王利 張國香

【摘 要】公立醫(yī)院面臨的我國醫(yī)療體制改革的不斷深入，使得全面預(yù)算管理對公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理更加重要。文章在分析了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理存在問題的基礎(chǔ)上，提出了以全面預(yù)算作為公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體制的基礎(chǔ)，建立配套的會(huì)計(jì)核算體系，建全財(cái)務(wù)控制流程，構(gòu)建財(cái)務(wù)激勵(lì)措施等構(gòu)建公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體制的對策建議。

【關(guān)鍵詞】全面預(yù)算管理；公立醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理

隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深化，傳統(tǒng)的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式越來越難以適應(yīng)新形勢下收入來源渠道復(fù)雜化，資金開支多元化經(jīng)營管理的需要。因此，面對復(fù)雜的財(cái)務(wù)管理對象與瞬息萬變的市場變革環(huán)境，成為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的核心。要達(dá)成上述目的，在財(cái)務(wù)管理上實(shí)施嚴(yán)格的全面預(yù)算管理是提高公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理質(zhì)量的很好方法。構(gòu)建醫(yī)院財(cái)務(wù)全面預(yù)算管理體系不僅僅是醫(yī)院財(cái)務(wù)理念的變化，更是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理日趨科學(xué)化的標(biāo)志。

一、公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理與全面預(yù)算管理

現(xiàn)代公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的預(yù)算制度方式區(qū)別于醫(yī)療體制改革前行政指令性的“計(jì)劃”管理方式，后者完全以公立醫(yī)院也就是院長的行政指令為導(dǎo)向，財(cái)務(wù)工作者只能被動(dòng)地接受與絕對服從于公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的指令性計(jì)劃，而無法直接對決策與執(zhí)行的后果負(fù)責(zé)，缺乏風(fēng)險(xiǎn)壓力與從于公立醫(yī)院管理當(dāng)局的指令性計(jì)劃，而無法直接對決策與執(zhí)行的后果負(fù)責(zé)，缺乏風(fēng)險(xiǎn)壓力與利益激勵(lì)動(dòng)力，從而導(dǎo)致效率低下；全面預(yù)算管理方式是尊重員工的個(gè)人價(jià)值，采取制度形式為激勵(lì)與約束機(jī)制，很好的將公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員追求價(jià)值的積極性和創(chuàng)造性、責(zé)任感和公平感導(dǎo)入醫(yī)院的整體發(fā)展軌道，從而能有效地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院價(jià)值和個(gè)人價(jià)值的互動(dòng)融合。與此同時(shí)，在制定和執(zhí)行全面預(yù)算管理的過程中，依托了未來醫(yī)療行業(yè)市場的發(fā)展預(yù)期，緊緊圍繞公立醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，正確制定出事前戰(zhàn)略思想的“預(yù)則立、不預(yù)則廢”的戰(zhàn)略原則，以及事中彈性的“以變制變”的戰(zhàn)術(shù)原則，從而為公立醫(yī)院經(jīng)營管理目標(biāo)的高效、規(guī)范化的決策打下牢固的基礎(chǔ)。公立醫(yī)院面臨的我國醫(yī)療體制改革的不斷深入，使得全面預(yù)算管理對公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理更加重要，運(yùn)作過程也更加復(fù)雜。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理存在的問題

1.財(cái)務(wù)預(yù)算管理意識(shí)淡薄

我國有許多公立醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理職能執(zhí)行不到位，預(yù)算編制不夠科學(xué)。還表現(xiàn)在對于公立醫(yī)院預(yù)算管理實(shí)際編制過程中重視不足，從公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)到一般醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為預(yù)算管理是財(cái)務(wù)部門的既定事項(xiàng)，是財(cái)務(wù)部門推不掉、躲不了的工作。實(shí)際上，有些醫(yī)院的預(yù)算編制工作也全權(quán)交予給財(cái)務(wù)部門來做，然而，造成的一個(gè)比較大的弊端是由財(cái)務(wù)部門編制的預(yù)算管理方案很難深入實(shí)施，其最主要的原因是預(yù)算方案科學(xué)性缺乏、操作性不強(qiáng)，對于有效的監(jiān)督和控制也難以落實(shí)。另外由于財(cái)務(wù)預(yù)算管理意識(shí)淡薄，許多公立醫(yī)院的預(yù)算管理流于形式，是為了爭取上級財(cái)政專項(xiàng)資金而編制預(yù)算，是作為醫(yī)院向財(cái)政申請款項(xiàng)的一種手段而不是提高醫(yī)院管理水平的一個(gè)舉措，可想而知，這種預(yù)算管理計(jì)劃也沒有、也不能將其納入到公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理體系之中去。

