敖桂珍，章 良，溫 紅 (蘇州大學(xué)藥學(xué)院藥物化學(xué)教研室， 蘇州 215123)

抗生素是我校生物制藥專(zhuān)業(yè)學(xué)生的專(zhuān)業(yè)課程?？股厥桥R床應(yīng)用最廣泛的藥物之一，也是國(guó)家執(zhí)業(yè)藥師資格考試的部分內(nèi)容?？股卣n程授課內(nèi)容包括:治療、預(yù)防使用抗生素的基本原則，細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生及其機(jī)制，特殊人群抗生素的選擇，以及青霉素、頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、多肽類(lèi)、酰胺醇類(lèi)等常用抗生素的抗菌譜、作用機(jī)制、耐藥性、適應(yīng)證、藥代動(dòng)力學(xué)、不良反應(yīng)以及聯(lián)合用藥方案的選擇等。這門(mén)課程非常專(zhuān)業(yè)，且涉及的知識(shí)點(diǎn)繁多而零散，完全采用傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法(lecture-based learning)教學(xué)，學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)，興趣不高，嚴(yán)重地限制了學(xué)生的創(chuàng)造性思維和學(xué)習(xí)主動(dòng)性。

針對(duì)現(xiàn)階段醫(yī)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生運(yùn)用和實(shí)踐知識(shí)機(jī)會(huì)較少，無(wú)法真正理解與體會(huì)理論知識(shí)在實(shí)踐中的運(yùn)用，許多醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展了CBL(case-based learning)的教學(xué)實(shí)踐［1，2］?？股刈鳛橐婚T(mén)應(yīng)用性和實(shí)踐性非常強(qiáng)的課程，尤其適合CBL的推廣運(yùn)用。

1 CBL的實(shí)施過(guò)程

一個(gè)成功的CBL的實(shí)施至少包括三個(gè)階段:案例的選擇、案例的分析和討論、結(jié)論。第一步教師根據(jù)教學(xué)目的、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)進(jìn)度，在臨床實(shí)踐、網(wǎng)絡(luò)、書(shū)籍和雜志中精心挑選典型的、有針對(duì)性的病例和處方，編寫(xiě)一系列的案例。當(dāng)學(xué)生的抗生素知識(shí)達(dá)到一定程度，也可以讓學(xué)生有目的地收集案例。第二步精心設(shè)計(jì)問(wèn)題，教師引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考和討論，或者在討論中起到啟示作用。也可以鼓勵(lì)學(xué)生自己提出問(wèn)題，供大家討論。第三步將上述討論進(jìn)行匯總，得出結(jié)論。

2 CBL法在抗生素教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

2．1 CBL模式使教學(xué)更加直觀、具體和易懂 在講授一些抽象觀念和治療、預(yù)防抗菌藥物的基本原則時(shí)，內(nèi)容抽象、枯燥、晦澀難懂。如果在課堂中穿插少許案例，既能使教學(xué)內(nèi)容生動(dòng)、直觀和感性，又加深了學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解、記憶，并加強(qiáng)了其應(yīng)用。以下面內(nèi)容為例，詳細(xì)加以闡述。使用抗菌藥物的第一條基本原則，即診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。在網(wǎng)上搜羅到一個(gè)典型案例，如下:某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接待一患咽炎患者。患者僅有咽痛，不發(fā)燒，肺部也無(wú)陽(yáng)性體征。既往有慢性咽炎史。醫(yī)生開(kāi)出頭孢曲松2 g，2次/日，靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用7天。在本案例中，教師可以引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論:患者是否具有細(xì)菌性感染的典型癥狀和體征?是否進(jìn)行過(guò)血常規(guī)檢查?能否確定本案例為細(xì)菌感染?最后得出結(jié)論:是否可使用第三代頭孢菌素頭孢曲松。

