方海紅，丁曉娟，張俊玲，余 莉，陳靈芝，呂樹娟，王明麗 (安徽醫(yī)科大學(xué)微生物學(xué)教研室， 合肥 230032;通訊作者)

循證醫(yī)學(xué)(evidence based medicine，EBM)源于英國著名的流行病學(xué)家、醫(yī)學(xué)博士Archie Cochrane的思想［1］，主要強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上，并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識［2］。循證醫(yī)學(xué)就是慎重、準(zhǔn)確、合理地使用當(dāng)今最有效的臨床依據(jù)，對患者采取正確的醫(yī)療措施。美國等西方發(fā)達(dá)國家已經(jīng)建立了嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)質(zhì)量分級標(biāo)準(zhǔn)供臨床醫(yī)生使用和參考［3，4］。1997年7月，衛(wèi)生部批準(zhǔn)在華西醫(yī)科大學(xué)成立中國Cochrane中心，標(biāo)志著循證醫(yī)學(xué)在國內(nèi)興起和發(fā)展的新紀(jì)元。

近年來，在臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)過程實(shí)施循證醫(yī)學(xué)思維已有諸多的文獻(xiàn)報(bào)道［5－8］。臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)［9］是一門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間重要的橋梁學(xué)科，是我校醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生后期專業(yè)課，建立循證醫(yī)學(xué)基本思維對這些即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的大四學(xué)生而言具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)作用［10］，使他們充分認(rèn)識到臨床微生物檢驗(yàn)過程的重要性，檢驗(yàn)結(jié)果為臨床診療提供科學(xué)的依據(jù)，從而為臨床醫(yī)生采取合適的、個(gè)體化的治療方案提供有效的服務(wù)。

鑒于此，在臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)課的設(shè)計(jì)安排中我們嘗試用循證醫(yī)學(xué)思維指導(dǎo)教學(xué)，經(jīng)過歷屆學(xué)生的嘗試和教學(xué)，目前已經(jīng)形成“基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)加綜合性大實(shí)驗(yàn)”的實(shí)驗(yàn)課體系?，F(xiàn)將該課程的教學(xué)過程的體會和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 結(jié)合本教研室特色，精心編排實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，調(diào)整課時(shí)設(shè)置

編排實(shí)驗(yàn)課教學(xué)大綱時(shí)，我們廣泛采納兄弟院校的經(jīng)驗(yàn)［11］，借鑒現(xiàn)成的教學(xué)參考書，結(jié)合本教研室的特色和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)條件，經(jīng)過反復(fù)討論和實(shí)踐論證、修改成型。在整個(gè)大綱設(shè)計(jì)和實(shí)驗(yàn)教學(xué)過程，遵循以下基本原則。

1.1 以臨床細(xì)菌檢驗(yàn)的實(shí)際工作為出發(fā)點(diǎn)，著重強(qiáng)調(diào)細(xì)菌形態(tài)學(xué)染色和顯微觀察技術(shù)以及細(xì)菌分離培養(yǎng)與鑒定技術(shù)在細(xì)菌檢驗(yàn)中的意義，設(shè)計(jì)了多個(gè)臨床混合標(biāo)本的分離培養(yǎng)與鑒定實(shí)驗(yàn)，注重訓(xùn)練學(xué)生的基本操作技能;使學(xué)生直觀理解循證醫(yī)學(xué)的基本精髓。

1.2 結(jié)合我教研室的科研特長，設(shè)計(jì)了一個(gè)歷時(shí)5周之久的“免疫血清的制備、無菌收集和效價(jià)測定”，使學(xué)生充分了解臨床檢驗(yàn)大量使用的抗血清的制備流程，提高學(xué)生的成就感。

1.3 在病毒檢驗(yàn)過程設(shè)計(jì)了一個(gè)從抗原包被開始的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，主要目的讓學(xué)生充分認(rèn)識實(shí)驗(yàn)的基本原理和操作要領(lǐng)，提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力。

為了保證實(shí)驗(yàn)效果，先鋪墊幾個(gè)基礎(chǔ)性實(shí)驗(yàn)，以“4學(xué)時(shí)×6周的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)加40學(xué)時(shí)×1周的大實(shí)驗(yàn)”的模式安排整個(gè)實(shí)驗(yàn)。綜合性實(shí)驗(yàn)的題目一部分取自現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)教材，有完整的實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)，可供學(xué)生撰寫實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)參考;另一部分是根據(jù)本教研室已有的科研基礎(chǔ)而設(shè)置的，旨在讓學(xué)生在校學(xué)習(xí)階段，就能涉及和關(guān)心本領(lǐng)域相關(guān)的研究動態(tài)，并初步參與部分研究工作，為今后的臨床實(shí)踐奠定良好的基礎(chǔ)。

2 利用現(xiàn)代化教學(xué)工具和手段，充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)質(zhì)量

