羅海霞

(咸寧市中心醫(yī)院，湖北 咸寧 437100)

醫(yī)院作為衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域最重要的組成部門，始終與公共衛(wèi)生工作緊密相連。許多患有重大傳染病的患者在病因不明的情況下，首先會(huì)選擇到綜合醫(yī)院接受治療[1]，再者，綜合性醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主力軍(綜合性醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的67．4%)[2]，可以說，綜合醫(yī)院在發(fā)現(xiàn)傳染病病人、控制急性傳染病擴(kuò)散、干預(yù)慢性疾病等各個(gè)環(huán)節(jié)、層面都發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。但是，筆者在對綜合醫(yī)院公共衛(wèi)生工作內(nèi)外環(huán)境進(jìn)行考量后，發(fā)現(xiàn)綜合醫(yī)院公共衛(wèi)生工作處于“內(nèi)憂外患”的困境，與現(xiàn)階段人們健康衛(wèi)生需求以及醫(yī)療事業(yè)改革的客觀要求存在一定差距。基于此，我們著重對綜合醫(yī)院公共衛(wèi)生工作存在的問題進(jìn)行剖析，并提出應(yīng)對之策，以期對改進(jìn)公共衛(wèi)生工作、提升公共衛(wèi)生服務(wù)水平有所裨益。

1 我國公共衛(wèi)生工作現(xiàn)狀

1.1 外部因素

1.1.1 疾病威脅警鐘長鳴

(1)我國目前傳染病壓力依然巨大。如病毒性肝炎、艾滋病、HIV感染者、梅毒、肺結(jié)核，近年來發(fā)病率均呈上升趨勢，見表1。表2則反映出這些傳染病的危害程度，在甲乙類傳染病發(fā)病率排序中，病毒性肝炎、肺結(jié)核、梅毒發(fā)病率均居前五名，在死亡率排序中，居于二、三、五位分別是艾滋病、肺結(jié)核、病毒性肝炎，可見防控這些傳染病迫在眉睫，任務(wù)艱巨。

表1 2003～2008年幾種傳染病發(fā)病率情況(1/10萬)

表2 2008年甲乙類傳染病發(fā)病率、死亡率前五位排序(1/10萬)

(2)一些曾一度被很好控制的傳染病“死灰復(fù)燃”。如淋病，在上世紀(jì)七、八十年代幾乎被消滅，而近年來發(fā)病率有回升之勢，肺結(jié)核、梅毒也類似。新發(fā)傳染病“雪上加霜”，2003年的非典，2006年的禽流感以及今年的甲型H1N1，不僅對人群身體健康構(gòu)成威脅，而且還在一定時(shí)期帶來群體心理恐慌，影響社會(huì)穩(wěn)定。地方病，如氟中毒、碘缺乏病雖然總體得到有效控制，但在局部地區(qū)依然存在。

(3)慢性病、職業(yè)病威脅不容忽視。由于工業(yè)化、城市化以及人口老齡化，慢性非傳染性疾病愈演愈烈，已經(jīng)成為危害民眾健康的主要疾病，如心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤等。同時(shí)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，企業(yè)改革、改制以及民營工業(yè)企業(yè)的發(fā)展壯大，藍(lán)領(lǐng)工人、體力工作者急劇增大，但與此同時(shí)，這些企業(yè)普遍對職業(yè)病的預(yù)防和治療重視不夠，矽肺、甲醛、CO等急性中毒事故發(fā)生率呈上升趨勢。

1.1.2 經(jīng)費(fèi)不足，財(cái)政補(bǔ)助不到位、甚至缺如 公共衛(wèi)生作為一項(xiàng)社會(huì)公共產(chǎn)品，它的公益性決定了政府須予以必需的資金保障，否則難以保證其供給的持續(xù)性和高質(zhì)量。2009年頒布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出：政府對公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)。然而由于公立醫(yī)院具有公益性，無論是在政府、社會(huì)還是群眾看來，醫(yī)院無償承擔(dān)政府指令，派遣醫(yī)療隊(duì)、支邊、支農(nóng)、義診等任務(wù)都是天經(jīng)地義的，完全忽略了這些活動(dòng)都是一種人力和物力的付出，都需要以經(jīng)濟(jì)作為基礎(chǔ)。公共衛(wèi)生服務(wù)無疑也是一種服務(wù)產(chǎn)品，公共衛(wèi)生的公益性決定了公共衛(wèi)生服務(wù)買單的主體是政府。

