周純武，張仁知

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 腫瘤醫(yī)院影像診斷科，北京 100021

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤。在世界范圍內(nèi)，乳腺癌的發(fā)病率以北美洲及西歐較高，亞非拉等地區(qū)較低。但近年來(lái)，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，2012年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)[1]顯示2009年我國(guó)女性乳腺癌發(fā)病率為42.55/10萬(wàn)，占女性全部惡性腫瘤發(fā)病的16.81%，位居第一位。城市地區(qū)乳腺癌的發(fā)病率是農(nóng)村的2.25倍。發(fā)病高峰年齡在45～50歲之間，較歐美國(guó)家提前10年左右。乳腺癌患者的五年無(wú)病生存率卻由80年代早期的70%左右提高至2011年的85%。這種進(jìn)步主要?dú)w功于乳腺癌的早期診斷以及多學(xué)科治療觀念的建立。而影像學(xué)在乳腺癌診治過(guò)程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)均有重要作用。

現(xiàn)對(duì)乳腺影像學(xué)的現(xiàn)狀與使命進(jìn)行概述與展望。

1 乳腺影像學(xué)常用檢查方法及其臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀

1.1 乳腺X線攝影

乳腺X線攝影是檢出乳腺癌的最基本影像檢查方法，已經(jīng)證實(shí)可用于乳腺癌的篩查而降低其死亡率。但X線攝影具有其局限性，假陰性率達(dá)10%～15%，診斷準(zhǔn)確性受乳腺腺體類型、腫瘤大小等客觀因素的限制。全視野數(shù)字乳腺X線攝影(full field digital mammography，F(xiàn)FDM)有較大的曝光寬容度，攝影動(dòng)態(tài)范圍寬、對(duì)比分辨率高，圖像對(duì)比度及鈣化顯示優(yōu)于傳統(tǒng)的屏片系統(tǒng)，且放射劑量也低于傳統(tǒng)屏片系統(tǒng)。對(duì)致密型乳腺、50歲以下以及絕經(jīng)前的女性診斷準(zhǔn)確性更優(yōu)于傳統(tǒng)屏片系統(tǒng)[2]。目前研究[3-4]顯示兩者對(duì)乳腺癌的篩查效能相當(dāng)，但FFDM可降低召回率、假陽(yáng)性率和活檢率。數(shù)字乳腺X線攝影有助于計(jì)算機(jī)輔助檢測(cè)和診斷系統(tǒng)(computer aided detection and diagnosis，CAD)的應(yīng)用。CAD在乳腺癌篩查及診斷中均有一定范圍的應(yīng)用，其敏感性高，但特異性低，常導(dǎo)致較高的召回率。

目前，乳腺X線成像的研究熱點(diǎn)主要集中在數(shù)字乳腺斷層攝影(digital breast tomosynthsis，DBT)、對(duì)比增強(qiáng)數(shù)字乳腺攝影(contrast-enhanced digital mammography，CEDM)、雙能量減影等。

DBT是在傳統(tǒng)體層攝影的幾何原理基礎(chǔ)上結(jié)合數(shù)字影像處理技術(shù)開(kāi)發(fā)的新型體層成像技術(shù)，具有輻射劑量小、可獲得任意層面影像及可進(jìn)一步處理顯示三維信息等特點(diǎn)[5]，可以明確診斷某些乳腺X線攝影二維圖像中被正常組織重疊的可疑病變，降低復(fù)檢率[6-7]。DBT的信噪比高于FFDM，提高了大而對(duì)比度較低病變以及小鈣化的檢出率[8-9]。研究顯示DBT用于乳腺癌篩查可降低30%的召回率[10]。CEDM可以提高致密型乳腺病變的診斷準(zhǔn)確性[11]。Dromain等[12]研究認(rèn)為普通乳腺X線攝影聯(lián)合CEDM診斷乳腺病變的敏感度、特異度均高于單獨(dú)使用乳腺X線攝影或乳腺X線攝影聯(lián)合超聲。

