童 迅，宋一平，彭文娟，秦小虎，孫凌梅，呂 客

骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，它以關(guān)節(jié)軟骨的變性、軟骨組織的破壞以及關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)的增生為特征。骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率隨著年齡的增長而增高，它是一種常見的老年性的關(guān)節(jié)疾病，也是老年人疼痛和致殘的主要病因。隨著社會人口老齡化的發(fā)展，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病人數(shù)逐年增加。對于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，除了關(guān)節(jié)清理、鉆孔減壓、截骨矯正下肢力線、人工關(guān)節(jié)置換等手術(shù)方法外，保守治療方法有止痛、理療、功能鍛煉、減肥、飲食補(bǔ)充等。我院2012年8月～2012年12月采用臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎59例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組59例共91膝，其中男21例，女38例；年齡43～80歲，平均年齡63.3歲。發(fā)病部位：左膝12例，右膝15例，雙膝32例。主要癥狀是膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹、疼痛，負(fù)重位或半屈位時(shí)癥狀明顯，上下樓時(shí)或下蹲位變站立位的過程中疼痛加重。行走時(shí)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，有打軟腿現(xiàn)象，嚴(yán)重者跛性。膝關(guān)節(jié)功能輕度或中度活動受限。查體：膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，浮髕試驗(yàn)陽性。受累關(guān)節(jié)間隙壓痛。髕骨研磨試驗(yàn)陽性。病程1～20年。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(ARA)《膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]。

1.2X線檢查 所有病例均攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，采用膝Kellgren-Lawrence的X線分級標(biāo)準(zhǔn)[2]，對膝骨關(guān)節(jié)炎患者的X線片進(jìn)行分級。0級：正常；Ⅰ級：可疑的關(guān)節(jié)間隙變窄及關(guān)節(jié)邊緣骨贅；Ⅱ級：明確的骨贅而可能存在關(guān)節(jié)間隙變窄；Ⅲ級：骨贅較多，關(guān)節(jié)間隙變窄明確，硬化改變輕微及可能存在骨外形的畸形改變；Ⅳ級：大量的骨贅，明顯的關(guān)節(jié)間隙狹窄，嚴(yán)重的硬化改變及明確的畸形。本組病例中Ⅰ級45膝，Ⅱ級36膝，Ⅲ級6膝，Ⅳ級4膝。

1.3手術(shù)方法 患者取平臥位，屈膝90度，術(shù)前標(biāo)記內(nèi)外側(cè)膝眼或髕骨外上側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒，鋪無菌巾、單。穿刺點(diǎn)1%利多卡因局部麻醉。由進(jìn)針點(diǎn)穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，抽盡關(guān)節(jié)腔積液。取20 ml注射器抽取濃度為35 μg/ml臭氧100 ml予關(guān)節(jié)腔反復(fù)沖洗，抽盡殘留積氣，關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液2 ml(山東福瑞達(dá)公司產(chǎn)品，規(guī)格：20 mg/2 ml/支)。活動膝關(guān)節(jié)使玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)內(nèi)分布均勻。穿刺點(diǎn)無菌敷料包扎，彈力繃帶固定。術(shù)后1 d內(nèi)減少活動，術(shù)后24 h后可下地行走。每周注射1次，連續(xù)5次。

1.4觀察指標(biāo) 按改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)[3]。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。另外采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale, VAS)進(jìn)行疼痛評分并對比，時(shí)間點(diǎn)為：治療前、治療后1個(gè)月及治療后3個(gè)月。

2 結(jié)果

本組病例均獲隨訪，時(shí)間3～6個(gè)月。本組病例術(shù)后1個(gè)月優(yōu)良率為88.1%，術(shù)后3個(gè)月優(yōu)良率為81.4%，見表1。術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月的VAS評分明顯低于術(shù)前(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。本組病例中未發(fā)生關(guān)節(jié)血腫、血栓性靜脈炎、感染等并發(fā)癥。

表1 術(shù)后患者優(yōu)良率(%)

表2 手術(shù)前后患者疼痛VAS評分

注：與術(shù)前比較，*P<0.05。

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)理至今未明，一般認(rèn)為該病與年齡增長、炎癥、反復(fù)創(chuàng)傷、代謝障礙、遺傳、肥胖以及內(nèi)分泌等因素有關(guān)。骨關(guān)節(jié)炎又稱退化性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎，以關(guān)節(jié)軟骨退行性變?yōu)橹饕±硖卣?。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎通常同時(shí)伴有滑膜、絨毛增生、半月板磨損、關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷等多種疾患。膝關(guān)節(jié)滑膜因磨損脫落碎屑刺激產(chǎn)生炎癥時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)可有積液，關(guān)節(jié)腫脹。多數(shù)情況關(guān)節(jié)腫脹明顯，但積液并不多，主要是關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、滑膜肥厚所致[4]。原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的最早和最主要的病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨的變性，繼而累及滑膜組織、骨組織，引起關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的退化改變。