2.預(yù)算管理體系不健全

從我國目前大環(huán)境來看，公立醫(yī)院的預(yù)算管理做的還很不到位，迫于要求流于形式，沒有形成一個(gè)目標(biāo)清晰明確、組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)完整、嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的程序、各項(xiàng)制度健全的管理系統(tǒng)。預(yù)算的編制不科學(xué)，預(yù)算的動(dòng)態(tài)調(diào)整的審批程序也沒有一套規(guī)范的程序，在執(zhí)行預(yù)算的實(shí)際中對于預(yù)算款項(xiàng)頻繁變動(dòng)，隨意變動(dòng)，而且預(yù)算超支后也沒有一個(gè)嚴(yán)格的考核制度來控制，很難達(dá)到當(dāng)初公立醫(yī)院編制預(yù)算管理的初衷。另外，還存在著公立醫(yī)院預(yù)算編制部門的定位模糊，編制的程序不科學(xué)，不科學(xué)的預(yù)算編制依據(jù)和方法，在預(yù)算的執(zhí)行和對于預(yù)算的控制都缺乏力度，以及不完善的預(yù)算考核和激勵(lì)機(jī)制等等問題。

3.責(zé)權(quán)利不統(tǒng)一，使財(cái)務(wù)目標(biāo)很難實(shí)現(xiàn)

公立醫(yī)院和許多企業(yè)一樣，在財(cái)務(wù)的模式上采取財(cái)權(quán)集中統(tǒng)一管理的方式，對于醫(yī)院來看有些不適應(yīng)的地方，臨床科室處于醫(yī)療一線單位，在財(cái)務(wù)方面不能得到財(cái)務(wù)的充分授權(quán)也不能得到財(cái)務(wù)的適當(dāng)分權(quán)，形成了只有責(zé)任而沒有相應(yīng)的權(quán)力，更不能享受適當(dāng)?shù)睦妫@種狀況下，要想充分調(diào)動(dòng)一線臨床科室積極性的目標(biāo)很難實(shí)現(xiàn)。激勵(lì)機(jī)制不足、責(zé)權(quán)利不統(tǒng)一，使公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理目標(biāo)特別是成本節(jié)約與醫(yī)院的要求脫節(jié)，因此，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)目標(biāo)就必須加大激勵(lì)的力度，做到既然承擔(dān)了責(zé)任就應(yīng)該有相應(yīng)的權(quán)力，也要得到適當(dāng)?shù)睦?，對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理變革才能為實(shí)現(xiàn)企業(yè)財(cái)務(wù)管理目標(biāo)創(chuàng)造條件。

4.績效考核機(jī)制滯后，影響了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度的執(zhí)行

作為計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，我國公立醫(yī)院對臨床科室考核嚴(yán)格，而對于職能科室、領(lǐng)導(dǎo)干部的績效考核比較模糊，在考核體系上缺乏一整套完整的、全面的考核指標(biāo)，對醫(yī)護(hù)人員的業(yè)績考核也只是日常的醫(yī)療工作完成狀況作為績效考核的依據(jù)，相關(guān)綜合考察指標(biāo)無法落實(shí)。要改變這種現(xiàn)狀的最好方法就是把財(cái)務(wù)預(yù)算執(zhí)行引入到醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，使醫(yī)院各個(gè)科室和全體醫(yī)護(hù)人員都要樹立醫(yī)院效益的理念，創(chuàng)造一個(gè)醫(yī)院自我完善、自我約束和自我發(fā)展的激勵(lì)氛圍和發(fā)展環(huán)境。

三、完善公立醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理體制的對策建議

1.以全面預(yù)算作為公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體制的基礎(chǔ)

完善醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理體制就要實(shí)施和執(zhí)行全面預(yù)算管理，對醫(yī)院的預(yù)算管理各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分解，職能科室、臨床科室以及全體醫(yī)護(hù)人員都為了完成財(cái)務(wù)預(yù)算管理指標(biāo)而努力，特別是在日常醫(yī)療活動(dòng)中圍繞醫(yī)院的總體目標(biāo)確立部門和自己的經(jīng)濟(jì)行為。只有以全面預(yù)算作為公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體制的基礎(chǔ)，才能從經(jīng)濟(jì)責(zé)任上厘清上下級、各個(gè)部門之間、各個(gè)部門和臨床科室之間的職能關(guān)系。

