于秋琴，張連杰，趙 勇 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院胸外科，吉林 長春 130021)

據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，我國每年死于肺癌人數(shù)將超過100萬，肺癌的發(fā)病率及死亡率均居各惡性腫瘤之首，而手術(shù)是治療早期肺癌的首選方法，當(dāng)腫瘤位置侵犯主支氣管或距離支氣管開口較近時(shí)常選用袖狀切除術(shù)。該術(shù)式不僅最大限度的保留肺組織，又能徹底地清除病灶，從而提高患者的生活質(zhì)量。我科從2012年8月～2013年2月共實(shí)施肺葉袖狀切除術(shù)20例，治療期間，通過加強(qiáng)有效咯痰、霧化吸入以及機(jī)械排痰等方法對(duì)患者呼吸道給予精心護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)將肺癌袖狀切除術(shù)術(shù)后排痰的護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組20例，其中男15例，女5例，年齡48～76歲，平均55.2歲。術(shù)后病理分型:鱗癌16例，腺癌4例。術(shù)后平均住院天數(shù)8.3 d。

1.2 手術(shù)方法:行傳統(tǒng)開胸袖狀切除術(shù)，右側(cè)12例，左側(cè)8例。

1.3 結(jié)果:本組病例無圍手術(shù)期死亡，無支氣管胸膜瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。呼吸衰竭2例，經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸、抗炎、霧化、化痰等對(duì)癥治療病情好轉(zhuǎn)。

2 肺葉袖狀切除術(shù)后呼吸道并發(fā)癥護(hù)理

2.1 吻合口出血:術(shù)后吻合口出血是袖狀切除術(shù)后并發(fā)癥之一［1］。吻合口出血可引起患者窒息，責(zé)任護(hù)士術(shù)后應(yīng)密切觀察患者咳嗽、咯痰的情況，注意觀察痰液的顏色、性質(zhì)及量，病情變化及時(shí)告知主治醫(yī)生。

2.2 支氣管吻合口瘺:氣管吻合口瘺為術(shù)后常見嚴(yán)重的并發(fā)癥，護(hù)士應(yīng)密切觀察胸腔閉式引流桶內(nèi)引流液的顏色、量及性質(zhì)變化，保持引流管的通暢，以利于早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。如平靜時(shí)即有大量氣泡逸出，胸液混濁，呈膿性，患者伴隨發(fā)熱，即考慮為支氣管吻合口瘺。

2.3 支氣管吻合口狹窄:據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，支氣管袖狀切除術(shù)后約7%的患者出現(xiàn)支氣管狹窄及肺不張［2］。中心型肺癌患者由于瘤體的生長存在阻塞性肺不張，長期肺功能低下，致使氣管黏膜黏液系統(tǒng)的“傳送帶”作用受到抑制，或行支氣管吻合術(shù)時(shí)血液流入支氣管內(nèi)，未能將支氣管內(nèi)的血液和分泌物及時(shí)徹底清理，加之術(shù)后吻合口水腫致使分泌物排出受阻，此時(shí)做好呼吸道的管理是袖狀切除術(shù)后維護(hù)肺通氣功能最為重要的一點(diǎn)［3］。責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)聽診術(shù)區(qū)肺臟呼吸音，分析肺不張、呼吸音減弱、肺濕啰音的原因，對(duì)比術(shù)前術(shù)后的變化及程度以明確病因。

3 排痰的護(hù)理及體會(huì)

3.1 深呼吸及有效咳嗽

3.1.1 術(shù)前指導(dǎo):患者行肺葉袖狀切除術(shù)后由于麻醉和(或)疼痛等原因?qū)е驴忍禑o力，氣道內(nèi)纖毛活動(dòng)度降低，分泌物滯留于氣道內(nèi)，導(dǎo)致肺部感染或者肺不張的發(fā)生［4］。所以術(shù)前應(yīng)耐心向患者講解深呼吸及有效咳嗽的目的、意義及其重要性，消除患者的緊張情緒，取得患者配合。指導(dǎo)患者練習(xí)腹式呼吸、有效咳嗽，具體方式如下:取坐位，深而慢呼吸5～6次，深吸氣畢，屏氣3～5 s，縮唇呼出。再深吸氣，屏氣3～5 s，身體前傾，短促有力的咳嗽?？人詴r(shí)用手按住腹部，幫助痰液咳出。

3.1.2 術(shù)后護(hù)理:全身麻醉已清醒或者生命體征平穩(wěn)的患者首先給予半坐臥位，鼓勵(lì)并協(xié)助其深呼吸及咳嗽，根據(jù)病情每1～2小時(shí)進(jìn)行1次?？人詴r(shí)，固定胸部傷口，以免用力過度，傷口撐開，加重患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。初期協(xié)助患者完成，幾日后由患者獨(dú)立完成。排痰后協(xié)助患者漱口或給予口腔護(hù)理?；颊咝g(shù)后由于疼痛及護(hù)理操作會(huì)影響睡眠，睡眠不足會(huì)影響患者的情緒及術(shù)后的恢復(fù)，因此操作應(yīng)盡量集中進(jìn)行，給患者充足的時(shí)間休息。協(xié)助深呼吸咳嗽時(shí)，給予患者鼓勵(lì)支持，增加其自信心，同時(shí)指導(dǎo)患者家屬及朋友等給予患者心理支持，使患者能夠積極主動(dòng)面對(duì)疾病，利于術(shù)后恢復(fù)。

