薛 賡，張 毅，章意亮，郭瀛軍，孫樹(shù)漢 (第二軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)部醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教研室， 上海 200433)

臨床遺傳學(xué)是醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與臨床醫(yī)療實(shí)踐相結(jié)合產(chǎn)生的一門(mén)遺傳學(xué)分支學(xué)科，它從臨床角度出發(fā)研究遺傳因素與疾病的病變過(guò)程及其預(yù)防、診斷和治療相互關(guān)系，主要包括了臨床上各種遺傳病的預(yù)防、產(chǎn)前診斷、診斷、遺傳咨詢以及治療等方面內(nèi)容，是醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的臨床應(yīng)用;該學(xué)科為即將走上臨床崗位的醫(yī)學(xué)生提供從事臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐所需的遺傳學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能［1］。隨著人類(lèi)基因組計(jì)劃的完成以及人們對(duì)于遺傳性疾病發(fā)生機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷提高，臨床遺傳學(xué)已成為醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)跨入臨床醫(yī)學(xué)的重要橋梁。

但是，在教學(xué)實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)所采用的以講授式為主的教學(xué)法多偏重于基礎(chǔ)理論的傳授，并不適合臨床遺傳學(xué)課程的教學(xué)。如何順應(yīng)科學(xué)發(fā)展和臨床工作的需要，提高教學(xué)質(zhì)量，成為醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)工作者所關(guān)心的實(shí)際問(wèn)題之一。PBL教學(xué)法，即以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning)，它是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以病例為先導(dǎo)，采用學(xué)生自學(xué)和小組討論為主，教師講授為輔，基礎(chǔ)理論與臨床相結(jié)合的教學(xué)方法［2］。PBL教學(xué)法既能夠培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，又能夠培養(yǎng)學(xué)生縝密的思維、靈活運(yùn)用知識(shí)、理論聯(lián)系實(shí)際的作風(fēng)［3］。在學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)內(nèi)外院校經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上［3，4］，本教研室在 2006 級(jí)、2007級(jí)臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生的臨床遺傳學(xué)課程教學(xué)過(guò)程中，對(duì)部分章節(jié)的教學(xué)試行PBL教學(xué)法，同時(shí)通過(guò)與2004級(jí)、2005級(jí)學(xué)生進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)法能夠顯著提升教學(xué)效果，促進(jìn)學(xué)生素質(zhì)的提高。

1 制定人才培養(yǎng)方案和課程標(biāo)準(zhǔn)

臨床遺傳學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)八年制一門(mén)新開(kāi)設(shè)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，借助于2010年學(xué)校修訂人才培養(yǎng)方案和課程標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)機(jī)，本教研室修改制定并實(shí)施了臨床遺傳學(xué)的人才培養(yǎng)方案和課程標(biāo)準(zhǔn)。其中，臨床遺傳學(xué)概論(第1章)、染色體分析和常見(jiàn)染色體病(第2章)、孟德?tīng)栠z傳規(guī)律及發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(第3章)、單基因遺傳病(第4章)、遺傳病的分子分析方法(第8章)、臨床遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)(第10章)等章節(jié)仍然采用傳統(tǒng)教學(xué)法授課;而腫瘤遺傳(第5章)、常見(jiàn)病的遺傳(第6章)、出生缺陷與產(chǎn)前診斷(第7章)、遺傳病的治療(第9章)等章節(jié)則采用PBL教學(xué)法授課。

2 教學(xué)過(guò)程

2．1 課前準(zhǔn)備 在相關(guān)專(zhuān)題授課之前，教研室通過(guò)組織教員集體備課，根據(jù)要講授的內(nèi)容、臨床實(shí)踐實(shí)際以及學(xué)生現(xiàn)有的能力水平和知識(shí)結(jié)構(gòu)，設(shè)計(jì)臨床病例，提出PBL問(wèn)題，并在課前發(fā)給每一位學(xué)生。提出的PBL問(wèn)題既是學(xué)習(xí)的重點(diǎn)、難點(diǎn)，也與其他專(zhuān)題的相關(guān)知識(shí)領(lǐng)域產(chǎn)生交叉。在課下，每位學(xué)生根據(jù)PBL問(wèn)題進(jìn)行自主學(xué)習(xí)、通過(guò)閱讀教材或參閱相關(guān)文獻(xiàn)，同時(shí)借助于本教研室構(gòu)建的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，全面系統(tǒng)地掌握相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，并分組對(duì)問(wèn)題進(jìn)行初步討論、分析。