2．2 CBL模式能夠啟發(fā)學(xué)生的思維 以青霉素類(lèi)藥物的理化性質(zhì)為例。在LBL教學(xué)中，講授青霉素類(lèi)的理化性質(zhì)時(shí)，一般是介紹這類(lèi)藥物的水溶液不穩(wěn)定，可產(chǎn)生致敏物質(zhì)，故需現(xiàn)用現(xiàn)配。而在CBL教學(xué)中，我們精心準(zhǔn)備了一個(gè)案例［3］:某外科病區(qū)護(hù)士按醫(yī)囑準(zhǔn)備給患者肌注1．2 g阿莫西林/克拉維酸(0．6 g/瓶)，分別向兩瓶粉針劑內(nèi)加入 0．9%氯化鈉注射液溶解后，一瓶為無(wú)色澄明液，另一瓶溶液則呈黃色，便向藥劑師詢(xún)問(wèn)顏色差異的原因。藥劑師觀察發(fā)現(xiàn)兩瓶粉針劑生產(chǎn)批號(hào)各不相同，但均在有效期內(nèi)，變黃那瓶的生產(chǎn)日期比另一瓶早5個(gè)月。

教師通過(guò)案例啟發(fā)學(xué)生:阿莫西林和克拉維酸屬于哪一類(lèi)抗生素?這類(lèi)抗生素結(jié)構(gòu)中哪一部分非常不穩(wěn)定，使得其易分解、變色、失效?青霉素類(lèi)藥物的變質(zhì)受哪些因素影響，因此在貯存時(shí)需要注意何事項(xiàng)?再延伸更深的內(nèi)容:使用變色青霉素類(lèi)制劑可能產(chǎn)生什么后果?不同批號(hào)的產(chǎn)品是否可以混合注射?假如混合注射可能會(huì)增加哪種不良反應(yīng)的危險(xiǎn)?

設(shè)計(jì)問(wèn)題時(shí)由表入里、由淺入深，逐步把簡(jiǎn)單的問(wèn)題深入化。通過(guò)CBL教學(xué)模式調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性、主動(dòng)性，也有利于實(shí)現(xiàn)教學(xué)方式從灌輸式向啟發(fā)誘導(dǎo)式的轉(zhuǎn)化，使學(xué)生變單向思維方式為多向思維方式，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考問(wèn)題、靈活運(yùn)用知識(shí)的能力。

2．3 CBL模式有助于形成一個(gè)輕松愉快的學(xué)習(xí)氛圍

在講述氯唑西林的藥代動(dòng)力學(xué)時(shí)，列舉了一個(gè)案例［4］:金黃色葡萄球菌患者，給予氯唑西林6 g/1 000 ml輸液，每日靜滴一次，無(wú)效。血液培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性，檢查致病菌對(duì)氯唑西林不耐藥。仍用該藥治療，劑量與原來(lái)相同，給藥方法改為每日靜滴三次，每次2 g/100 ml輸液。結(jié)果迅速取得療效，血液培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)。

教師在授課中引導(dǎo)學(xué)生討論:氯唑西林屬于耐酶青霉素，本案例藥敏試驗(yàn)說(shuō)明致病菌對(duì)氯唑西林敏感，也就是說(shuō)采用氯唑西林治療恰當(dāng)。那么為什么每日一次靜滴氯唑西林無(wú)效，每日三次就有效呢?而且氯唑西林滴注時(shí)為什么要改用2 g/100 ml?通過(guò)教師與學(xué)生和學(xué)生間的討論、交流，不僅是將理論知識(shí)與實(shí)踐緊密結(jié)合，最為關(guān)鍵是活躍課堂氣氛，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和探索的興趣，大大地調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情，真正做到“以教師為主導(dǎo)，以學(xué)生為主體，以學(xué)為本”。

