徐家玲

腸套疊(intussusception)是指近端腸段及其腸系膜套入遠(yuǎn)端腸腔，導(dǎo)致腸梗阻的一種嬰幼兒常見急腹癥。在我國發(fā)病率較高，占嬰兒腸梗阻的首位，以4～10個(gè)月嬰兒最常見，其中6～12個(gè)月的的幼兒占到半數(shù)，2歲以后隨年齡增長發(fā)病率逐年降低，男女之比為2～3:1。腸套疊一年四季均有發(fā)病，以春夏發(fā)病率最高。由于腸系膜血管受壓，腸管供血障礙導(dǎo)致腸壁水腫、淤血及壞死，甚至可以發(fā)生穿孔、休克及死亡[1]。大多數(shù)患兒表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧(腹痛)、嘔吐、果醬樣大便和腹部包塊。嬰幼兒腸套疊中95%為原發(fā)性[2]，目前發(fā)病原因尚不十分清楚。嬰兒腸套疊大多數(shù)不伴有器質(zhì)性病變，故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為小兒腸套疊發(fā)病時(shí)間在48 h內(nèi)，一般情況良好，其最佳治療方法為空氣灌腸復(fù)位法。在X射線透視下，空氣灌腸整復(fù)小兒腸套疊有著特殊的價(jià)值。我院多年來對數(shù)百例患兒采用這種方法診斷治療?，F(xiàn)選取資料較完整的50例分析討論如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選自我院2010-2013年6月收治的50例小兒腸套疊患兒，其中男36例，女14例，年齡4個(gè)月～6歲,平均年齡約14個(gè)月。發(fā)病時(shí)間3-48 h。出現(xiàn)果醬樣血便32例。陣發(fā)性哭鬧41例，腹部觸及包塊29例，嘔吐34例，發(fā)病前有腹瀉癥狀的8例。立位腹部平片或透視，腹部無明顯異常42例，腹部腸脹氣較明顯5例，有氣液平面3例。其中37例在我院或外院經(jīng)過超聲檢查，提示有“同心圓”或“靶環(huán)征”。50例中2010-2011年的20例為A組,采取單純空氣灌腸法；2012-2013年6月的30例為B組，采取改良式空氣灌腸法。2組患兒性別、年齡、發(fā)病情況無明顯性差異。所有病例無高熱濃血便，精神狀態(tài)良好。

1.2整復(fù)方法 行空氣灌腸治療前需排除其禁忌證。傳統(tǒng)的觀念是急性腸套疊其套頭位于脾曲以下，伴發(fā)熱≥38℃、發(fā)病時(shí)間≥48 h、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12×109/L等均為空氣灌腸的禁忌證[3-4]。術(shù)前應(yīng)觀察患兒的精神狀態(tài)，詢問家屬發(fā)病時(shí)間及有無嘔吐及血便史，與患兒家長充分溝通，講清空氣灌腸可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得其理解、支持、同意。灌腸前必須對患兒行立位胸腹部透視，排除肺部病變，有無膈下游離氣體與氣液平面影。操作間應(yīng)準(zhǔn)備好氧氣、吸痰器、氣管插管，以備患兒出現(xiàn)嘔吐、誤吸、窒息時(shí)搶救使用?；純翰扇⊙雠P位，頭偏向一側(cè)(防止患兒因嘔吐造成吸入性窒息)。使用一次性乳膠導(dǎo)尿管(Latex Foley Catheter)蘸少許醫(yī)用石蠟油插入直腸，注入10～15 ml空氣，必要時(shí)可在肛門周圍加壓，防止氣體自肛門泄露及Foley管滑脫。術(shù)中采用美國GE公司PS800數(shù)字胃腸機(jī)采集點(diǎn)片并在其監(jiān)視下進(jìn)行，同時(shí)使用CB—201型自動(dòng)雙對比造影灌腸機(jī)(北京磁波醫(yī)療儀器設(shè)備廠)遙控下進(jìn)行。初始以低壓(5～8 kPa)灌腸診斷，如患有腸套疊即可見套入之腸管在局部形成軟組織塊影，突向遠(yuǎn)側(cè)充氣的結(jié)腸內(nèi)，顯示出典型的“杯口征”。對確診腸套疊病例A組采取單純式空氣灌腸法。B組先采用單純空氣灌腸，如未能整復(fù)則使用間歇注氣灌腸配合手法按摩及腸道內(nèi)注入生理鹽水的改良式方法：首先采用8～10 kPa保持壓力灌腸，并反復(fù)排氣、輔助按摩、充氣。如套頭較緊可在按摩前向腸管內(nèi)注入少量接近體溫的生理鹽水約200 ml。按摩方法為排氣后用手指尖按壓于套頭處腹壁，沿套頭退縮方向緩慢用力揉推，實(shí)時(shí)觀察套頭及套鞘情況。反復(fù)經(jīng)過2～3次后如未整復(fù)則提高壓力至10～12 kPa再次進(jìn)行。當(dāng)壓力提高至14 kPa，經(jīng)反復(fù)多次注氣及手法按摩仍未整復(fù)者，應(yīng)結(jié)束空氣灌腸，考慮手術(shù)治療。腸套疊整復(fù)成功有其特征性表現(xiàn)，腹部腫塊逐漸退向回盲部直至消失，氣體順利進(jìn)入小腸，患兒哭鬧停止均是整復(fù)成功可靠的依征。術(shù)后行立位腹部透視，確定膈下有無游離氣體影，并輔助患兒排便，排氣，禁食觀察3～6 h。