2．2 課堂討論 課堂上，學(xué)生以學(xué)習(xí)小組為單位自由發(fā)言，通過(guò)講解、討論以及小組間的互動(dòng)達(dá)到知識(shí)的相互補(bǔ)充。PBL教學(xué)中的問(wèn)題均源自于臨床實(shí)踐中可能出現(xiàn)的真實(shí)情況，這些模糊、混淆的問(wèn)題對(duì)于學(xué)生來(lái)說(shuō)具有重要的意義，同時(shí)也具有一定的挑戰(zhàn)性。因此在課堂討論的過(guò)程中，教員要積極啟發(fā)和引導(dǎo)，同時(shí)注意控制討論的節(jié)奏，協(xié)調(diào)各組之間的關(guān)系。

2．3 教師總結(jié) 討論結(jié)束后，教員要對(duì)一些共同性的問(wèn)題和爭(zhēng)議大的難點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)的分析，總結(jié)、歸納出本專(zhuān)題的重點(diǎn)和難點(diǎn)，并對(duì)最新的研究進(jìn)展作相關(guān)介紹。同時(shí)，教員還要對(duì)各小組的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，指出不足之處，提出今后改進(jìn)的要求。

由于設(shè)置的PBL問(wèn)題均為臨床實(shí)踐中的常見(jiàn)病例，在教學(xué)的過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)，學(xué)生非常感興趣，進(jìn)行了認(rèn)真、充分的準(zhǔn)備，在課堂上積極主動(dòng)地發(fā)言和討論。PBL問(wèn)題探討就是以分析臨床案例、信息資料來(lái)引導(dǎo)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，進(jìn)而在問(wèn)題驅(qū)動(dòng)下、在探討中發(fā)展理性思維和增強(qiáng)對(duì)知識(shí)的理解。例如，在出生缺陷與產(chǎn)前診斷專(zhuān)題中PBL教學(xué)法設(shè)計(jì)之一是:一位30歲的婦女已妊娠7周，她因有一個(gè)患苯丙酮尿癥的弟弟而進(jìn)行遺傳咨詢，請(qǐng)幫助她解答如下問(wèn)題:她弟弟所患的苯丙酮尿癥是否為遺傳性疾病?是哪一種遺傳性疾病?其遺傳方式是什么?其發(fā)病的可能機(jī)制是什么?該婦女本人是否帶有致病因素?有多大可能性?她的孩子是否會(huì)患此病?有多大可能性?她強(qiáng)烈希望生一個(gè)健康的孩子，那么在她懷孕期間應(yīng)該注意什么?這一系列問(wèn)題都要求學(xué)生從苯丙酮尿癥的發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、基因診斷以及預(yù)防措施等角度尋找答案，保證每個(gè)學(xué)生在全面學(xué)習(xí)的同時(shí)回顧、總結(jié)生化代謝病的共同特征并積累相關(guān)的遺傳咨詢知識(shí)。通過(guò)這種教學(xué)方式，學(xué)生在課堂上成為學(xué)習(xí)的主體，對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的理解、運(yùn)用都有了明顯進(jìn)步，大大地提高了學(xué)習(xí)效果。

2．4 課后復(fù)習(xí) 每一個(gè)專(zhuān)題結(jié)束后教師會(huì)布置復(fù)習(xí)題，指導(dǎo)每位學(xué)生利用已學(xué)的知識(shí)或通過(guò)閱讀相關(guān)參考資料。要求學(xué)生利用課余時(shí)間通過(guò)自主學(xué)習(xí)給出答案，然后以學(xué)習(xí)小組為單位進(jìn)行討論，并將討論結(jié)果以書(shū)面形式交與任課教員，老師審閱各小組所交的PBL作業(yè)并進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，進(jìn)一步加深學(xué)生對(duì)專(zhuān)題內(nèi)容的理解和掌握。

2．5 教學(xué)效果評(píng)估 學(xué)生經(jīng)過(guò)了這一系列分析、解決問(wèn)題的思維活動(dòng)，既培養(yǎng)了分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，又提高了學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的興趣和效果。教學(xué)效果評(píng)估結(jié)果顯示如下。