1.2 乳腺超聲成像

乳腺超聲具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、可反復(fù)使用等特點(diǎn)，又因中國(guó)女性乳腺癌的主要發(fā)病人群的乳腺腺體類型較西方國(guó)家致密，故超聲目前已成為我國(guó)乳腺疾病檢查的重要手段，與X線攝影聯(lián)合應(yīng)用是乳腺影像檢查的黃金組合。但因乳腺超聲具有操作者依賴性、微小鈣化顯示不佳等局限性，故其在乳腺癌篩查中的價(jià)值尚需大宗前瞻性對(duì)照性研究。近年乳腺超聲的研究進(jìn)展包括超聲造影、超聲彈性成像、三維超聲以及光聲學(xué)的應(yīng)用等等。有利于乳腺癌的早期診斷及乳腺良惡性病變的鑒別診斷。

1.3 乳腺M(fèi)RI

Sarah等[13]對(duì)2013年以前的大量文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，對(duì)乳腺M(fèi)RI的應(yīng)用現(xiàn)狀得出以下概括性結(jié)論：MRI在乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)的女性篩查中及治療方式的選擇中都有廣泛的應(yīng)用。大量前瞻性研究得出肯定結(jié)論：在已知或高度懷疑有導(dǎo)致患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增高的基因突變的乳腺癌的篩查中，MRI較其他檢查手段能更敏感準(zhǔn)確的檢出乳腺癌，但被檢出乳腺癌患者的生存情況目前尚無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道。對(duì)于患有乳腺癌的女性，MRI可以檢出更多的病灶，但目前為止，MRI多檢出的這些病灶并未見(jiàn)短期的或長(zhǎng)期的手術(shù)效果的提高。目前可以肯定的是，對(duì)于乳腺癌新輔助化療療效的評(píng)估，MRI較其他影像模式均有優(yōu)勢(shì)。

乳腺M(fèi)RI檢查技術(shù)及應(yīng)用：自1982年首次將MRI用于乳腺病變的檢出至今，乳腺M(fèi)RI檢查技術(shù)及臨床應(yīng)用得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，特別是乳腺專用線圈、MRI對(duì)比劑及快速成像序列的開(kāi)發(fā)、應(yīng)用，更突出了MRI診斷乳腺疾病的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。乳腺M(fèi)RI臨床適應(yīng)證[14]主要有：①乳腺X線攝片和超聲檢查對(duì)病變檢出或確診困難者；②腋窩淋巴結(jié)腫大評(píng)價(jià)是否存在隱性乳腺癌；③乳腺癌術(shù)前分期或預(yù)行保乳手術(shù)檢出多中心、多灶者；④植入乳腺假體而超聲顯示不滿意者；⑤乳腺癌新輔助化療后的療效評(píng)價(jià)；⑥乳腺癌保乳手術(shù)及放療后隨診；⑦乳腺癌遺傳基因缺陷的高危人群篩查。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR掃描(dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI)是臨床乳腺M(fèi)R檢查的常規(guī)序列，其臨床應(yīng)用價(jià)值已得到肯定。擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion Weighted Imaging，DWI)、灌注成像(perffusion weighted imaging，PWI)、MR波譜成像(magnetic resonance spectroscopy，MRS)的臨床應(yīng)用價(jià)值目前仍是研究熱點(diǎn)，良惡性病變的鑒別診斷以及新輔助化療的療效評(píng)價(jià)[15-16]仍是被關(guān)注的焦點(diǎn)。

