將輸尿管硬鏡經(jīng)尿道插入至膀胱，探查無異常情況后找到患側(cè)輸尿管開口，辨清管口狀況后插入安全導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管作為引導(dǎo)，將輸尿管硬鏡以“下壓旋轉(zhuǎn)上挑”法進入管腔內(nèi)，之后在保持清晰術(shù)野的同時盡量降低灌注水壓，鏡體沿輸尿管管腔循序漸進并找到結(jié)石，仔細觀察結(jié)石大小、形態(tài)及周圍輸尿管情況。經(jīng)操作通道置入氣壓彈道碎石探針，用探針將結(jié)石輕壓至輸尿管側(cè)壁，啟動氣壓彈道碎石機，根據(jù)結(jié)石具體情況選擇單發(fā)或連發(fā)碎石模式擊碎結(jié)石。用取石鉗或套石籃將較大碎石粒取出，細小碎石顆粒則自行排出。術(shù)后常規(guī)留置F5～F6 D－J管行內(nèi)引流，3～4周后拔除，留置氣囊導(dǎo)尿管1～3 d。術(shù)后復(fù)查B超或KUB，如發(fā)現(xiàn)有明顯結(jié)石殘留者則帶D－J行ESWL治療。

2 結(jié)果

本組128例患者中，一次原位碎石取石成功121例，成功率94.5%，手術(shù)時間20～95 min，平均40 min。其中中、下段結(jié)石手術(shù)成功率分別為92.3%(36/39)、95.5%(85/89)。失敗7例(5.5%)患者中，2例由于輸尿管口局部充血水腫造成輸尿管進鏡失敗改行開放性手術(shù);2例由于進鏡時造成輸尿管管腔內(nèi)壁損傷、出血，留置D－J行Ⅱ期碎石取石成功;2例因結(jié)石伴有嚴(yán)重炎性肉芽或息肉鏡下難以處理而改行開放性手術(shù);1例因碎石上移至腎內(nèi)而行術(shù)后輔助ESWL治療。本組患者術(shù)后多數(shù)出現(xiàn)輕度肉眼血尿，無需特殊處理，均于1～3 d后自行好轉(zhuǎn);術(shù)后發(fā)熱4例，體溫38.2～39.5℃，經(jīng)藥敏試驗給予敏感抗生素及補液、對癥處理后體溫恢復(fù)正常;5例術(shù)后出現(xiàn)間歇性腰背部疼痛，均未處理，1～3 d后好轉(zhuǎn)。本組均無術(shù)中和術(shù)后輸血病例，未發(fā)生輸尿管斷裂、穿孔或黏膜撕脫及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后均隨訪3～6個月，輕度腎積水均消失;47例中度腎積水患者中消失35例，減輕12例;12例重度腎積水消失2例，轉(zhuǎn)為輕度6例，中度4例。未發(fā)現(xiàn)有結(jié)石復(fù)發(fā)及輸尿管狹窄等。

3 討論

輸尿管鏡技術(shù)的推廣使得絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石患者無需切開取石治療，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。氣壓彈道碎石機作為一種高效腔內(nèi)碎石裝備，其工作原理是利用壓縮的空氣產(chǎn)生猝發(fā)氣流以驅(qū)動碎石手柄內(nèi)的子彈體，形成高速脈沖撞擊碎石探桿而將結(jié)石擊碎［1］，其特點是將能量轉(zhuǎn)變?yōu)闄C械能，不產(chǎn)生電能或熱效應(yīng)，減少黏膜損傷，且操作簡便、費用低、碎石效果可靠［2－3］。輸尿管鏡配合氣壓彈道碎石是近年來廣泛應(yīng)用的輸尿管結(jié)石治療手段，對于輸尿管中下段結(jié)石可獲得極高的碎石取石成功率，尤其是對于ESWL失敗、結(jié)石嵌頓時間較長、急性肉芽或息肉包裹、體型肥胖及腎功能低下等患者療效顯著［4］。本組一次原位碎石取石成功121例，成功率94.5%，中、下段結(jié)石手術(shù)成功率分別為92.3%(36/39)、95.5%(85/89)，碎石取石效果令人滿意。