2．5．1 主觀角度 通過(guò)對(duì)2006、2007級(jí)臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生(共計(jì)45名)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示:在2006級(jí)學(xué)生中，認(rèn)為PBL教學(xué)法對(duì)于提高學(xué)習(xí)效果非常有幫助或有幫助的分別占到71．4%和23．8%，認(rèn)為PBL教學(xué)法對(duì)于提高學(xué)習(xí)效果的幫助一般或無(wú)幫助的僅占4．8%和0;在2007級(jí)學(xué)生中，認(rèn)為PBL教學(xué)法對(duì)于提高學(xué)習(xí)效果非常有幫助或有幫助的分別占到66．7%和25．0%，認(rèn)為PBL教學(xué)法對(duì)于提高學(xué)習(xí)效果的幫助一般或無(wú)幫助的僅占8．3%和0。我們的調(diào)查從學(xué)生的角度證明PBL教學(xué)法在臨床遺傳學(xué)教學(xué)中具有一定的優(yōu)勢(shì)。

2．5．2 客觀角度 通過(guò)對(duì)比2006級(jí)、2007級(jí)學(xué)生與2004級(jí)、2005級(jí)學(xué)生(共計(jì)44名)考試成績(jī)的平均得分率，我們發(fā)現(xiàn):對(duì)于仍采用傳統(tǒng)教學(xué)法的章節(jié)(第 1，2，3，4，8，10 章)，2006 級(jí)、2007 級(jí)學(xué)生與2004級(jí)、2005級(jí)學(xué)生相比，無(wú)論是客觀題(76．6% ±12．2%，75．7% ± 13．9%)還是主觀題(67．4% ±13．2%，65．5% ±10．8%)均沒(méi)有顯著的差異;對(duì)于采用 PBL 教學(xué)法的章節(jié)(第 5，6，7，9 章)，2006 級(jí)、2007級(jí)學(xué)生與2004級(jí)、2005級(jí)學(xué)生相比，無(wú)論是客觀題(89．1% ±14．8%，72．6% ±11．5%)還是主觀題(80．5% ± 14．3%，64．8% ± 12．9%)，前者的得分率均高于后者。

3 PBL教學(xué)法在臨床遺傳學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的幾點(diǎn)思考

隨著教學(xué)改革的不斷深入，本教研室在傳統(tǒng)以講授為主的教學(xué)法的基礎(chǔ)上，將PBL教學(xué)法融入臨床遺傳學(xué)的教學(xué)中，雖然取得了一定的成績(jī)，但是我們也面臨著一些問(wèn)題的困擾。

3．1 師資力量和教員水平嚴(yán)重制約PBL教學(xué)法的開(kāi)展 PBL教學(xué)法要求實(shí)行小班教學(xué)、小組討論，以6－12人為一組甚至更小規(guī)模的小組才能保證課堂討論的效果，這在我國(guó)醫(yī)學(xué)院校難以實(shí)現(xiàn)。此外，PBL教學(xué)法雖然強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，但是對(duì)教員的要求非但沒(méi)有降低反而大大提高［3，5］，在短期內(nèi)造就一批教育理念先進(jìn)的、經(jīng)驗(yàn)豐富的教師隊(duì)伍并非易事;由于教師水平的參差不齊導(dǎo)致小班教學(xué)質(zhì)量的差異，對(duì)學(xué)生有失公平。

3．2 教學(xué)資源是否充足也關(guān)系著PBL教學(xué)法的順利實(shí)施 學(xué)校已具備的硬件配套設(shè)施，如圖書(shū)、資料、校園網(wǎng)絡(luò)、場(chǎng)地等因素都制約著PBL教學(xué)法的有效實(shí)施和開(kāi)展。

3．3 學(xué)生的學(xué)習(xí)效果不能得到保證，遠(yuǎn)期效果尚未得到驗(yàn)證 國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校，多數(shù)是以傳統(tǒng)教學(xué)法為主導(dǎo)，迄今為止尚無(wú)全面普及PBL教學(xué)法，僅僅是以一部分課程或一部分學(xué)生進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)。雖然從教學(xué)成果評(píng)價(jià)和教學(xué)統(tǒng)計(jì)資料來(lái)看不可否認(rèn)PBL教學(xué)法的強(qiáng)大優(yōu)勢(shì)，但全面展開(kāi)后的教學(xué)效果能否得到保證?能否有效貫徹下去?對(duì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和未來(lái)臨床工作的是否具有影響?PBL教學(xué)法教學(xué)效果的遠(yuǎn)期評(píng)估沒(méi)有一個(gè)能夠量化的標(biāo)準(zhǔn)。這一系列的問(wèn)題都有待進(jìn)一步探索。

