高建勤，張 晶，季 宇，胡逢來，楊 婧

北京航天總醫(yī)院內分泌科，北京 100076

糖尿病大血管病變是2型糖尿病的主要慢性并發(fā)癥，也是2型糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，其病理基礎是動脈粥樣硬化。頸動脈內中膜厚度（carotid intima-media thickness,CIMT）增厚和頸動脈斑塊是反映全身動脈粥樣硬化的早期指標［1］。本研究通過觀察2型糖尿病患者腰圍、血糖、血壓、血脂、尿酸等，分析各指標對頸動脈粥樣硬化的影響，為篩選高危人群、及早預防嚴重心腦血管事件提供可能的臨床依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2008年6～12月在本院內分泌科門診就診的2型糖尿病患者315例，其中男性179例，女性136例，年齡36～77歲，平均年齡58歲，平均病程8.3年。所有患者均符合2006年世界衛(wèi)生組織（WHO）修訂的診斷標準［2］。所有入選者均排除：（1）糖尿病急性并發(fā)癥、感染應激；（2）嚴重心腦血管疾?。唬?）肝腎功能不全；（4）長期口服糖皮質激素者；（5）依從性差或合并精神分裂癥者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 體格檢查 患者就診當日均由專人測量身高、體質量、頸圍、腰圍、臀圍、收縮壓、舒張壓。

1.2.2 生化指標檢測 次日清晨空腹抽取靜脈血，檢測空腹血漿葡萄糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿酸、肝腎功、高敏C反應蛋白。采用羅氏全自動生化分析儀測定上述臨床生化指標。

1.2.3 頸動脈彩色多普勒超聲檢查 使用高頻多普勒彩色顯像儀，由超聲科專業(yè)醫(yī)師進行測定?；颊哐雠P位，按常規(guī)橫縱向掃描頸總動脈及頸內、外動脈，CIMT≥0.9 mm定義為頸動脈內中膜增厚。有頸動脈內中膜增厚或動脈斑塊者為A組，余為B組。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示，偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示，轉換為正態(tài)分布后進行統(tǒng)計學分析。兩組間比較采用t檢驗。多因素分析采用線性回歸模型和Logistic回歸模型并計算比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料的比較

315例患者中，合并頸動脈內中膜增厚或頸動脈斑塊者（A組）共203例，無頸動脈內中膜增厚及頸動脈斑塊者（B組）112例。各體格檢查指標的比較（表1）。

表1 兩組之間一般資料的比較

2.2 兩組之間生化指標的比較（表2）

315例患者中同時存在腰圍≥90 cm（女性≥80 cm）和甘油三酯≥1.7 mmol/L者共197例，其中A組163例（81.1%），B組34例（30.3%），兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

表2 兩組之間生化指標的比較

表3 頸動脈粥樣硬化Logistic回歸分析

2.3 多因素Logistic回歸分析

以動脈粥樣硬化為因變量，以病程、體質量質數(shù)、頸圍、腰圍、臀圍、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿酸為自變量，進行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，病程、頸圍、腰圍、收縮壓、糖化血紅蛋白、總膽固醇、尿酸是2型糖尿病患者合并動脈粥樣硬化的獨立危險因素，而高密度脂蛋白為保護因素（表3）。

3 討論

頸動脈是動脈粥樣硬化最常累及的部位，因其部位表淺易被超聲檢測，故頸動脈常可作為觀察全身動脈粥樣硬化的窗口［3］。本研究觀察到，2型糖尿病合并頸動脈粥樣硬化組的糖化血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、收縮壓、舒張壓、尿酸均高于無頸動脈粥樣硬化組，與之前的研究結果一致，提示糖尿病大血管并發(fā)癥是包括血糖、血壓、血脂、尿酸等多因素所導致的結果。

