張 旭

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是一種常見(jiàn)的甲狀腺疾病。在臨床及影像學(xué)上，本病與甲狀腺腺瘤及甲狀腺癌鑒別困難。筆者回顧性分析了30例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的CT表現(xiàn)，以評(píng)價(jià)CT對(duì)該病的診斷及鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組30例為我院2004-2012年來(lái)收治的有完整臨床資料的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者,均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)，其中男5例，女25例，年齡17～77歲，平均年齡51.84歲。30例患者中19例為單純的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，10例合并甲狀腺腺瘤，1例合并甲狀腺癌(濾泡狀癌)。30例患者病程為7～12年，平均8.53年。25例患者無(wú)任何癥狀，僅在體檢或B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大或有結(jié)節(jié)樣病灶。2例患者臨床出現(xiàn)吞咽不適感，2例有甲狀腺功能亢進(jìn)，1例出現(xiàn)甲狀腺功能減退。

1.2檢查方法 CT掃描采用德國(guó)西門子歡悅雙排螺旋CT機(jī)，30例患者中2例行平掃檢查，28例行平掃及增強(qiáng)檢查。掃描范圍自顱底至胸廓入口，包括全部甲狀腺，掃描時(shí)患者仰臥于掃描床中央，頭后仰，雙肩盡量下垂，充分暴露頸部，掃描過(guò)程中，囑患者不要說(shuō)話及吞咽。螺旋掃描Pitch 1.0，用5 mm層厚，5 mm間距重建圖像。所用對(duì)比劑為碘海醇300 mgI/ml，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，注射速率為3 ml/s，于注射開(kāi)始后30～35 s進(jìn)行掃描。平掃用窗寬280～350 HU，窗位40～45 HU觀察圖像；增強(qiáng)后用窗寬280～350 HU，窗位100～110 HU觀察圖像。觀察分析受累甲狀腺的大小、形態(tài)、密度；甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、密度、強(qiáng)化方式以及頸部淋巴結(jié)情況。

2 結(jié)果

2.1受累甲狀腺的改變 30例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中，2例甲狀腺未見(jiàn)明顯腫大，其余28例表現(xiàn)為甲狀腺腫大。其中8例呈普遍增大，甲狀腺邊緣圓滑，20例呈結(jié)節(jié)樣增大，局部邊緣呈結(jié)節(jié)狀或波浪狀(圖1)。30例患者中平掃時(shí)5例甲狀腺密度未見(jiàn)明顯異常，25例表現(xiàn)為受累甲狀腺密度減低，其中5例呈均勻一致的減低，20例呈不均勻性減低。

2.2甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)的情況 (1)結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小與形態(tài)：30例患者中，5例為單結(jié)節(jié)型，25例為多發(fā)結(jié)節(jié)型，多發(fā)結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)數(shù)目數(shù)個(gè)至數(shù)十個(gè)不等。多發(fā)結(jié)節(jié)大小不一，約0.2～3.5 cm，其中18例甲狀腺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)呈圓形或類圓形，1例多發(fā)結(jié)節(jié)呈不規(guī)則形，另有6例患者表現(xiàn)為圓形與不規(guī)則形結(jié)節(jié)共存。30例患者中12例顯示結(jié)節(jié)邊界模糊(圖2)，3例結(jié)節(jié)邊界清晰，另15例顯示邊界模糊與清晰并存的多發(fā)結(jié)節(jié)。(2)結(jié)節(jié)的密度：30例患者中，平掃25例患者甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)均為低密度，2例顯示為類似甲狀腺密度的等密度結(jié)節(jié)，另3例表現(xiàn)為低密度與等密度結(jié)節(jié)共存。30例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者中有8例結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化，7例為單發(fā)點(diǎn)狀鈣化(圖2)，1例為多發(fā)細(xì)顆粒狀鈣化。(3)結(jié)節(jié)的強(qiáng)化方式：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)的強(qiáng)化方式多種多樣，同一受累的甲狀腺內(nèi)亦可出現(xiàn)多種強(qiáng)化方式，大致可分為以下3種：(1)囊狀結(jié)節(jié)強(qiáng)化：結(jié)節(jié)發(fā)生囊變或壞死，本身不強(qiáng)化或結(jié)節(jié)邊緣強(qiáng)化，多個(gè)囊狀結(jié)節(jié)融合呈蜂房狀強(qiáng)化(圖3)。(2)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)強(qiáng)化：結(jié)節(jié)呈實(shí)質(zhì)性，實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度不同，部分結(jié)節(jié)與甲狀腺?gòu)?qiáng)化程度類似，部分結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度低于受累甲狀腺組織。(3)混合性結(jié)節(jié)強(qiáng)化：甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)部分呈囊性，部分呈實(shí)質(zhì)性，增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)強(qiáng)化，囊性結(jié)節(jié)不強(qiáng)化或邊緣強(qiáng)化(圖4)。本組患者中23例(占76.67%)表現(xiàn)為同一受累甲狀腺內(nèi)多種強(qiáng)化形式結(jié)節(jié)共存，4例(占13.33%)表現(xiàn)為囊狀結(jié)節(jié)強(qiáng)化，另3例(占10%)表現(xiàn)為實(shí)性強(qiáng)化。