2．4 CBL模式加強(qiáng)課堂與實(shí)踐的溝通 教師在教學(xué)過(guò)程中通過(guò)真實(shí)案例和處方的列舉，加強(qiáng)課堂與實(shí)踐的溝通，使學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的記憶和理解比較深刻，所學(xué)的知識(shí)得到應(yīng)用和驗(yàn)證。通過(guò)下面的“梅花K假藥”案例進(jìn)行說(shuō)明。

2001年8月24日，在湖南株洲市發(fā)現(xiàn)震驚全國(guó)的“梅花K”假藥案。株洲市167人出現(xiàn)不同程度的中毒癥狀，其中71人住院，病重3人，病危3人。調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者均服用過(guò)廣西半宙制藥集團(tuán)第三制藥生產(chǎn)的“梅花K”膠囊，經(jīng)檢驗(yàn)三批藥品均在法定標(biāo)準(zhǔn)外添加了鹽酸四環(huán)素［5］。

教師根據(jù)學(xué)生所學(xué)的知識(shí)逐步提出下面問(wèn)題:代理方為什么要求廠家添加四環(huán)素類(lèi)成分?引起中毒是由什么藥物成分引起的?變質(zhì)四環(huán)素所含的四環(huán)素降解產(chǎn)物有哪些?其主要的副作用是什么?這個(gè)假藥事件帶給我們的反思是什么?

這樣環(huán)環(huán)相扣，既加深了所學(xué)知識(shí)點(diǎn)在學(xué)生腦海中的印象，使得這些繁瑣、枯燥的學(xué)習(xí)內(nèi)容易掌握，又可以培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力。

2．5 結(jié)合PBL模式，綜合和鞏固所學(xué)的知識(shí)，拓寬學(xué)生的知識(shí)面 為達(dá)到上述目的，在期末時(shí)采用CBL結(jié)合PBL(problem-based learning)的教學(xué)方法。每班隨機(jī)分組，每組10人。由教師提出一個(gè)問(wèn)題，比如抗生素濫用導(dǎo)致致病菌對(duì)許多抗生素產(chǎn)生耐藥性，其產(chǎn)生耐藥性的生化機(jī)制、危害及其預(yù)防措施是什么?組長(zhǎng)帶領(lǐng)組員共同采集案例、收集相關(guān)資料、參考書(shū)籍、查閱文獻(xiàn)，進(jìn)而提出對(duì)該案例的看法，精心地準(zhǔn)備問(wèn)題。然后制作多媒體，由組長(zhǎng)在課堂演講和提出問(wèn)題，大家圍繞所提的問(wèn)題進(jìn)行討論。最后教師對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)撥式講解和歸納總結(jié)，并把學(xué)生的總體表現(xiàn)作為平時(shí)成績(jī)。

下面是一組學(xué)生搜集到的一個(gè)案例［6］:患者，男，78歲。有冠心病史、2型糖尿病、外周血管疾病、神經(jīng)疾病、慢性腎功能不全和尿路梗死。2004年10月到12月，患者在進(jìn)行了主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)后有4周在醫(yī)院，5周在療養(yǎng)所。這9周患者均接受了萬(wàn)古霉素治療。2004年12月初出院回家。后來(lái)患者腳趾受傷，進(jìn)一步發(fā)展為感染。2005年2月初在一家醫(yī)院急診室發(fā)現(xiàn)受傷腳趾變成壞疽而截趾。手術(shù)前培養(yǎng)菌株為摩氏摩根菌、糞腸球菌和耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA，MIC=256 μg/ml)。后手術(shù)傷口持續(xù)長(zhǎng)出VRSA。處理措施:患者當(dāng)前應(yīng)用利奈唑胺，對(duì)其敏感。