輸尿管腔內(nèi)碎石成功的關(guān)鍵條件是成功進鏡，筆者認為直視下利用斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管插入輸尿管內(nèi)作為引導(dǎo)，采用“下壓旋轉(zhuǎn)上挑”進鏡可取得較高的成功率，借助灌注液壓泵擴張輸尿管口更有利于置入輸尿管鏡。鏡體在輸尿管管腔內(nèi)推進過程應(yīng)緩慢、小心，注意保持視野清晰，如術(shù)野不清或遇阻力時切忌盲目強行推進，應(yīng)適當(dāng)退鏡重新調(diào)整鏡體至視野清晰且鏡體始終位于官腔中心時方可繼續(xù)進鏡，如迂曲阻力較大時可利用導(dǎo)絲引導(dǎo)輸尿管鏡逐步推進，緩慢躍過迂曲狹窄段，強行進鏡容易導(dǎo)致輸尿管穿孔、撕裂等［5］。同時，在獲得清晰術(shù)野的前提下應(yīng)盡可能降低灌注泵水壓，避免結(jié)石在水壓下發(fā)生位移。合并息肉者將息肉鉗夾也有助于保持視野清晰，提高手術(shù)成功率，也有利于術(shù)后細小碎石塊的自行排出，對防止術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)也有一定臨床意義［6］。此外反復(fù)多次使用取石鉗或套石籃可增加輸尿管的損傷，應(yīng)盡量將結(jié)石擊碎至2～3 mm由其自行排出。

輸尿管損傷、感染、出血等是輸尿管鏡腔內(nèi)操作的較為常見的并發(fā)癥。輸尿管損傷包括黏膜撕裂、黏膜下假道形成及穿孔等，黏膜撕裂、黏膜下假道形成通常較輕，經(jīng)D－J管處理多可治愈，但嚴(yán)重者也可造成缺血引起術(shù)后輸尿管管腔狹窄甚至壞死、穿孔等。輸尿管穿孔是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，多為術(shù)中輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲所引起，當(dāng)患者伴有炎性息肉或局部炎性水腫需反復(fù)進鏡時容易發(fā)生穿孔。輸尿管黏膜撕脫、斷裂是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如撕脫范圍較大時應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開放手術(shù)處理。術(shù)后感染、發(fā)熱也是常見并發(fā)癥，本組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱4例，體溫38.2～39.5℃，均根據(jù)藥敏試驗結(jié)果給予敏感抗生素及補液等對癥處理，4例患者體溫均恢復(fù)正常。目前多數(shù)人認為輸尿管鏡氣壓彈道碎石并發(fā)癥的發(fā)生與操作者經(jīng)驗和技術(shù)嫻熟程度密切相關(guān)［7］，術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格循序一些操作原則，包括術(shù)野不清不盲目進鏡、動作輕柔、緩慢進鏡等，可防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。輸尿管鏡氣壓彈道碎石療效確切、安全性好、價格相對低廉，可減輕患者治療費用，尤其適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］ 楊建軍.輸尿管鏡取石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石療效觀察［J］. 現(xiàn)代診斷與治療，2012，23(5)：528.

［2］ 袁世強.輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石100例臨床分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32(6)：941.

［3］ 趙永輝，周 菁.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué) 2010，30(19)：3038.

［4］ 師宏斌，楊曉波，蘇小凱，等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石臨床療效分析［J］.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，33(1)：84.

［5］ 闞乃堯，杜耀安，喬 羽，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療88例輸尿管結(jié)石［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(5)：732.

［6］ 賈元歆，劉再成，熊海志，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管中下段結(jié)石臨床體會(附38例報告)［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2012，36(1)：52.

［7］ 吳鵬飛.經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石［J］. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2009，14(4)：268.