為充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，在設(shè)計(jì)綜合性大實(shí)驗(yàn)時(shí)，將部分內(nèi)容以小組討論方式預(yù)先布置下去，督促學(xué)生利用圖書、資料以及網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行歸納。實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備工作原先完全由實(shí)驗(yàn)教師承擔(dān)的任務(wù)，現(xiàn)在部分轉(zhuǎn)移到學(xué)生身上，能使學(xué)生們充分認(rèn)識到實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備的必要性和微生物實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備的特殊性，養(yǎng)成無菌器材的規(guī)范使用和節(jié)約使用原則，從而進(jìn)一步體會到實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的意義。

2.1 對所給的實(shí)驗(yàn)題目做概括性的介紹，包括立題意義、實(shí)驗(yàn)要求、操作步驟、實(shí)施時(shí)的重點(diǎn)難點(diǎn)等內(nèi)容 例如，“免疫血清的制備、收集和效價(jià)測定”實(shí)驗(yàn)是根據(jù)當(dāng)前免疫血清被大量應(yīng)用于生物學(xué)領(lǐng)域的科研熱點(diǎn)而設(shè)置的一個(gè)綜合性實(shí)驗(yàn)，但步驟繁瑣，持續(xù)時(shí)間長，臨床檢驗(yàn)科室基本不做，而恰恰是我們教研室的常規(guī)項(xiàng)目。教師在實(shí)驗(yàn)前，先用多媒體方式向?qū)W生介紹實(shí)驗(yàn)動物的級別、選取原則、免疫血清的制備流程以及操作經(jīng)驗(yàn);用本教研室拍攝的錄像介紹心臟采血收集血清的過程和經(jīng)驗(yàn)。這樣學(xué)生就有一個(gè)總體認(rèn)識，并且有強(qiáng)烈的愿望去實(shí)施試驗(yàn)。

2.2 指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)小組按照本教研室編制的教學(xué)大綱進(jìn)行預(yù)習(xí)，上課時(shí)教師結(jié)合理論教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)相關(guān)問題的形式檢查預(yù)習(xí)情況。在“化膿性感染標(biāo)本的分離培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)”中設(shè)計(jì)了“引起化膿性感染常見的細(xì)菌有哪些”、“化膿性球菌的形態(tài)學(xué)是否有初步診斷的意義”、“化膿性球菌的培養(yǎng)特征”、“葡萄球菌的血漿凝固酶試驗(yàn)的原理和意義如何描述”、“藥敏試驗(yàn)的操作方法有哪些”、“紙片擴(kuò)散法的操作要領(lǐng)有哪些”、“臨床對于藥敏結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)是如何制定”、“藥敏結(jié)果在循證醫(yī)學(xué)中使用的意義有哪些”等問題。在綜合性大實(shí)驗(yàn)授課過程，帶著這些問題，學(xué)生的學(xué)習(xí)勁頭更足了。他們認(rèn)真觀察油鏡下形態(tài)，對分區(qū)劃線的自我要求也更高，注重藥敏試驗(yàn)的操作規(guī)范，對藥敏結(jié)果很重視，全班同學(xué)之間自覺進(jìn)行了橫向比較，從而對一些影響因素的認(rèn)識更深刻。

2.3 我們在設(shè)計(jì)“酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定濾泡性口炎病毒抗血清的效價(jià)”時(shí)，將驗(yàn)證性試驗(yàn)和創(chuàng)新設(shè)計(jì)糅合在一起。因?yàn)槊嘎?lián)免疫吸附試驗(yàn)在臨床病毒學(xué)檢驗(yàn)使用廣泛，但都是使用標(biāo)準(zhǔn)化的試劑盒，有的操作者可能并不是很清楚其中的細(xì)節(jié)。我們讓學(xué)生從抗原包被開始的每一步都自己操作。授課時(shí)提出“酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)的基本原理是什么?”“設(shè)計(jì)哪些對照組?”“非特異性反應(yīng)如何盡量減少?”“效價(jià)如何判斷?”等問題，在做實(shí)驗(yàn)的過程學(xué)生就會思考這些問題。通過這樣的操作，學(xué)生對整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程心中有數(shù)，條理清晰，為今后參與科研打下了良好的基礎(chǔ)。

3 充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，調(diào)動學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)效果

在多年的實(shí)驗(yàn)課教學(xué)實(shí)踐中，我們觀察到，常常會有一些學(xué)生不重視實(shí)驗(yàn)課，他們課前很少按照要求做好預(yù)習(xí)，對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的觀察和記錄也不認(rèn)真，不進(jìn)行討論和分析，以至于對許多實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象只知其然而不知其所以然。有些學(xué)生懶于動手，只愿當(dāng)旁觀者。為了避免這種現(xiàn)象發(fā)生，提高教學(xué)效果，應(yīng)設(shè)法調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性。

