丁彩鳳，曾 飛

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 長(zhǎng)沙 410013

宮內(nèi)外復(fù)合妊娠在臨床上十分罕見(jiàn)，其發(fā)病率約占自然妊娠的1/30 000。近年來(lái)，由于促排卵藥物的廣泛應(yīng)用及輔助生殖技術(shù)的開(kāi)展，宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的發(fā)生率呈明顯的上升趨勢(shì)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）后，隨著多胎妊娠的增多，宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的發(fā)生率可高達(dá)0.75%～3%［1］。我院近來(lái)收治4例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者37歲，G2P0，因“IVF-ET術(shù)后26 d，左下腹痛4 d，陰道流血3 d”于2012年12月15入我院，既往月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2012年11月7日，于2012年11月20日行IVF-ET，植入3個(gè)胚胎，2012年12月15日彩超提示宮腔內(nèi)可探及2個(gè)孕囊，左附件一約3 cm的混合性包塊，內(nèi)可探及一14 mm大小孕囊，考慮左側(cè)輸卵管妊娠?；颊哂?996年因?qū)m外孕開(kāi)腹行右側(cè)輸卵管切除術(shù)。入院診斷考慮：1、宮內(nèi)外復(fù)合妊娠；2、胚胎移植術(shù)后；3、右側(cè)輸卵管切除術(shù)后?；颊哂?012年12月16日行腹腔鏡檢。術(shù)中見(jiàn)：子宮后位，如孕40+d大小，右側(cè)輸卵管缺如，左側(cè)輸卵管峽部近端膨大約3 cm×3 cm，表面光滑，漿膜呈紫藍(lán)色。實(shí)行左側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)后病檢結(jié)果提示符合左側(cè)輸卵管妊娠。

患者25歲，G1P0，因“IVF-ET術(shù)后28 d，B超發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)外復(fù)合妊娠1 d”于2012年12月25入我院，既往月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2012年11月10日，于2012年11月28日行IVF-ET，植入2個(gè)胚胎，2012年12月25日彩超提示宮內(nèi)早孕，左附件一約3 cm左右的混合性包塊，內(nèi)可探及一12 mm孕囊，提示左側(cè)輸卵管妊娠。入院診斷考慮：1、宮內(nèi)外復(fù)合妊娠；2、胚胎移植術(shù)后。于2012年12月25日行腹腔鏡檢。術(shù)中見(jiàn)：子宮如孕40+d大小，左側(cè)輸卵管膨大、增粗，表面呈紫藍(lán)色，實(shí)行左側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)后病檢結(jié)果示：符合左側(cè)輸卵管妊娠。

患者30歲，G2P0，因“IVF-ET術(shù)后38 d，B超提示宮內(nèi)外復(fù)合妊娠12 d”于2013年1月29日入我院，既往月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2012年12月4日，于2012年23日行IVF-ET，植入3個(gè)胚胎，2013年1月28日彩超提示宮內(nèi)早孕，雙活胎，左附件區(qū)約2 cm的混合性回聲包塊，考慮左側(cè)輸卵管妊娠可能性較大（間質(zhì)部）。2012年9月因輸卵管積水于外院行雙側(cè)輸卵管近端離斷術(shù)。入院后診斷考慮：1、盆腔包塊性質(zhì)待查：左側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠?2、宮內(nèi)早孕，雙活胎；3、胚胎移植術(shù)后。于2013年1月30日行腹腔鏡檢。術(shù)中見(jiàn)：子宮增大如孕2+月大小，左側(cè)輸卵管間質(zhì)部后壁膨大突出，壁薄，表面呈紫藍(lán)色，雙側(cè)輸卵管于峽部近間質(zhì)部離斷。實(shí)行左側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠病灶清除術(shù)。術(shù)后病檢：左側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠物送檢血塊中見(jiàn)變性絨毛。

患者35歲，G3P0，因“IVF-ET術(shù)后25 d，陰道流血3 d”于2013年2月3日入我院，既往月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2012年12月19日，于2013年1月9日行IVF-ET，植入3個(gè)胚胎，2013年2月3日彩超提示宮內(nèi)早孕，雙活胎；右附件一約3 cm混合性回聲包塊，內(nèi)見(jiàn)一約2 cm無(wú)回聲區(qū)，考慮右側(cè)輸卵管妊娠。入院診斷考慮：1、宮內(nèi)外復(fù)合妊娠；2、胚胎移植術(shù)后。于2013年2月4日行腹腔鏡檢。術(shù)中見(jiàn)：子宮稍大，右側(cè)輸卵管壺腹部膨大約3 cm×4 cm，表面光滑，漿膜薄呈紫藍(lán)色，未見(jiàn)破口。實(shí)行右側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)后病檢結(jié)果示符合右側(cè)輸卵管妊娠。