臭氧(O3)由一個(gè)氧分子攜帶一個(gè)氧原子組成，其性質(zhì)不穩(wěn)定呈暫存狀態(tài)，在攜帶的氧原子除氧化用掉后，組合為氧氣(O2)進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài)。臭氧具有不穩(wěn)定特性和很強(qiáng)的氧化能力。在常溫狀態(tài)下，臭氧的半衰期約為20～30 min。臭氧對于骨關(guān)節(jié)炎的作用可能是：(1)抗炎作用，通過拮抗炎癥反應(yīng)中的免疫因子釋放、擴(kuò)張血管、改善靜脈回流，從而達(dá)到緩解疼痛的目的[5]；(2)抑制免疫反應(yīng)，臭氧具有抑制免疫的作用[6]；(3)促進(jìn)軟骨修復(fù)，臭氧可以抑制基質(zhì)金屬蛋白酶-1的作用，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)[7]，而且臭氧分解后造成的氧濃度的提高可以加速合成代謝，促進(jìn)軟骨的修復(fù)；(4)鎮(zhèn)痛作用，臭氧尚可直接作用于關(guān)節(jié)囊滑膜神經(jīng)末梢，這些神經(jīng)末梢因被炎癥因子所釋放的化學(xué)物質(zhì)激活而產(chǎn)生疼痛。膝關(guān)節(jié)腔注射臭氧濃度建議在30～40 μg/ml，濃度過高易致關(guān)節(jié)損害，濃度過低則失去治療目的[8]。

玻璃酸鈉是線性粘多糖，由葡萄糖醛酸和乙酰氨基己糖組成的雙糖單位聚合而成。在關(guān)節(jié)內(nèi)由滑膜細(xì)胞分泌，是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)內(nèi)的重要成分，它在關(guān)節(jié)運(yùn)動緩慢時(shí)起潤滑作用，在運(yùn)動加快時(shí)起震蕩吸收作用，可以有效降低血清和滑液中IL-1、IL-6水平，抑制免疫損害過程并緩解疼痛。因?yàn)椴Ａ徕c在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤滑作用，減少組織之間的摩擦，同時(shí)發(fā)揮彈性作用，緩沖應(yīng)力對關(guān)節(jié)軟骨的作用，發(fā)揮應(yīng)有的生理功能，所以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射高分子量、高濃度、高黏彈性的玻璃酸鈉，能明顯改善滑液組織的炎性反應(yīng)，提高滑液中玻璃酸鈉的含量，增強(qiáng)關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤滑功能，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動度[9]。臨床研究也表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入外源性玻璃酸鈉可以明顯增強(qiáng)療效[10]。

對于Kellgren-Lawrence的X線分級Ⅲ級及Ⅳ級或伴有嚴(yán)重半月板及韌帶損傷的患者，因其關(guān)節(jié)退變重，需行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理、截骨矯正下肢力線或行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。由此可見，只要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷小、安全性高，可以有效改善膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的癥狀，明顯改善其生活質(zhì)量，近期療效肯定。

【 參 考 文 獻(xiàn) 】

[1] 孫 瑛.實(shí)用關(guān)節(jié)炎診斷治療學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2002：319.

[2] Lawrence JS.Rheumatism in population[M].London: William Heinemann Med[J].Books LTD,1997：153.

[3] 黃振福,張光玉,劉政國.菱形阻滯與三氧和玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志,2010,6(4):271-272.

[4] Stuart MJ,Lubowitz JH.What if any are the indications for arthroscopic debridement of the osteoarthritis knee[J].Arthroscopy,2006,22(3):238.

[5] 何曉峰,李彥豪,陳漢威,等.臭氧治療腰椎間盤突出癥600例臨床療效分析[J].中國介入影像與治療學(xué),2005,2(5):338-341.

[6] 胡永勝,田慧中,沙吾提江,等.臭氧髓核消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥近期療效分析[J].中國矯形外科雜志,2008,16(9):702-704.

[7] 馬志坤,傅志儉,孫 濤,等.醫(yī)用臭氧對膝骨關(guān)節(jié)炎兔軟骨基質(zhì)金屬蛋白酶-1的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2007,27(12):1107-1109.

[8] 穆 瓊,王 林,沃春欣,等.關(guān)節(jié)腔注射三氧對兔膝骨性關(guān)節(jié)炎病理改變的影響[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志,2010,6(5):327-331.

[9] 凌沛學(xué),張?jiān)?透明質(zhì)酸鈉的用途[M].北京:中國輕工業(yè)出版社,2000:144-145.

[10] 徐 虎,張春禮,鄭佳鵬,等.關(guān)節(jié)鏡下骨性關(guān)節(jié)炎清理術(shù)后注射透明質(zhì)酸鈉療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(9):838-839.