3.1 分組實(shí)驗(yàn)，將責(zé)任落實(shí)到每個(gè)學(xué)生。在進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)時(shí)，將3人分成一組，每組同學(xué)負(fù)責(zé)免疫一只家兔，在免疫階段，輪流主要操作，完成5次免疫，包括皮內(nèi)注射、靜脈注射兩種方式。提高了學(xué)生的實(shí)際動手能力，培養(yǎng)了他們的團(tuán)隊(duì)合作意識。結(jié)果兩個(gè)小班一共18只家兔，除了一只由于本身體質(zhì)低下癱瘓致死外，其余均免疫成功。

3.2 在綜合性大實(shí)驗(yàn)時(shí)，老師會以提出問題的形式將實(shí)驗(yàn)內(nèi)容與理論知識進(jìn)行銜接，并組織小組討論，嚴(yán)格要求學(xué)生準(zhǔn)確、規(guī)范化地匯報(bào)實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象，強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)對應(yīng)的臨床意義，從而提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性。在整個(gè)大實(shí)驗(yàn)實(shí)施過程，觀察到大部分學(xué)生都愿意認(rèn)真操作，對做得不理想的實(shí)驗(yàn)結(jié)果主動要求重復(fù)試驗(yàn)，教學(xué)效果良好。

3.3 在實(shí)驗(yàn)過程中，教師對實(shí)驗(yàn)的一些基本操作做教學(xué)演示和講解，同時(shí)注意觀察學(xué)生的操作，及時(shí)糾正不規(guī)范操作。使得全班同學(xué)都能熟練掌握包括無菌操作技術(shù)、細(xì)菌染色技術(shù)、細(xì)菌分離培養(yǎng)技術(shù)在內(nèi)的微生物學(xué)檢驗(yàn)所必備的基本技術(shù)。

3.4 教師指導(dǎo)學(xué)生及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)結(jié)果的觀察和記錄，對實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析和討論，得出正確的結(jié)論并鼓勵小組之間互相討論和交流實(shí)驗(yàn)結(jié)果，介紹成功經(jīng)驗(yàn)或失敗的教訓(xùn)，這樣做既鍛煉了學(xué)生的語言表達(dá)能力，又提高了分析問題和解決問題的能力。并要求每個(gè)同學(xué)寫好實(shí)驗(yàn)報(bào)告。同時(shí)對授課教師的教學(xué)水平也有更高的要求，是教學(xué)相長的一種良好體現(xiàn)，為大學(xué)教學(xué)的重要源動力。

4 評價(jià)

考試成績是評價(jià)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的基本方法，通過對近三年的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)考試成績統(tǒng)計(jì)來看，不及格率在3%左右，80分以上的占到約30%，70分以上占40%。從答題得分情況來看，學(xué)生對那些與實(shí)驗(yàn)相關(guān)的考試題得心應(yīng)手，準(zhǔn)確率比較高，尤其細(xì)菌學(xué)部分。病毒學(xué)部分由于實(shí)驗(yàn)涉及的少，答題效果不理想。顯然，這種基于問題的學(xué)習(xí)(problem based learning，PBL)教學(xué)法在實(shí)驗(yàn)課中的大量使用，不僅活躍了課堂氣氛，更重要的是督促學(xué)生積極思考，讓醫(yī)學(xué)生充分認(rèn)識到在臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)課程的學(xué)習(xí)過程循證醫(yī)學(xué)主要思想的重要性和必要性。

5 不足之處

經(jīng)過幾年的不斷摸索與嘗試，我們基本形成了一套比較穩(wěn)定的臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)課體系，即將循證醫(yī)學(xué)思維貫穿于教學(xué)中，運(yùn)用PBL教學(xué)法，利用實(shí)驗(yàn)室資源，通過嚴(yán)密的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和操作以及結(jié)果觀察，為感染性疾病的病因和抗菌治療尋找科學(xué)的證據(jù)，在教學(xué)中取得了較好的效果。但是也認(rèn)識到自身存在的一些不足:①應(yīng)盡可能再增加一些探索性實(shí)驗(yàn)體系，壓縮驗(yàn)證性試驗(yàn)的比例。②學(xué)生實(shí)驗(yàn)室的生物安全級別應(yīng)進(jìn)一步提高，這樣可以涉及更多的臨床標(biāo)本進(jìn)行試驗(yàn)，與臨床的實(shí)際工作結(jié)合就更為緊密。可以考慮開設(shè)病毒的分離培養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)。③在創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)開設(shè)的同時(shí)，授課教師應(yīng)進(jìn)一步提高自身的專業(yè)素養(yǎng)以及科研能力。

今后，我們將逐漸積累經(jīng)驗(yàn)，以實(shí)現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容及管理更加趨于合理化，從而使醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生通過臨床微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)課的開設(shè)和實(shí)施參與，能夠很快適應(yīng)真正的臨床微生物檢驗(yàn)工作，為臨床檢驗(yàn)科輸送更多優(yōu)秀的檢驗(yàn)專業(yè)人才。

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