DWI是檢測(cè)活體組織內(nèi)水分子隨機(jī)熱運(yùn)動(dòng)、揭示組織內(nèi)微環(huán)境狀況的功能成像方法。研究表明DWI對(duì)乳腺疾病的鑒別診斷具有明顯的價(jià)值，乳腺惡性病變DWI表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值顯著低于良性腫瘤，由于不同研究者所采用的MR機(jī)型、場(chǎng)強(qiáng)、所入選病例的病理特點(diǎn)等等諸多方面的原因，導(dǎo)致不同的研究得出的診斷閾值不盡相同。據(jù)報(bào)道DWI診斷乳腺疾病的敏感性為94.7 %，特異性為75.0 %，準(zhǔn)確率高于90.0 %[17]。目前關(guān)于DWI可以用來(lái)有效評(píng)價(jià)乳腺癌新輔助化療療效的觀點(diǎn)已基本達(dá)成一致，但有關(guān)ADC值在乳腺癌新輔助化療早期(第一或第二療程后)預(yù)測(cè)最終(全部療程結(jié)束后)療效的價(jià)值仍無(wú)一致結(jié)論，仍是目前研究的熱點(diǎn)問(wèn)題之一[18-19]。擴(kuò)散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)可提供沿?cái)U(kuò)散張量受限方向上的微結(jié)構(gòu)信息。DTI最常用于腦白質(zhì)束的研究，而乳腺DTI的研究相對(duì)稀少。最新文獻(xiàn)通過(guò)對(duì)71個(gè)乳腺病變(54個(gè)惡性，17個(gè)良性)進(jìn)行平面回波擴(kuò)散張量成像(echo planar imaging-DTI，EPI-DTI)的研究，認(rèn)為DTI可以直觀的顯示乳腺良惡性病變細(xì)微結(jié)構(gòu)的差別以及正常乳腺實(shí)質(zhì)[20]。

PWI是用來(lái)評(píng)價(jià)組織微血管分布及血流灌注情況的MRI技術(shù)，能較好的提供血流動(dòng)力學(xué)方面的信息。局部組織血容量(BV)、血流量(BF)、平均通過(guò)時(shí)間(MTT)及時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線首過(guò)斜率等是反映組織灌注情況的主要指標(biāo)。通常應(yīng)用T2*脈沖序列實(shí)施，T2*脈沖序列對(duì)磁場(chǎng)變化十分敏感，當(dāng)順磁性對(duì)比劑通過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)時(shí)，使毛細(xì)血管與周圍組織之間的磁敏感性產(chǎn)生差異，破壞了自旋相位的一致性，進(jìn)而引起局部信號(hào)丟失，而信號(hào)丟失的程度取決于血管內(nèi)對(duì)比劑濃度及血管內(nèi)的空間大小。由于順磁性對(duì)比劑本身對(duì)乳腺腫瘤無(wú)生物學(xué)活性，它的分布取決于局部血供和血管通透性，因此T2*-PWI檢查可反映組織血流灌注情況，提示組織的微血管分布。曾有學(xué)者們認(rèn)為，血管內(nèi)血流和微血管的滲透性，可以用提取流動(dòng)產(chǎn)物來(lái)測(cè)量，與腫瘤新生血管密度相關(guān)。一般而言，乳腺癌組織的新生血管密度高，EFP上升速度較良性腫瘤快且高，EFP診斷乳腺癌的敏感度、特異度分別達(dá)86%、93%。EFP值高的腫瘤，其侵襲性較高，并對(duì)化療不敏感，對(duì)化療有反應(yīng)的腫瘤，其EFP值會(huì)減低，而無(wú)反應(yīng)者，會(huì)升高。在一項(xiàng)對(duì)28例乳腺癌新輔助化療患者進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)療效的研究中發(fā)現(xiàn)[21]，反映腫瘤血流和血管滲透性的動(dòng)力學(xué)參數(shù)可以預(yù)測(cè)腫瘤的空間變化。但由于灌注成像通常在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR掃描(DCE-MRI)約15 min后開(kāi)始，使掃描時(shí)間和費(fèi)用增加，注射2次對(duì)比劑還會(huì)使腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)增加，使其在臨床中的研究和應(yīng)用受到限制。

