余陸華，楊從艷，周 英，馬士崟，姚二玲，趙梅君

高血壓性鼻出血是耳鼻喉科常見急癥之一，輕者鼻涕或咳痰帶血，重者則出血不止，反復(fù)發(fā)作可引起貧血，甚至可導(dǎo)致出血性休克，危及患者生命[1]。局部原因可造成鼻出血，也可能是全身性疾病在鼻部的表現(xiàn)，最常見的疾病是高血壓。高血壓性鼻出血多發(fā)生于中老年患者，占中老年鼻出血的40%～60%[2]。臨床干預(yù)是改善患者的軀體功能，心理行為干預(yù)是在此基礎(chǔ)上，通過心理干預(yù)進一步提高患者的心理功能，是一個可行的符合生物-心理-社會醫(yī)學(xué)的治療策略[3]，亦是通過教育性和心理治療性途徑，影響患者應(yīng)對疾病行為的系統(tǒng)工程，其目標(biāo)是增強患者戰(zhàn)勝疾病自信心，提高應(yīng)對能力，減少疾病帶來的負性情緒，幫助患者更好地解決實際問題等[4]。根據(jù)高血壓性鼻出血患者的病理、生理和心理特點，我們在做好常規(guī)護理的前提下，運用心理學(xué)與該疾病的相關(guān)理論，對2011年5月-2013年5月我科收治的86例高血壓性鼻出血患者實施心理行為干預(yù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1資料 本資料86例為我院耳鼻喉-頭頸外科收治的高血壓性鼻出血住院患者，隨機分為干預(yù)組44例和對照組42例,男61例，女25例，年齡42～82(52.83±5.47)歲。單側(cè)鼻出血67例，雙側(cè)19例。出血部位：鼻中隔后端36例，鼻咽靜脈叢10例，鼻底2例，下鼻道穹隆11例，嗅裂前段鼻頂13例，利特爾區(qū)14例。全部患者均排除血液系統(tǒng)、肝腎及腫瘤疾病。2組患者均采用一次性氣囊尿管行后鼻孔填塞后凡士林紗條填塞固定?；颊吒哐獕翰∈?～32年，平時連續(xù)服用降壓藥27例，間歇服用降壓藥43例，從未服用降壓藥16例。高血壓的診斷符合2010年修訂版的《中國高血壓防治指南》[5]。納入標(biāo)準為確診為高血壓；無嚴重心腦血管病及鼻腔病變；患者均自愿參加調(diào)查。2組患者性別、年齡、入院血壓、填塞方法等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組患者采用鼻出血常規(guī)護理，干預(yù)組患者在鼻出血常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用心理行為干預(yù)[6-9]。

1.2.1認知療法 認知行為技術(shù)是改變個體不良認知的一類心理治療方法的總稱。對患者進行合理的健康教育，可以促使患者改變認知方式，達到認知、情感、行為三方面統(tǒng)一。參照國內(nèi)外教材和文獻，針對性編制《高血壓性鼻出血健康教育手冊》，發(fā)放給每一位患者。手冊語言通俗易懂，圖文并茂，易于理解。包括：鼻出血基礎(chǔ)知識、疾病發(fā)生發(fā)展過程、高血壓引起出血機制、心理社會因素作用、護理措施、康復(fù)過程中注意事項方法等。責(zé)任護士逐項講解手冊的內(nèi)容，患者及家屬提出疑問及時解答及反饋。

1.2.2支持性心理療法 支持性心理療法是以心理支持為主， 控制和恢復(fù)對環(huán)境的適應(yīng)。責(zé)任護士及時收集患者的生理、心理及社會學(xué)方面資料，向患者適時解釋疾病伴隨心理問題如焦慮、恐懼、消沉等情緒，給予正確指導(dǎo)及建議，使患者采取積極的應(yīng)對方式。通過榜樣角色的作用，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.3行為療法 行為主義理論認為，人的行為都是通過學(xué)習(xí)獲得，而且也能通過學(xué)習(xí)而改變、增加或消除。患者本身患有高血壓，對慢性病防治不重視和理解，反復(fù)鼻腔出血造成患者產(chǎn)生消極應(yīng)對情緒，護士要及時觀察患者的行為，及時改變不良行為?？梢圆扇》稚⑵渥⒁饬Φ姆绞剑部梢詼p輕因鼻腔填塞引起的疼痛。根據(jù)患者及家屬的自理能力，采用3個護理系統(tǒng)來滿足自理需要并不斷完善其自理能力。包括提高測量血壓、服用降壓藥物的依從性，咳嗽打噴嚏擤鼻的正確方法，飲食和體位的選擇和日常生活注意事項等。

1.2.4 放松訓(xùn)練 對軀體疼痛可以起到良好的調(diào)整作用，不僅是一種有效減輕焦慮和抑郁的行為療法，同時也轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力?；颊卟扇∑脚P位，抬高頭部10～15°，雙臂放于體側(cè)，雙目輕閉，盡可能使機體處于自然舒適的狀態(tài)，可以從足部開始，依次向上至面部，進行肌肉放松，整個過程與呼吸放松密切配合，借此感受緊張與放松的感覺。鼻腔填塞后1次， 2次/日，每次訓(xùn)練10～15 min，連續(xù)3～7 d。