近年來國外學者將高甘油三酯血癥聯(lián)合腹型肥胖作為一個代謝異常組合來評價大血管病變的風險［4］，國內張磊等［5］的研究也證實高甘油三酯血癥-腹圍表型是2型糖尿病患者合并頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素。在本研究中，我們也觀察到2型糖尿病患者合并頸動脈粥樣硬化組中高甘油三酯血癥合并腹型肥胖者比例明顯高于對照組。但是否可以作為人群中預測心血管疾病的可靠指標，仍需進一步的研究。

研究發(fā)現(xiàn)，頸圍與心血管代謝危險因素，包括年齡、性別、血壓、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、胰島素、胰島素原水平和穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗指數(shù)(HOMA—IR)相關，且頸圍可獨立導致心血管代謝危險［6］。Fitch等［7］觀察到頸圍與作為亞臨床動脈粥樣硬化的直接測量指標的頸動脈內膜厚度(CIMT)存在顯著相關性，且兩者的相關性獨立于傳統(tǒng)的心血管疾病風險因素(包括吸煙狀態(tài)、高血壓、低密度脂蛋白、血糖和內臟脂肪)。本研究結果亦顯示頸圍是2型糖尿病患者合并頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素。這可能與循環(huán)游離脂肪酸（FFA）增加導致胰島素抵抗、肝臟極低密度脂蛋白產生增加、內皮細胞功能紊亂．從而使動脈內膜脂質沉積，產生慢性炎癥有關。而循環(huán)FFA主要來源于上半身皮下脂肪，頸圍恰恰是反映上半身皮下脂肪的重要指標［8］。

在2型糖尿病患者中，常常強調血糖、血脂、血壓的控制，但尿酸的影響卻容易忽視。本研究中尿酸是頸動脈硬化的獨立危險因素，這與之前的研究結果一致［9］。高尿酸血癥導致動脈粥樣硬化的具體機制仍不詳，可能與高尿酸促進低密度脂蛋白的氧化和脂質的沉積、氧自由基增多、尿酸鹽結晶沉積于血管壁直接損傷血管內皮細胞等有關。綜上所述，對于2型糖尿病患者，單一的血糖控制不能有效預防心血管事件的發(fā)生，有效的預防措施必須包括血糖、血壓、血脂、尿酸等多方面。

［1］ Ohira T,Shahar E,Iso H,et al.Carotid artery wall thickness and risk of stroke subtypes:the atherosclerosis risk in communities study［J］.Stroke,2011,42(2):397-403.

［2］WHO.Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia:report of a WHO/IDF eonsuhation［Z］,2006.

［3］卞茸文,顧劉寶,呂利萍,等.2型糖尿病患者外周血管病變與頸動脈粥樣硬化的關系［J］.中國糖尿病雜志,2007,15(8):478-80.

［4］ Lemieux I,Alméras N,Mauriège P,et al.Prevalence of'hypertriglyceridemic waist'in men who participated in the Quebec Health Survey:association with atherogenic and diabetogenic metabolic risk factors［J］.Can J Cardiol,2002,18(7):725-32.

［5］張 磊,董硯虎,徐美華,等.2型糖尿病患者高甘油三酯血癥-腰圍表型與頸動脈粥樣硬化相關［J］.中華內分泌代謝雜志,2012,28(1):21-3.

［6］Preis SR,Massaro JM,Hoffmann U,et al.Neck circumference as a novel measure of cardiometabolic risk:the Framingham Heart study［J］.J Clin Endocrinol Metab,2010,95(8):3701-10.

［7］ Fitch KV,Stanley TL,Looby SE,et al.Relationship between neck circumference and cardiometabolic parameters in HIV-infected and non-HIV-infected adults［J］.Diabetes Care,2011,34(4):1026-31.

［8］Thamer C,Machann J,Staiger H,et al.Interscapular fat is strongly associated with insulin resistance［J］.J Clin Endocrinol Metab,2010,95(10):4736-42.

［9］吳景程,李曉華,程 群,等.2型糖尿病患者血尿酸水平與尿白蛋白排泄率及頸動脈內中膜厚度的關系［J］.上海交通大學學報:醫(yī)學版,2009,29(10):1210-3.