1.1.3 社會(huì)認(rèn)知不夠，甚至偏差 由于公共衛(wèi)生不像臨床醫(yī)療那樣“短平快效”(直接、短期見效且效果明顯)，公共衛(wèi)生給人以“看不見、摸不著”的感覺，即使發(fā)生諸如SRAS那樣的重大公共衛(wèi)生事件，在很大部分居民甚至公務(wù)人員看來似乎也是“小概率”事情，在社會(huì)上造成的影響也是一陣子，社會(huì)普遍對公共衛(wèi)生的重要性認(rèn)識(shí)不到位，對公共衛(wèi)生事件缺乏必要的警惕性，對公共衛(wèi)生工作也存在偏見。

1.2 自身環(huán)節(jié)

1.2.1 重視程度不夠 一方面，相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員甚至是一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者對公共衛(wèi)生概念模糊：一是認(rèn)為關(guān)系不大，公共衛(wèi)生是社會(huì)的事，“各掃自家門前雪”；二是心存僥幸，突發(fā)大病情況少。另一方面，在目前政府投入不夠，醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下，醫(yī)院以追求經(jīng)濟(jì)效益作為主導(dǎo)，重心完全傾注于臨床，醫(yī)院“無暇東顧”，沒有精力“分心”到社會(huì)效益大、經(jīng)濟(jì)效益小的公共衛(wèi)生上。甚至可以說，公共衛(wèi)生工作特別是在一些效益稍差的醫(yī)院，完全被當(dāng)作 “副業(yè)”，是迫于行政壓力不得已而為之。

1.2.2 人員配置素質(zhì)有待提高 由于預(yù)防醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生在大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員看來不是“主流醫(yī)學(xué)”，是“偏門”，沒有多少人愿意為公共衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)，目前醫(yī)院從事公共衛(wèi)生工作很少有專業(yè)對口人員，很多是從臨床醫(yī)技科室抽調(diào)過去的；二來公共衛(wèi)生科在醫(yī)院科室職能編制中屬于行政職能科室，人員待遇普遍不高，這無疑也挫傷公共衛(wèi)生人員的工作積極性。可以說，目前很大一部分公共衛(wèi)生工作人員的知識(shí)儲(chǔ)備、職業(yè)技能和實(shí)踐水平同新時(shí)期開展公共衛(wèi)生工作的要求存在差距。

1.2.3 處置能力不強(qiáng) 在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，宏觀上，衛(wèi)生行政部門與疫病預(yù)防機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等需要協(xié)調(diào)機(jī)制予以保障，在歷經(jīng)SARS“洗禮”后，公共衛(wèi)生應(yīng)急機(jī)制建設(shè)取得長足進(jìn)步，但在報(bào)告制度、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測、醫(yī)療資源配置等方面仍然存在諸多薄弱環(huán)節(jié)，需要進(jìn)一步加強(qiáng)統(tǒng)一指揮，以保證信息通暢、反應(yīng)靈敏。微觀上，醫(yī)院作為應(yīng)急體系中的子部門，其內(nèi)部各科室(包括行政、臨床、醫(yī)技以及后勤)在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，存在職能定位不清、分工不明確、協(xié)調(diào)不順暢、反應(yīng)不及時(shí)等問題，這些無疑制約了醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置能力。

2 應(yīng)對策略

2.1 提高公眾認(rèn)知，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任感 無論是20世紀(jì)對人類健康的宏觀貢獻(xiàn)，還是應(yīng)對突發(fā)傳染病和群體健康安全事件，都反映了公共衛(wèi)生的作用，公共衛(wèi)生事業(yè)對于國家社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和政治及宏觀經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定具有不可忽視的作用和不可取代的貢獻(xiàn)。醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)識(shí)到做好公共衛(wèi)生工作的重要性和緊迫性，增強(qiáng)自身的責(zé)任感和使命感，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要高度重視，嚴(yán)格按照相關(guān)法規(guī)、制度，帶頭落實(shí)公共衛(wèi)生工作的相關(guān)政策，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必端正態(tài)度，在日常工作中增強(qiáng)防范傳染病和處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。

在改善公眾認(rèn)知方面，通過引導(dǎo)與宣傳，增強(qiáng)全民健康和公共衛(wèi)生意識(shí)，強(qiáng)化公眾對醫(yī)院公共衛(wèi)生工作的了解、支持和參與，潛移默化之中轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動(dòng)。如加大對住院病人的健康教育，這一點(diǎn)在慢性病的防治中顯得尤為重要；自覺到醫(yī)院進(jìn)行某些疾病的篩查、配合隔離、診療以及后期跟蹤隨訪；定期開設(shè)公共健康大講堂，普及知識(shí)，帶動(dòng)群眾參與。