另外，還要加強(qiáng)對財(cái)務(wù)管理的控制力度，比如，改變以往人為的單項(xiàng)控制而轉(zhuǎn)向預(yù)算管理的系統(tǒng)控制，建立健全財(cái)務(wù)管理控制體系提供控制依據(jù)。同時(shí)，預(yù)算管理能為醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理評價(jià)體系提供參考系數(shù)，有利于財(cái)務(wù)管理體系的全面評估和考核，也能確立評價(jià)的公平性、公開性、公正性和失效性。

2.建立配套的會(huì)計(jì)核算體系

對目前醫(yī)院而言，整個(gè)醫(yī)院就是一個(gè)投資中心，醫(yī)院下面的預(yù)算責(zé)任中心按照是否有收入來源分為成本中心和利潤中心。各個(gè)臨床科室和醫(yī)技科室為利潤中心，職能科室和科研部門為成本中心，醫(yī)輔科室因?yàn)橛袃?nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)應(yīng)被認(rèn)定為利潤中心。責(zé)任會(huì)計(jì)系統(tǒng)核算體系是以預(yù)算責(zé)任中心為核算主體為核算對象，按預(yù)算項(xiàng)目分類的各中心發(fā)生的收入支出情況為核算對象，各預(yù)算中心預(yù)算執(zhí)行情況的分部報(bào)告為核算結(jié)果。分部報(bào)告是是醫(yī)院財(cái)務(wù)對全面預(yù)算執(zhí)行情況的反饋，它不僅包括預(yù)算執(zhí)行的結(jié)果，還包括執(zhí)行情況與差異的分析，預(yù)算調(diào)整的建議。

3.建全財(cái)務(wù)控制流程

財(cái)務(wù)控制按照過程劃分為事前控制、事中控制和事后控制。結(jié)合醫(yī)院全面預(yù)算管理的實(shí)施，財(cái)務(wù)事前控制主要表現(xiàn)在預(yù)算正式執(zhí)行前，采用各種方法，對預(yù)算制定過程進(jìn)行控制；事中控制主要表現(xiàn)在預(yù)算執(zhí)行過程中定期檢查和分析，及時(shí)反饋信息，使預(yù)算的實(shí)現(xiàn)得以保證；事后控制表現(xiàn)在預(yù)算執(zhí)行后對結(jié)果的分析，提出改進(jìn)措施。

建全財(cái)務(wù)控制流程實(shí)質(zhì)上就是樹立以預(yù)算為導(dǎo)向的控制意識(shí)，建立完善內(nèi)部控制管理制度，建立定期和及時(shí)報(bào)告體制，利用現(xiàn)代信息系統(tǒng)為控制工具，形成一個(gè)以自我控制為主，管理控制為輔的新型的財(cái)務(wù)控制流程。醫(yī)院主要措施包括：建全授權(quán)審批制度，完善內(nèi)部控制制度的建設(shè)，建立較為完善的信息系統(tǒng)協(xié)助有效的內(nèi)部控制的運(yùn)作，建立自我控制為主管理控制為輔的內(nèi)部控制體系等。

4.構(gòu)建財(cái)務(wù)激勵(lì)措施

根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，制訂醫(yī)院激勵(lì)制度應(yīng)立足于以下幾個(gè)原則：①責(zé)任中心。預(yù)算責(zé)任中心是激勵(lì)制度的主要對象，它是確保醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)責(zé)任得以貫徹執(zhí)行的基礎(chǔ)。②及時(shí)獎(jiǎng)懲與年度獎(jiǎng)懲相結(jié)合。當(dāng)月評價(jià)當(dāng)月兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，有利于刺激各責(zé)任中心完成預(yù)算目標(biāo)的動(dòng)力。年度獎(jiǎng)懲比及時(shí)獎(jiǎng)懲更能體現(xiàn)綜合性指標(biāo)，體現(xiàn)中心負(fù)責(zé)人的管理能力。③對責(zé)任中心負(fù)責(zé)人應(yīng)該以行政激勵(lì)、財(cái)務(wù)激勵(lì)和機(jī)會(huì)激勵(lì)相結(jié)合的方式。④對普通員工的激勵(lì)應(yīng)以財(cái)務(wù)激勵(lì)為主，心理激勵(lì)為輔的方式。

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