3.2 霧化吸入

3.2.1 術(shù)前指導(dǎo):術(shù)前向患者解釋霧化吸入的原理、意義及方法，指導(dǎo)其在使用霧化吸入時(shí)，如何呼吸才能使藥物能夠盡可能多的被吸收，達(dá)到最佳的霧化效果。告知患者霧化吸入主要是將藥液變成細(xì)微的氣霧，隨著患者的吸氣可被吸入終末支氣管及肺泡，可稀釋痰液、抗炎、鎮(zhèn)咳［5］，霧化吸入液中所加祛痰藥，有助于排痰，可防止術(shù)后并發(fā)癥，增加用藥透明度，減少患者的顧慮，以取得其理解和配合。

3.2.2 術(shù)后護(hù)理:患者手術(shù)后第1天開始進(jìn)行霧化吸入，以利于黏稠痰液排出，減少并發(fā)癥。使用氧氣霧化面罩連接氧氣濕化瓶，遵醫(yī)囑按照配比給予霧化藥，3次/d，15 min/次，氧流量為8 L/min，至術(shù)后第5天。霧化吸入時(shí)，觀察并指導(dǎo)患者使用霧化器，調(diào)整呼吸，初期對(duì)霧化不耐受者，應(yīng)給予鼓勵(lì)安慰，避免患者情緒激動(dòng)，亦可適當(dāng)休息，間斷進(jìn)行，防止患者過度疲勞。霧化時(shí)，要掌握好時(shí)間，霧化后期矚患者輕輕咳嗽，以促進(jìn)痰液的排除。同時(shí)，在配制霧化液時(shí)，要按比例配制，避免霧化結(jié)束殘留液過多的現(xiàn)象發(fā)生。

3.3 機(jī)械排痰:傳統(tǒng)的手工叩背排痰法，叩背時(shí)氣流振動(dòng)和咳嗽的動(dòng)作，使肺泡內(nèi)或細(xì)支氣管內(nèi)的痰液脫落流入氣管被咳出。但用手叩背的力量不均勻，叩擊力量過輕起不到良好的效果，重則患者不易接受，且對(duì)肺深部的痰液振動(dòng)效果差。我科選用淄博芙萊特醫(yī)療設(shè)備有限公司提供的PTJ-767A震動(dòng)排痰機(jī)，他是根據(jù)物理定向叩擊原理，對(duì)排除和移動(dòng)分泌物及代謝廢物有明顯作用，能同時(shí)提供兩種力，一種為垂直身體表面的垂直力，幫助支氣管黏膜表面黏液及代謝物松弛與液化;另一種是平行與身體表面的水平力，幫助支氣管內(nèi)液化的黏液按著選擇的方向排除體外，進(jìn)而有利于肺深部痰液的排出。當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)時(shí)，根據(jù)病情選擇排痰時(shí)間5～10 min，1～2次/d，在餐前1～2 h或餐后2 h進(jìn)行，治療前給予霧化吸入15 min，治療后鼓勵(lì)患者自主咳嗽咳痰，治療時(shí)注意力度和手法，避開切口以減少吻合口水腫和減輕患者疼痛的發(fā)生。當(dāng)患者有明確皮膚或皮下感染、心臟內(nèi)附壁血栓、心房纖顫、心室纖顫以及出血性疾病或凝血機(jī)制異常時(shí)禁止機(jī)械排痰。

3.4 鼻導(dǎo)管后吸痰:肺癌袖狀切除術(shù)后切口處常發(fā)生攣縮，痰液排除費(fèi)力，加之肺部手術(shù)已屬于大手術(shù)范圍，患者打擊巨大，術(shù)后常?？忍禑o力，術(shù)后常規(guī)給予鼻導(dǎo)管后吸痰，方法:將吸痰管延鼻中隔插入15 cm左右，當(dāng)吸痰管前端有物體阻礙時(shí)，將吸痰管后退0.5 cm，囑患者咳嗽或深呼吸，在咳嗽后期或深呼吸后期將吸痰管插入，患者突然刺激性咳嗽時(shí)，表明吸痰管插入位置正確，吸痰時(shí)觀察監(jiān)護(hù)儀上生命體征的變化。3～5次/d，促進(jìn)患者痰液咳出。

綜上所述，肺癌袖狀切除術(shù)手術(shù)難度大，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率較高，因此術(shù)后護(hù)理的要求也非常高。護(hù)理人員除了要熟練掌握各種護(hù)理操作技能，給患者以安全感外，更要有敏銳的觀察力和高度的責(zé)任心，做到“視病猶親”，讓患者在得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)的同時(shí)，在心理上得到更貼心的照顧，使其能對(duì)護(hù)理工作給予理解和支持。

［1］ 邵仲凡.肺葉袖狀切除及其并發(fā)癥的處理［J］.中國綜合臨床，2001，17(6):453.

［2］ 李小剛，魏更生，更習(xí)之.支氣管肺葉袖狀切除18例報(bào)告［J］.北京醫(yī)學(xué)，1998，20(6):372.

［3］ 陳明松，馮玉玲，江曉深.支氣管、血管雙袖狀切除的術(shù)后護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39(3):187.

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