3．4 PBL問(wèn)題的設(shè)置缺乏經(jīng)驗(yàn)、流于形式 PBL教學(xué)法是以問(wèn)題為中心，學(xué)生的整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程都圍繞著問(wèn)題解決，問(wèn)題本身的質(zhì)量和水平直接影響教學(xué)效果，所以PBL教學(xué)的問(wèn)題設(shè)計(jì)必須巧妙。但在PBL教學(xué)過(guò)程中，沒(méi)有高度重視問(wèn)題設(shè)計(jì)的重要性，提出的問(wèn)題或深度、廣度不夠，或不貼近臨床實(shí)踐，無(wú)法引起學(xué)生的興趣。因此，如何設(shè)計(jì)PBL問(wèn)題非常關(guān)鍵，所設(shè)計(jì)的問(wèn)題一方面要最大程度地調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和探索欲，同時(shí)還要具有針對(duì)性，能夠照顧到醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)系統(tǒng)理論的學(xué)習(xí)，這就要求教員在集體備課時(shí)集思廣益，精心設(shè)計(jì)各種問(wèn)題。

3．5 部分教師、學(xué)生對(duì)PBL教學(xué)法缺乏認(rèn)同感首先，教員的教育理念不能統(tǒng)一。PBL教學(xué)法需要大規(guī)模組織教師編寫(xiě)新教材，集體備課，進(jìn)行相關(guān)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練。為改變傳統(tǒng)授課方法，教師必須花費(fèi)更多的時(shí)間和精力準(zhǔn)備每一個(gè)專(zhuān)題的教學(xué)。而時(shí)間和精力的有限致使科研和教學(xué)工作無(wú)法協(xié)調(diào)，因此部分教員對(duì)PBL教學(xué)法產(chǎn)生了抵觸心理。此外，在當(dāng)今中國(guó)高校教育體制中，對(duì)教師進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督和評(píng)估的體系是針對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)并非針對(duì)PBL教學(xué)法所制訂的。其次，學(xué)生的思想也不能統(tǒng)一。對(duì)于部分肯于鉆研的同學(xué)來(lái)說(shuō)，PBL教學(xué)是一次難得的發(fā)揮自主能動(dòng)性的機(jī)會(huì)。但是，由于我國(guó)的學(xué)生長(zhǎng)期接受傳統(tǒng)的講授式教育，對(duì)傳統(tǒng)教育法形成依賴性，部分學(xué)生缺乏主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的積極性和能力;有的學(xué)生學(xué)習(xí)自覺(jué)性差;有的學(xué)生性格內(nèi)向，不愿參與討論。這些學(xué)生不喜歡PBL教學(xué)法，更愿意接受傳統(tǒng)的講授法，對(duì)于這些學(xué)生，在PBL教學(xué)法下的學(xué)習(xí)效果反而會(huì)下降。

3．6 教學(xué)管理部門(mén)能否大力支持和有效評(píng)價(jià) 每一項(xiàng)教學(xué)改革的嘗試均離不開(kāi)教學(xué)管理部門(mén)的大力支持。在教學(xué)中花費(fèi)的人力、物力需要管理部門(mén)的持續(xù)投入。教學(xué)效果的反饋信息要求管理部門(mén)作出有效的總結(jié)評(píng)價(jià)。教育管理部門(mén)的有力支持將促進(jìn)PBL教學(xué)法的深入推廣。隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)于醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才的知識(shí)結(jié)構(gòu)和能力素質(zhì)都提出了新的要求，傳統(tǒng)教育法已經(jīng)遠(yuǎn)不能適應(yīng)信息時(shí)代新知識(shí)、新技術(shù)所帶來(lái)的巨大沖擊。我們的探索再一次提示，PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育、教學(xué)中確實(shí)起到了激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率的作用，有利于培養(yǎng)具有自學(xué)、創(chuàng)新和科學(xué)思維能力和個(gè)體發(fā)展優(yōu)勢(shì)的全面發(fā)展的高素質(zhì)人才。但是PBL教學(xué)法的推廣與應(yīng)用還面臨著許多問(wèn)題，受到很多因素的制約［6］，這就要求我們?cè)趯?lái)的醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐中進(jìn)行不斷的摸索和完善，讓包括PBL教學(xué)法在內(nèi)的現(xiàn)代教育法在醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮出更大的作用。

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