課堂上這組學(xué)生針對(duì)此案例提出許多問(wèn)題進(jìn)行討論:萬(wàn)古霉素抗菌作用的特點(diǎn)是什么?為什么Nature雜志認(rèn)為對(duì)于青霉素類(lèi)高度耐藥的細(xì)菌，萬(wàn)古霉素已是“最后一道防線”?手術(shù)預(yù)防和治療應(yīng)首選采用哪一類(lèi)抗生素，以避免 VRSA的產(chǎn)生?VRSA出現(xiàn)的危害性是什么?發(fā)現(xiàn)VRSA時(shí)，接觸患者時(shí)應(yīng)采取哪些措施?VRSA產(chǎn)生耐藥性的生化機(jī)制是什么?除利奈唑胺外，還有哪些抗生素對(duì)VRSA均敏感?本案例處理時(shí)為什么不是首選敏感的利福平和氯霉素治療VRSA所致的感染?防治耐藥菌發(fā)生和發(fā)展的措施有哪些措施?而且本組學(xué)生需要充分的準(zhǔn)備，以回答其他組同學(xué)們提出的問(wèn)題。在課堂討論中教師要適時(shí)控制學(xué)生討論的范圍及時(shí)間，使討論能按預(yù)定方向有序發(fā)展和進(jìn)行，直至達(dá)到教學(xué)目的。

這種以學(xué)生為主的專(zhuān)題討論的CBL教學(xué)方法具有下列優(yōu)點(diǎn):首先，加強(qiáng)了學(xué)生間的團(tuán)結(jié)合作精神。同組學(xué)生面對(duì)一個(gè)案例需要通力合作，包括采集案例、查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料，提出問(wèn)題進(jìn)行討論，準(zhǔn)備回答別人可能提出的問(wèn)題。其次，增加了學(xué)生的溝通交流能力以及語(yǔ)言表達(dá)能力，活躍課堂氣氛。再次，此種教學(xué)模式不僅激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自覺(jué)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，最重要的是使學(xué)生在學(xué)習(xí)新知識(shí)的同時(shí)，獲得了一種科學(xué)的學(xué)習(xí)方法。他們通過(guò)這個(gè)案例對(duì)萬(wàn)古霉素各方面的內(nèi)在聯(lián)系有了更明確的認(rèn)識(shí)，從而建立一個(gè)比較完整的知識(shí)體系，使得他們不再局限于課堂上所傳授的知識(shí)，突破傳統(tǒng)教學(xué)大綱的范疇，拓寬知識(shí)面。

3 展望

為了提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，許多醫(yī)學(xué)院校在積極進(jìn)行教學(xué)改革。雖然CBL教學(xué)模式在我國(guó)實(shí)施不久，但隨著對(duì)CBL教學(xué)過(guò)程的不斷完善，全面推行CBL模式將會(huì)成為我國(guó)醫(yī)藥學(xué)教育改革的重點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)。在我國(guó)現(xiàn)有的教育體制下，在教學(xué)過(guò)程中結(jié)合本專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn)以及教師的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐，將CBL與傳統(tǒng)教學(xué)法結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短。由于CBL教案涉及多學(xué)科知識(shí)，能將各相關(guān)知識(shí)有機(jī)整合，培養(yǎng)了學(xué)生分析、解決問(wèn)題的能力，并且加強(qiáng)了理論知識(shí)在實(shí)踐中的運(yùn)用，從而培養(yǎng)出更多適應(yīng)現(xiàn)代發(fā)展需要的高素質(zhì)的醫(yī)藥學(xué)人才。

［1］ 毛海青，張意志．LBL結(jié)合CBL教學(xué)模式在骨外科教學(xué)中的探索［J］．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2013，15(1):61 －63．

［2］ 李俊杰，李霄，趙威，等．CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式在普通外科教學(xué)中的應(yīng)用［J］．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2013，15(4):410 －413．

［3］ 顧覺(jué)奮．抗生素的合理應(yīng)用［M］．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004:4．

［4］ 王海生．抗感染藥物合理應(yīng)用［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:27．

［5］ 張純良，張國(guó)浩．對(duì)“梅花 K”假藥案的反思［J］．中國(guó)藥事，2004，18(1):56 －58．

［6］ 丁選勝．抗生素安全合理應(yīng)用手冊(cè)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:28．