圖1 甲狀腺右葉增大，邊緣呈結(jié)節(jié)狀。圖2 甲狀腺左右葉均增大，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)低密度結(jié)節(jié)，呈圓形或不規(guī)則形，邊緣模糊。甲狀腺左葉低密度結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)一點(diǎn)狀鈣化。

圖3 甲狀腺右葉增大，右葉內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)呈囊狀結(jié)節(jié)增強(qiáng)，多個(gè)囊狀結(jié)節(jié)融合成蜂房狀。病灶中央見(jiàn)一點(diǎn)狀鈣化。圖4 甲狀腺左葉增大，左葉多發(fā)結(jié)節(jié)呈混合性增強(qiáng)。

3 討論

甲狀腺腫根據(jù)其是否合并甲狀腺功能亢進(jìn)分為毒性甲狀腺腫和非毒性甲狀腺腫。根據(jù)非毒性甲狀腺腫的病程發(fā)展病理上分為增生期、膠質(zhì)貯積期和結(jié)節(jié)期。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫即為非毒性甲狀腺腫發(fā)展至結(jié)節(jié)期的病理改變。

3.1臨床表現(xiàn) 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者一般無(wú)明顯臨床癥狀，體檢主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大，多為多發(fā)結(jié)節(jié)狀腫大，極少數(shù)情況下也可為單發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)質(zhì)地不等，甲狀腺明顯腫大可產(chǎn)生壓迫癥狀，如窒息、吞咽困難、呼吸困難等。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多不伴有甲狀腺功能的改變。實(shí)驗(yàn)室檢查部分患者可有TSH降低，少數(shù)患者可有T3、T4增高或減低。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌的關(guān)系尚不明確，少數(shù)患者可惡變，其發(fā)生率為1%～2%，以濾泡狀癌多見(jiàn)[1]。本組有1例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者合并濾泡狀癌。

3.2病理改變 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為非毒性甲狀腺腫發(fā)展至結(jié)節(jié)期的改變。肉眼見(jiàn)甲狀腺呈不對(duì)稱性結(jié)節(jié)狀增大，結(jié)節(jié)大小不一，有或無(wú)包膜，有的結(jié)節(jié)境界清楚，有的結(jié)節(jié)境界模糊，結(jié)節(jié)內(nèi)可有出血、壞死、囊變、鈣化和纖維疤痕形成。鏡下見(jiàn)濾泡上皮萎縮與增生混合存在，部分濾泡上皮呈乳頭樣增生伴小濾泡形成，部分上皮復(fù)舊或萎縮，可見(jiàn)膠質(zhì)貯積、間質(zhì)纖維組織增生，纖維間隔包繞形成大小不一的結(jié)節(jié)狀病灶[2]。

3.3CT表現(xiàn) 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的CT表現(xiàn)多種多樣，增強(qiáng)方式亦多種多樣，回顧性分析30例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)[3-4]，筆者對(duì)其作如下總結(jié)：(1)受累甲狀腺形態(tài)增大，尤其是邊緣呈結(jié)節(jié)狀改變。(2)平掃時(shí)受累甲狀腺密度減低。(3)增強(qiáng)后多種強(qiáng)化方式的結(jié)節(jié)共存于同一受累甲狀腺中，且未發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結(jié)腫大，周圍臟器受侵等惡性腫瘤征象。鈣化可出現(xiàn)在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者中，且CT對(duì)于鈣化的顯示較為敏感，但其對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷無(wú)明顯意義。本組30例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中8例出現(xiàn)鈣化，出現(xiàn)率26.7%，7例為點(diǎn)狀鈣化，1例為多發(fā)細(xì)顆粒鈣化。而同期收集的15例甲狀腺癌患者中4例出現(xiàn)鈣化，3例為點(diǎn)狀，1例為細(xì)顆粒。兩者鈣化的形態(tài)及發(fā)生率對(duì)病變鑒別診斷的意義不大。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者一般無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大。但也有文獻(xiàn)提出結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者也可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，其主要由于慢性炎癥所引起[3]。但本組30例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者均未發(fā)現(xiàn)腫大的頸部淋巴結(jié)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的CT特點(diǎn)為：甲狀腺?gòu)浡越Y(jié)節(jié)狀增大，甲狀腺內(nèi)見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，平掃時(shí)結(jié)節(jié)多呈低密度，增強(qiáng)后多種強(qiáng)化方式的結(jié)節(jié)共存于同一受累甲狀腺中，且未發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結(jié)腫大，周圍臟器受侵等惡性腫瘤征象。這一CT表現(xiàn)符合結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病程特點(diǎn)。