1.3測量工具 (1)治療效果評價[10]。(2)自我護理能力測定量表(ESCA)[11]，本研究ESCA的Cronbach’s α系數(shù)為0.810。(3)焦慮自評量表(SAS)[12]，本研究SAS Cronbach’s α系數(shù)為0.895。

1.4評估時間及方法 2組患者均在出院當(dāng)天發(fā)放調(diào)查問卷，資料的收集由責(zé)任護士負責(zé)完成，當(dāng)場填寫收回，對文化程度低下不能獨立完成者由責(zé)任護士逐項說明，征得同意后代為填寫。共發(fā)放問卷89份，回收有效問卷86份，有效回收率為96.63%。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均均采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者治療效果比較 痊愈率干預(yù)組為90.91%,對照組為69.05%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.282，P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療效果比較 (n，%)

2.22組患者血壓控制情況比較 血壓在正常范圍干預(yù)組88.64%,對照組為66.67%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義,(χ2=6.668,P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血壓情況比較 (n,%)

2.32組患者自我護理能力得分比較 兩樣本t檢驗結(jié)果顯示，干預(yù)組和對照組自我護理能力總分及各維度得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.01),見表3。

表3 2組患者自我護理能力得分比較

2.42組患者焦慮發(fā)生率比較 經(jīng)等級資料的兩樣本比較的非參數(shù)檢驗，干預(yù)組焦慮發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.522,P<0.01)。見表4。

表4 2組患者焦慮發(fā)生率比較 (n，%)

3 討論

高血壓性鼻出血發(fā)病突然，患者常伴有精神緊張與恐懼，從而使交感神經(jīng)腎上腺素分泌增多，心臟搏出量增加，全身小動脈痙攣收縮，血壓上升而加重出血。鼻腔黏膜表現(xiàn)為高度充血、血管暴露迂曲、血管脆性增高彈性減弱，致使黏膜缺氧及營養(yǎng)不良，損傷后自身修復(fù)能力下降，使鼻黏膜更易破裂出血[13]。心理行為干預(yù)護理方法是根據(jù)每個患者的病情、治療情況及行為問卷結(jié)果進行的個體化行為干預(yù)措施，包括疾病管理、情緒管理和行為矯正等[14]。

文獻報道[15]，75.8%中老年鼻出血患者伴有高血壓，隨著高血壓的低齡化及社會老齡化趨勢，高血壓并發(fā)鼻出血會逐漸增加?？刂聘哐獕菏穷A(yù)防和防止高血壓鼻出血有效的方法。提高患者監(jiān)測血壓和服藥依從性是重要的干預(yù)措施。研究結(jié)果表明，干預(yù)組治療效果及血壓控制情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)。認知療法可以讓患者及家屬了解高血壓的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、并發(fā)癥及預(yù)防等相關(guān)知識等，并能主動配合治療。董雙華[16]研究結(jié)果也表明認知干預(yù)幫助患者獲得高血壓病防治知識，提高認知率，有效地控制高血壓。

本文研究結(jié)果顯示，干預(yù)組自我護理能力總分及各維度得分均高于對照組(P值均<0.01)。張瑩等[17]研究認為提供有效的護理支持系統(tǒng)，提高患者自理能力是疾病康復(fù)的需要，個體從疾病中康復(fù)、痊愈和適應(yīng)外來應(yīng)激，都有自理或獲得滿足自理能力的需要。鼻腔填塞后患者有能力實施自我護理，包括降壓藥物的服用，正確擤鼻的方法、鼻腔少量出血的止血方法等。自我護理干預(yù)屬于行為干預(yù)中調(diào)動和激發(fā)患者主觀能動性的一種方法，能把學(xué)習(xí)的知識與技能運用到實際中，使其在治療護理過程中由被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c，避免了患者在填塞后自理缺陷的發(fā)生與發(fā)展，盡可能降低患者的依賴性，有效地提高了患者的自我保健和自我管理疾病的能力。

調(diào)查結(jié)果顯示，焦慮是鼻出血患者常見的負性情緒，干預(yù)組焦慮發(fā)生率低于于對照組(P<0.01)。高血壓性鼻出血易反復(fù)、不易自止、出血量大導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼等心理應(yīng)激反應(yīng)，使病情加重。焦慮發(fā)生率明顯高于全國常模(29.78±10.07)[18]。漸進性肌肉放松訓(xùn)練是近年來較常用的行為療法,能改善負性情緒狀態(tài)，增強機體對內(nèi)外環(huán)境刺激的調(diào)節(jié)能力，疼痛時分散患者注意力，降低生理喚醒水平，緩解緊張焦慮水平及應(yīng)對負性情緒的技巧與方法。

心理行為干預(yù)方法是應(yīng)用心理護理書面計劃作為一種護理干預(yù)的手段，讓患者與家屬認為自己不僅是單獨治療，而是一個集體參與的行為，從而樹立了戰(zhàn)勝疾病的信念和決心。因此，在臨床工作中，護理人員要加強對高血壓性鼻出血患者積極的心理行為干預(yù)，可以提高治療效果，有效的控制血壓，降低再次鼻出血的風(fēng)險，提高了患者自我護理能力，緩解其焦慮情緒，最終達到自我保健、自我預(yù)防疾病的目標(biāo)。

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