2.2 加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè) 公共衛(wèi)生不僅涉及到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等醫(yī)學(xué)學(xué)科，還涉及到法學(xué)、管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等人文學(xué)科，屬于交叉、復(fù)合科學(xué)，這就決定其對人才的知識(shí)儲(chǔ)備、專業(yè)化程度提出了更高要求，特別是在醫(yī)學(xué)分工專業(yè)化、精細(xì)化的背景下，選撥高素質(zhì)專門人才充實(shí)到醫(yī)院公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍里面尤為必要。需要因地制宜，從高等院校招聘專業(yè)對口的大學(xué)生，補(bǔ)充新鮮血液。此外，定期加強(qiáng)人員培訓(xùn)，在職培訓(xùn)意義重大，可以邀請?jiān)簝?nèi)外專家作專門講座，交流經(jīng)驗(yàn)，開闊視野，提升專業(yè)理論和實(shí)際工作能力。

2.3 增強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對處置和組織協(xié)調(diào)能力 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中占有舉足輕重的地位。由于公共衛(wèi)生事件一開始并不呈現(xiàn)出群發(fā)態(tài)勢，而是散發(fā)在各個(gè)醫(yī)院里面，這就要求醫(yī)院尤其是綜合性醫(yī)院“防微杜漸、未雨綢繆”，關(guān)口前移，將日常工作和預(yù)防工作落實(shí)“到位到邊”，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、報(bào)準(zhǔn)、報(bào)及時(shí)、杜絕漏報(bào)。制定具備完善的應(yīng)急預(yù)案，著力提升院前急救的能力和院內(nèi)救治的水平，保證突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后，醫(yī)院各部門協(xié)作配合，形成合力，做到速度反應(yīng)、有效救治，維護(hù)傷病者的生命健康，及時(shí)控制疾病的蔓延和事態(tài)的擴(kuò)展；加強(qiáng)同外部聯(lián)系，做到資源、信息共享。

2.4 加大政府投入，明確補(bǔ)償范圍、方式、標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)前，在整體政府衛(wèi)生支出偏低的情況下，政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的投入同樣面臨偏低的局面，因此增加政府對醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)的投入，并建立合理的補(bǔ)償機(jī)制迫在眉睫，這也是對醫(yī)院公共衛(wèi)生工作物質(zhì)上的支撐。

根據(jù)醫(yī)院承擔(dān)公共衛(wèi)生工作的性質(zhì)，其補(bǔ)償機(jī)制應(yīng)有針對性的設(shè)置。對于日常性的常規(guī)工作，例如計(jì)劃免疫、重點(diǎn)人群的衛(wèi)生保健、慢性病、傳染病防控等，由財(cái)政部門制定年度預(yù)算，按年份支付。對于突發(fā)性、臨時(shí)性工作，例如應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，自然災(zāi)害的衛(wèi)生保障以及重大交通事故救援等，給予定向補(bǔ)助，即按照開展服務(wù)活動(dòng)的量，政府單獨(dú)、一次性支付；同時(shí)，應(yīng)該考慮當(dāng)?shù)卣?cái)政狀況、醫(yī)院經(jīng)營績效以及收益的人群支付能力等因素，設(shè)定適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)院在充分發(fā)揮公共衛(wèi)生功能的同時(shí)，達(dá)到社會(huì)效益和經(jīng)營效益的最大化，實(shí)現(xiàn)兩者的協(xié)調(diào)、統(tǒng)一發(fā)展。此外，有文章指出，將醫(yī)院公共衛(wèi)生專職人員納入財(cái)政補(bǔ)足范圍，應(yīng)按在職職工的基本工資、績效工資、津貼補(bǔ)貼和社會(huì)保障繳費(fèi)給予補(bǔ)助，體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的定位[3]。

3 討 論

公立綜合醫(yī)院在公共衛(wèi)生體系中占據(jù)重要位置，對公共衛(wèi)生建設(shè)起到支撐作用，對于保障群眾身體健康、促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展意義重大。公共衛(wèi)生工作目前雖面臨內(nèi)外壓力，但隨著國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視、醫(yī)改政策逐步深入以及政府加大對公共衛(wèi)生的投入，綜合醫(yī)院統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)，針對自身薄弱環(huán)節(jié)切實(shí)予以糾正、彌補(bǔ)，公共衛(wèi)生工作定能跨越新的臺(tái)階，從而充分發(fā)揮綜合醫(yī)院在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的前沿陣地作用，更好地為人民群眾健康水平的不斷提高、社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展做出應(yīng)有貢獻(xiàn)。

[1]魯玲.綜合醫(yī)院公共衛(wèi)生管理探究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(24)：517

[2]杜明杰．綜合性醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置機(jī)制淺論[J]．醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2009，22(9)：11

[3]杜明杰，李華臧，金玲.綜合性醫(yī)院在公共衛(wèi)生中存在的問題及改進(jìn)策略[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010，23(9):58