MRS是另一種常用的功能成像技術(shù)，氫質(zhì)子MR波譜(1H-MRS)是目前最常用的MRS成像，是利用MRI和化學(xué)移位作用檢測(cè)活體組織的代謝和生化信息的一種無(wú)創(chuàng)性功能成像技術(shù)。大多數(shù)乳腺癌在3.2 ppm處出現(xiàn)特征性的膽堿(Cho)共振峰。在國(guó)外，乳腺疾病的波譜研究已有20余年的歷史，近十余年來(lái)的研究[22]基本都集中在3.2 ppm處的膽堿峰，1H-MRS診斷乳腺癌的敏感性和特異性均大于達(dá)80%。腫瘤Cho峰在化療后可發(fā)生變化，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)腫瘤膽堿峰在新輔助化療早期反應(yīng)中的變化情況進(jìn)行探索性研究，局部進(jìn)展期乳腺癌新輔助化療后，89%的病例有膽堿峰的降低或缺失。多數(shù)研究認(rèn)為化療后早期測(cè)定Cho濃度有利于對(duì)腫瘤化療反應(yīng)進(jìn)行定性和定量分析，MRS在評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)乳腺癌新輔助化療上的應(yīng)用價(jià)值存在很大的研究空間。準(zhǔn)確的空間定位技術(shù)是MRS成功的重要前提，目前用于乳腺癌MRS的空間定位技術(shù)包括單體素和多體素兩種技術(shù)，多體素波譜定位技術(shù)在國(guó)內(nèi)乳腺病變的診斷及治療中尚未得到應(yīng)用，主要應(yīng)用的是單體素定位技術(shù)。而在國(guó)外，兩種技術(shù)均有應(yīng)用[23]。新近，有國(guó)外學(xué)者利用多體素MRS膽堿定量技術(shù)進(jìn)行乳腺病變膽堿含量值的優(yōu)化研究[24]。對(duì)25個(gè)乳腺病變(大于1 cm)進(jìn)行多體素MRS二維空間定位波譜化學(xué)位移成像，結(jié)果顯示良、惡性病變的平均膽堿含量分別為0.3～1.3 mmol/L和1.3～9.5 mmol/L。良惡性病變的膽堿最高濃度分別是0.4～1.5 mmol/L和1.7～11.8 mmol/L。作者因此得出以下結(jié)論：定量多體素MRS可以用于鑒別乳腺的良惡性病變，病變的膽堿含量低于等于1.5 mmol/L時(shí)，診斷為良性病變?？傊?，MRS在乳腺癌的診斷和檢測(cè)療效方面應(yīng)該能為常規(guī)MRI帶來(lái)有益的補(bǔ)充，但MRS檢出膽堿的技術(shù)亟待提高[25]。

1.4 PET-CT及其他乳腺影像技術(shù)

FDG標(biāo)記的PET-CT掃描是一種非侵襲性的影像檢查方法。美國(guó)《NCCN臨床實(shí)踐指南》2010年將PET-CT增為乳腺癌的影像學(xué)備選檢查項(xiàng)目。在常規(guī)檢查結(jié)果對(duì)分期難以判斷或者存在疑問(wèn)時(shí)，PET-CT可以有效的協(xié)助判斷。對(duì)于新診斷的I期或II期乳腺癌患者不建議使用PET-CT。目前臨床應(yīng)用較少的乳腺影像新技術(shù)還包括光學(xué)檢查、錐形束乳腺CT、正電子發(fā)射乳腺成像(positron emission mammography，PEM)、乳腺專用PET-CT、MRI引導(dǎo)的光學(xué)乳腺影像等。

1.5 乳腺介入性診斷、治療的現(xiàn)狀

臨床觸診陰性的乳腺病變多數(shù)需通過(guò)影像導(dǎo)引下穿刺活檢來(lái)明確診斷。目前臨床應(yīng)用的影像導(dǎo)引方法包括：X線、超聲及MRI。

