曾石生，李曉紅，張瑞俠，方賢勤，夏珊珊，朱 坤

老年慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)患者常并發(fā)II型呼吸衰竭或原有慢性呼吸衰竭急性加重，病死率高，是臨床危重癥之一。文獻(xiàn)表明，經(jīng)口鼻氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果肯定。有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣患者難以接受，且治療費(fèi)用高、護(hù)理困難，容易出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、呼吸機(jī)依賴(lài)等情況[1]，影響其在老年患者中的應(yīng)用。2009年12月1日-2013年5月31日，我院46例老年AECOPD合并II型呼吸衰竭患者接受雙水平氣道正壓(BiPAP)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，我們對(duì)治療前后血?dú)庵笜?biāo)等進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本資料46例為我院呼吸內(nèi)科老年AECOPD合并呼吸衰竭患者，均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的 《COPD診治指南》及2011年衛(wèi)生部發(fā)布的《慢性阻塞性肺病診療規(guī)范》診斷標(biāo)準(zhǔn)和II型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中女9例，男37例，年齡61～84歲，平均年齡(76.5±6.5)歲。病程均在10年以上。其中22例合并慢性肺源性心臟病，合并肺性腦病21例(18例嗜睡、1例淺昏迷、2例精神萎靡)。根據(jù)呼吸性酸中毒(呼酸)標(biāo)準(zhǔn)：重度呼酸(pH<7.25)17例，中度呼酸( pH7.25～7.35)22例，輕度呼酸 (pH>7.35) 7例。

1.2治療方法

1.2.1常規(guī)治療 常規(guī)氧療、抗感染、化痰、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素、糾正水電解質(zhì)紊亂等處理。告知患者及家屬無(wú)創(chuàng)通氣的必要性及副作用，根據(jù)患者及家屬意愿行無(wú)創(chuàng)通氣治療?；颊叽差^抬高30～45度臥位，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)(美國(guó)偉康BiPAP Synchrony呼吸機(jī))經(jīng)口鼻面罩(ComfortSelectTM面罩)通氣，同時(shí)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度(SpO2)及血壓。采用S/T(自主呼吸/時(shí)間控制)模式，氧流量5～8 L/min，潮氣量(VT)6～10 ml/kg，吸氣相氣道正壓(IPAP)從10 cmH2O開(kāi)始(最大值26 cmH2O)，呼氣相氣道正壓(EPAP)從4 cmH2O開(kāi)始，備用呼吸頻率16～20次/min，備用吸氣時(shí)間(Ti)在1.1秒及以上。根據(jù)SpO2、人機(jī)同步性、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，每次壓力調(diào)節(jié)幅度為2 cmH2O。每次通氣時(shí)間6 h，每日2～3次。根據(jù)病情調(diào)節(jié)治療時(shí)間，呼吸機(jī)使用時(shí)間不間斷(除進(jìn)食水、咳痰或吸痰外)。觀察患者治療6 h、3 d療效。

1.2.2監(jiān)測(cè)指標(biāo) 治療前后患者的收縮壓、舒張壓、呼吸頻率、動(dòng)脈血pH值、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)。觀察患者耐受情況及病情轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1不良反應(yīng)及疾病轉(zhuǎn)歸情況 所有患者均未發(fā)生鼻面部壓傷、胃脹氣、口咽干燥、結(jié)膜炎。18例嗜睡及1例淺昏迷患者均改善。2例第3天因咳嗽無(wú)力排痰困難、呼吸衰竭加重改有創(chuàng)機(jī)械通氣轉(zhuǎn)ICU；其余患者病情均緩解。第3天后每日呼吸機(jī)使用時(shí)間縮短，壓力指數(shù)下調(diào)。

2.2治療前后血壓變化 治療3 d及6 h與治療前血壓比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3 d收縮壓較6 h下降，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但收縮壓≥100 mmHg。

2.3呼吸頻率、血?dú)夥治鲎兓?治療6 h時(shí)，患者呼吸頻率、血?dú)夥治鲋?pH、PaO2、PaCO2、SaO2)均明顯改善(P<0.05)；治療3 d改善更明顯(P<0.01)。治療3 d較治療6 h相比，呼吸頻率、血?dú)夥治鲋党齪H外其余指標(biāo)均進(jìn)一步明顯改善(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者治療前后血壓、呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋?/p>

注：與基礎(chǔ)值比較,*P<0.05，△P>0.05，**P<0.01。

3 討論

老年AECOPD患者一般具有年齡大、病情重、合并癥多等特點(diǎn)，常伴有營(yíng)養(yǎng)不良、呼吸肌無(wú)力。合并II型呼吸衰竭者常有肺性腦病表現(xiàn)，輕者精神萎靡、反應(yīng)遲鈍、嗜睡，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷。AECOPD合并II型呼吸衰竭的呼吸興奮劑療效差于無(wú)創(chuàng)通氣治療[2]。BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣有助于氣體進(jìn)入通氣不良肺泡，改善氣體分布，改善通氣/血流比例失調(diào)，同時(shí)增加氣道及肺泡內(nèi)壓，抵消內(nèi)源性呼氣末正壓減少呼吸肌氧耗，緩解呼吸肌疲勞，改善小氣道陷閉促進(jìn)二氧化碳排出。本研究顯示呼吸衰竭伴意識(shí)障礙者無(wú)創(chuàng)通氣后病情好轉(zhuǎn)，避免了氣管插管。與研究文獻(xiàn)報(bào)道[3]早期無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣可緩解呼吸肌疲勞、降低氣管插管率相一致。本研究也顯示經(jīng)口鼻面罩BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)不同程度呼酸及意識(shí)障礙療效確切，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[4-5]。本組患者未發(fā)生文獻(xiàn)報(bào)道[6]的胃脹氣，可能與IPAP壓力低(呼吸機(jī)IPAP≤30 cmH2O)有關(guān)，而食管括約肌的張力在30 cmH2O左右。

總之，經(jīng)口鼻面罩BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣患者舒適度高，保留了患者的語(yǔ)言、自主進(jìn)食及自然氣道保護(hù)功能，患者更易接受。雙水平無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)操作簡(jiǎn)單、安全、療效肯定，值得基層醫(yī)院臨床應(yīng)用。

【 參 考 文 獻(xiàn) 】

[1] Nseir S,Di Pompeo C,Soubier S,et al.Impact of ventilator-associated on outcome in patients with COPD[J].Chest,2005,128(3):1650-1656．

[2] 顧儉勇，黃陪志，童朝陽(yáng)，等.無(wú)創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作伴呼吸衰竭的臨床研究[J].上海醫(yī)學(xué)，2002,25(12)：741-743．

[3] 慢性阻塞性肺疾病無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療研究協(xié)作組．早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2005,28(10):680-684．

[4] 王金祥，張虹霞，胥振陽(yáng)，等.無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)AECOPD不同程度二氧化碳潴留患者治療效應(yīng)的對(duì)比分析[J].臨床肺科雜志，2011,16(9)：1352-1354．

[5] 楊玉梅，楊 炯，王以炳，等.雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病伴意識(shí)障礙療效研究[J].臨床內(nèi)科雜志， 2010,27(4)：233-235．

[6] Mehta S，Hill N S．Noninvasive ventilation[J]．Am J Respir Crit Care Med，2001，163(2)：540-577．