以上4位患者術(shù)后均予以黃體酮常規(guī)保胎治療，術(shù)后恢復(fù)好，現(xiàn)定期行產(chǎn)檢，宮內(nèi)胚胎發(fā)育良好。

2 討論

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)也報(bào)道了多例宮內(nèi)外復(fù)合妊娠。宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的發(fā)生，除與盆腔炎癥、輸卵管的機(jī)械性損傷有關(guān)外，還與促排卵藥物的廣泛應(yīng)用、輔助生殖技術(shù)的開(kāi)展有關(guān)。其異位妊娠發(fā)生部位與單純異位妊娠相似，多數(shù)在輸卵管，也可在卵巢、腹腔、宮頸等。目前，宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的病理生理機(jī)制尚不清楚［2］。

宮內(nèi)外復(fù)合妊娠本身是一種發(fā)生在2個(gè)部位的妊娠或多個(gè)妊娠。發(fā)病原因：（1）與一般的異位妊娠相同，主要為輸卵管機(jī)械性損傷或炎癥；（2）自身特有因素，如胚胎移植數(shù)過(guò)多等，以及內(nèi)分泌因素如促排卵周期高水平的雌激素、孕激素可導(dǎo)致輸卵管功能異常［3］。本組病例均采用了輔助生育技術(shù)，可見(jiàn)與此有密切相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道IVF-ET后異位妊娠的發(fā)生率為4.4%～5.8%［4］，而宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的發(fā)生率可高達(dá)0.75%～3%［1］。

典型的宮內(nèi)外復(fù)合妊娠有以下幾大特點(diǎn)：宮內(nèi)可見(jiàn)孕囊、附件區(qū)混合性包塊（可見(jiàn)孕囊）、伴或不伴腹痛及陰道流血，可通過(guò)超聲得到提示。胚胎移植術(shù)后異位妊娠發(fā)生率可能與規(guī)范的移植操作技術(shù)有關(guān)。首先，移植胚胎的數(shù)目嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定，控制在3個(gè)以內(nèi)。Ian等［5］報(bào)道移植胚胎數(shù)目的增加可能導(dǎo)致宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的發(fā)生率增加。其次，移植液量控制在20 μl以內(nèi)。Marcus等［6］報(bào)道移植液量的增加可能增加異位妊娠的發(fā)生率。第三，B超引導(dǎo)下移植，移植位置為距離宮底1.5～2 cm的內(nèi)膜最厚處，推注胚胎緩慢而勻速。Pope等［7］的研究表明，用超聲測(cè)量宮腔深度比用預(yù)移植時(shí)導(dǎo)管測(cè)量更為精確，超聲下決定移植位置可以使IVF-ET的臨床妊娠率升高、異位妊娠發(fā)生率降低。第四，與移植人員的技術(shù)有關(guān)，應(yīng)提供移植人員的技術(shù)培訓(xùn)。

一經(jīng)確診是宮內(nèi)外復(fù)合妊娠，且患者要求保留宮內(nèi)胎兒時(shí)，應(yīng)盡早采用剖腹產(chǎn)手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)處理異位妊娠。目前,腹腔鏡是診斷和治療宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)［8］。術(shù)中操作應(yīng)輕柔，盡量不激惹子宮，并注意保留卵巢妊娠黃體［9］。如患者要求保留宮內(nèi)胎兒，應(yīng)積極采取治療措施，避免發(fā)生內(nèi)出血；不宜采取各種藥物的保守治療，以免殃及宮內(nèi)胎兒。如系輸卵管妊娠，宜行輸卵管切除術(shù)，減少持續(xù)性異位妊娠的可能，利于術(shù)后觀察病情［2］。宮內(nèi)外復(fù)合妊娠中宮內(nèi)妊娠的預(yù)后取決于對(duì)異位妊娠的正確診斷和及時(shí)治療，發(fā)生異位妊娠破裂導(dǎo)致的出血和缺氧并不進(jìn)一步增加其宮內(nèi)孕流產(chǎn)率和胎兒畸形率［10］。術(shù)后積極保胎，保證宮內(nèi)胎兒的正常發(fā)育和生長(zhǎng)。宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的宮內(nèi)妊娠能夠足月分娩者可達(dá)65%［10］。

綜上所述，宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的轉(zhuǎn)歸與臨床上能否對(duì)宮內(nèi)外復(fù)合妊娠保持高度警惕、能否早期診斷、及時(shí)治療有很大關(guān)系。提高臨床醫(yī)生及超聲醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，全面詳細(xì)地詢問(wèn)病史，尤其對(duì)應(yīng)用輔助生育技術(shù)的妊娠者，更應(yīng)提高警惕，結(jié)合輔助檢查，提高該病的早期診斷率，是降低該病風(fēng)險(xiǎn)及保留宮內(nèi)妊娠的關(guān)鍵。

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