我國(guó)現(xiàn)在開(kāi)展較多的是X線立體定位穿刺活檢或金屬絲定位手術(shù)切除。經(jīng)皮穿刺活檢(自動(dòng)活檢槍核芯活檢、真空吸引輔助活檢)尤其真空吸引輔助活檢是重要的乳腺微創(chuàng)活檢方法，是影像導(dǎo)引下穿刺活檢的發(fā)展方向。超聲導(dǎo)引下穿刺活檢經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、無(wú)輻射，能在實(shí)時(shí)成像中快速完成，定位較精確，但是它對(duì)微小鈣化的檢出率較低，不能用于微小鈣化的定位。對(duì)于臨床觸診陰性、僅在MR圖像上顯示的小于1 cm的乳腺病變，MRI導(dǎo)引下真空輔助活檢對(duì)此類病變的診斷敏感度和特異度分別為92%和100%[26]。但由于受設(shè)備及其他因素的限制，MR導(dǎo)引下的乳腺病變穿刺活檢目前在我國(guó)開(kāi)展較少，落后于歐美國(guó)家。

2 乳腺影像學(xué)的使命

近十年，乳腺癌的診斷及治療的進(jìn)步，使得乳腺癌患者的總生存及無(wú)病生存顯著提高。多學(xué)科治療小組[27](multidisciplinary teams，MDT)有利于每一例乳腺癌患者得到最好的治療方案，將成為乳腺癌診治的發(fā)展趨勢(shì)。影像科醫(yī)師是MDT不可或缺的成員，所以我們影像科醫(yī)師必須知道其他MDT醫(yī)師期待什么？想獲得那些信息？告訴臨床醫(yī)師各種乳腺影像檢查手段的優(yōu)點(diǎn)。美國(guó)放射學(xué)院的乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)規(guī)范了乳腺病變影像診斷的描述用語(yǔ)并給出了相應(yīng)的處理意見(jiàn)， 便于影像科與其他臨床醫(yī)師之間進(jìn)行有效的交流和達(dá)成一致，所以我們影像科醫(yī)師有責(zé)任大力推廣并在臨床實(shí)踐中補(bǔ)充和豐富BIRADS。MRI及乳腺相關(guān)的影像引導(dǎo)下介入操作的進(jìn)步增強(qiáng)了放射科醫(yī)師在乳腺病變治療方案的制定中的責(zé)任與重要性。

MRI與傳統(tǒng)乳腺影像學(xué)相比，具有敏感度高和能準(zhǔn)確顯示乳腺病變的范圍與數(shù)目的優(yōu)勢(shì)，但由于存在如下困難[28]：乳腺M(fèi)RI檢查時(shí)與乳腺癌患者外科手術(shù)時(shí)體位不一致；將乳腺M(fèi)RI的二維圖像轉(zhuǎn)換為手術(shù)時(shí)的三維立體畫(huà)面是個(gè)相對(duì)復(fù)雜和困難的過(guò)程，目前尚未有效的解決方法。所以，MRI的使命之一便是解決上述問(wèn)題，這樣才能最大效能的將MRI的優(yōu)勢(shì)有效的運(yùn)用于乳腺癌患者的外科手術(shù)中，顯著降低手術(shù)切緣陽(yáng)性率，進(jìn)而最大限度的避免乳腺再次手術(shù)及降低乳腺癌的復(fù)發(fā)率，提高患者的總生存與無(wú)病生存率。乳腺M(fèi)RI的另一使命是[13]：雖然MRI已經(jīng)被證實(shí)是最佳的評(píng)估乳腺癌新輔助化療療效的影像手段，但根據(jù)早期療效，乳腺M(fèi)RI能否有效的預(yù)測(cè)患者是否適合乳腺保乳手術(shù)或系統(tǒng)的非手術(shù)治療，仍需要進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究。

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