3.4鑒別診斷

3.4.1甲狀腺腺瘤 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤均為常見(jiàn)的甲狀腺疾病。筆者認(rèn)為以下幾點(diǎn)更支持結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷：(1)甲狀腺增大，尤其出現(xiàn)邊緣結(jié)節(jié)狀改變。(2)甲狀腺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，大小不一，不同增強(qiáng)方式的結(jié)節(jié)共存于同一受累甲狀腺內(nèi)。(3)甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)邊界模糊，尤其是增強(qiáng)后結(jié)節(jié)邊界仍顯示不清。但當(dāng)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺腺瘤時(shí)，兩者鑒別較為困難，有時(shí)甚至出現(xiàn)漏診。本組患者中有10例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺腺瘤，其中3例當(dāng)時(shí)診斷為甲狀腺腺瘤，漏診了結(jié)節(jié)性甲狀腺腫?；仡櫺苑治龃?例病例，均為單結(jié)節(jié)病灶，增強(qiáng)前后結(jié)節(jié)邊界清晰，呈環(huán)形強(qiáng)化。

3.4.2甲狀腺癌 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌影像學(xué)上較難鑒別，尤其是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌時(shí)，CT鑒別尤為困難，需結(jié)合臨床及其他影像學(xué)檢查。但出現(xiàn)甲狀腺病變侵犯周圍臟器或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)考慮甲狀腺癌。本組術(shù)前2例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫曾誤診為甲狀腺癌，回顧性分析此2例患者，甲狀腺邊緣仍連續(xù)完整且均未發(fā)現(xiàn)周圍臟器的侵犯及頸部淋巴結(jié)腫大。有文獻(xiàn)提出，鈣化形態(tài)為鑒別結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌的要點(diǎn)，當(dāng)出現(xiàn)砂粒狀(細(xì)顆粒狀)鈣化應(yīng)首先考慮甲狀腺癌[3,5]。本組對(duì)30例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與同期15例甲狀腺癌患者對(duì)比分析，30例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中，7例為點(diǎn)狀鈣化，1例為多發(fā)細(xì)顆粒鈣化。而15例甲狀腺癌患者中3例為點(diǎn)狀鈣化，1例為細(xì)顆粒鈣化。兩者在鈣化形態(tài)及發(fā)生率上相似，故筆者認(rèn)為不能以鈣化的形態(tài)作為甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鑒別依據(jù)。

CT對(duì)頸部淋巴結(jié)的顯示較為理想，尤其是VI區(qū)淋巴結(jié)(即氣管食管溝旁及兩側(cè)甲狀腺周圍)。而甲狀腺癌早期就可有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且有少數(shù)甲狀腺癌患者僅表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而甲狀腺內(nèi)未見(jiàn)明顯原發(fā)病灶[6]。故當(dāng)CT掃描發(fā)現(xiàn)頸部腫大淋巴結(jié)，尤其是VI區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)高度懷疑結(jié)節(jié)性甲狀腺腫惡變或合并甲狀腺癌。

綜上所述，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫具有一定的CT特點(diǎn)，提高對(duì)其CT征象的認(rèn)識(shí)，對(duì)于臨床甲狀腺疾病的診斷和鑒別診斷具有重大的價(jià)值。

【 參 考 文 獻(xiàn) 】

[1] 陳思平，沈銘昌，郭慕依,等.實(shí)用外科病理學(xué)[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997:676-681.

[2] 回允中,主譯.阿克曼外科病理學(xué)[M]．第8版.沈陽(yáng)：遼寧教育出版社,1999：508-509．

[3] 田春霞，謝敬霞.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的CT診斷[J].中國(guó)影像學(xué)技術(shù)，2001，17(10)：964-965．

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[6] 羅德紅，石木蘭，李 復(fù).甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志， 2002，36(1)：36-39．