2 結(jié)果

A組20例，整復(fù)成功17例，成功率85%，整復(fù)壓力約10～14 kPa；B組30例，整復(fù)成功28例，成功率93.3%，整復(fù)壓力約10～12kPa。B組成功率較A組有較明顯提高，且整復(fù)所用壓力有所降低。無1例發(fā)生腸管破裂穿孔。由此可見，改良式空氣灌腸法較單純空氣管充法能明顯提高腸套疊的整復(fù)成功率，同時(shí)可減低整復(fù)時(shí)的壓力，降低了腸破裂穿孔的危險(xiǎn)。見圖1～圖3。

圖1 結(jié)腸內(nèi)見套頭及“杯口征” 圖2 套頭退至回肓部 圖3 整復(fù)成氣體進(jìn)入小腸

3 討論

腸套疊是小兒常見急腹癥之一，發(fā)病年齡多在2歲以內(nèi)?？赡芘c6～12個(gè)月幼兒斷奶及食物結(jié)構(gòu)改變、回盲部解剖因素、活動(dòng)量過大、病毒感染有關(guān)。根據(jù)其4大典型癥狀：即陣發(fā)性腹痛、血便、腹部腫塊、嘔吐，及時(shí)進(jìn)行B超及空氣灌腸透視，診斷并不太困難。關(guān)鍵是把握治療時(shí)機(jī)，采取適當(dāng)治療方法以提高治愈率，減少并發(fā)癥。在大多數(shù)情況下空氣灌腸作為治療小兒腸套疊的首選方法。改良式空氣灌腸法更有效地提高空氣灌腸整復(fù)的成功率，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，一定要做好知情選擇并簽定術(shù)前同意書；在術(shù)中應(yīng)密切觀察腸道充氣情況。注氣過程中以膈上移≤1個(gè)后肋間隙，結(jié)腸橫徑≤(30±5)mm作為選擇注氣壓力基本原則，可以安全有效地防止腹壓過高，避免并發(fā)癥，從而提高整復(fù)成功率[5]。按摩推壓要輕柔，用力方向要準(zhǔn)確，動(dòng)作要輕柔，應(yīng)沿套頭退縮方向緩慢用力，切不可急躁，以免損傷套頭。關(guān)于術(shù)中腸管內(nèi)注入接近體溫的生理鹽水作用，基于以下幾點(diǎn)考慮：(1)接近體溫的生理鹽水可以緩解腸道痙攣，潤滑腸道，有助于松解套頭，防止按摩時(shí)套頭損傷。(2)如果結(jié)腸內(nèi)有較多糞便，可起到稀釋作用，以便空氣順利進(jìn)入。(3)灌腸結(jié)束后囑患兒排便，有利于腸道糞便及壞死物排出，降低感染發(fā)生率。

綜上所述，改良式空氣灌腸法較大提高了空氣灌腸整復(fù)腸套疊的成功率，降低了并發(fā)癥，相對安全有效，值得臨床推廣。

【 參 考 文 獻(xiàn) 】

[1] 程 廣.嬰幼兒急性腸套疊X線空氣灌腸整復(fù)價(jià)值探討[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2009，20(8)：122-123.

[2] 李克勤，梁 元，林小芬，等.手術(shù)治療小兒急性腸套疊155例分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009,6(21):32-33．

[3] 張 波.空氣灌腸X線診斷及整復(fù)小兒腸套疊200例分析[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2011，18(1)：40.

[4] 楊廣承，王玉紅，徐曉青，等.小兒腸套疊1174例臨床分析[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009,26(3)：250-252.

[5] 李永奎，唐建德，吳增杰，等.壓力灌腸對腹腔壓力的影響[J].臨床放射學(xué)雜志，2010，29(2)：250-252.