林長煜

[摘要]目的 分析有創(chuàng)機械通氣救治老年急性左心衰的臨床療效。 方法 分析我院2011年10月～2013年10月收治的42例老年急性左心衰竭患者，行有創(chuàng)壓力支持聯(lián)合呼氣末正壓機械通氣治療，比較患者的臨床療效以及治療前后患者的心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度。 結果 本組42例患者中有效83.3%（35/42）。死亡16.7%（7/42）。死亡原因，1例為室性心動過速，5例心源性休克合并多臟器功能衰竭，1例為頑固性無脈性心衰。治療后8h、24h比較，與治療前比較，HR、舒張壓、收縮壓、R、SpO2水平變化在統(tǒng)計學上有顯著意義（P<0.05）。 結論 有創(chuàng)機械通氣治療急性左心衰竭能夠及時有效地緩解急性左心衰所致癥狀，有效搶救老年急性左心衰竭。

[關鍵詞]有創(chuàng)機械通氣；急性左心衰竭；老年

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）13-159-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical curative effect of senile acute left heart failure by invasive mechanical ventilation. Methods 42 cases of acute left heart failure patients in our hospital from 2011 October to 2013 October were analyzed and treated by the method of invasive pressure support combined with mechanical ventilation with positive end expiratory pressure. The clinical efficacy before and after treatment， blood pressure， heart rate， patients with respiratory rate， oxygen saturation of all patients were compared. Results The effective rate and the mortality rate were 83.3% （35/42）and 16.7% （7/42） in all patients. The causes of death were ventricular Beckoning tachycardia（1 cases）， cardiogenic shock complicated with multiple organ failure（5 cases） and intractable pulseless heart failure（1 cases）. The comparisons of HR， diastolic blood pressure， systolic blood pressure， R and SpO2 levels of 8h and 24h after treatment were statistically significant （P< 0.05）. Conclusion Invasive mechanical ventilation in the treatment of acute left heart failure can effectively relieve acute left heart failure symptoms， and can be an effective treatment in elderly acute left heart failure.

[Key words] Invasive mechanical ventilation； Acute left heart failure； Elderly

急性左心衰竭（acute left heart failure）起病迅速，病情嚴重，常合并嚴重的肺水腫和呼吸衰竭，嚴重的甚至出現(xiàn)死亡[1]。老年人常合并各種心血管疾病隱患，如糖尿病、高血壓等，更加重了老年急性左心衰竭的危險性[2]。本組研究選擇我院2011年10月～2013年10月收治的42例老年急性左心衰患者，探討有創(chuàng)機械通氣救治老年急性左心衰竭的臨床療效，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年10月～2013年10月收治的42例老年患者，均符合急性左心衰竭診斷標準[3]。42例患者中，男24例，女18例，年齡64～93歲，平均（76.3±7.5）歲。根據(jù)Killip分級[4]，Ⅲ級32例，Ⅳ級23例。基礎疾病為急性心肌梗死21例，心房顫動3例，心臟瓣膜病3例，高血壓性心臟病11例，擴張性心肌病1例，心絞痛2例，左房傳導阻滯1例。臨床表現(xiàn)為嚴重呼吸困難，意識喪失或者模糊。入組標準[5]：（1）應用常規(guī)治療急性左心衰方法治療無效者；（2）呼吸頻率>35次/min，潮氣量<5mL/kg，動脈血氣分析：pH<7.20，PaO2<8kPa，PCO2>9.3kPa，輔助呼吸肌參與呼吸運動或出現(xiàn)胸腹反常呼吸；（3）患者意識嚴重喪失者；（4）入組患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患者家屬簽屬知情同意書。排除標準：（1）合并呼吸道嚴重基礎疾病者，如合并肺肺大泡、囊腫、肺腫瘤者；（2）合并肝、腎器質(zhì)性病變者；（3）不能耐受氣管插管者。

1.2 方法

42例患者均給予常規(guī)基礎治療，包括給用鎮(zhèn)靜、正性肌力藥物、利尿、解痙平喘、預防感染等對癥支持治療。建立人工氣道，給予機械通。（1）人工氣道的建立：根據(jù)患者條件給予選擇是經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管；（2）選擇有效通氣模式：有創(chuàng)通氣初期選擇SIMV通氣模式，PEEP 8～15cm H2O，同時給予鎮(zhèn)靜處理，循環(huán)穩(wěn)定，氧合指標改善后，改為CPAP模式。（3）通氣條件：VT8～10mL/kg，f12～18次/min，通氣10～20min后，以SpO2≥95%來確定FiO2值，同時根據(jù)FiO2值設定PEEP值。FiO2值>60%時，PEEP值可調(diào)整至10cm H2O以上；FiO2值40%～60%時，PEEP值可調(diào)整至5～10cm H2O；FiO2值<40%時，PEEP值可<5cm H2O以下。（4）鎮(zhèn)靜：根據(jù)患者躁動、煩躁及焦慮，可單用嗎啡，或者聯(lián)用力月西，靜注或連續(xù)靜泵給藥。（5）脫機：患者在意識完全恢復，F(xiàn)iO2值<40%時，血流動力學穩(wěn)定后即可脫機。（6）拔管：脫機后不可立即撥管，先觀察2～4h，等患者病情穩(wěn)定后，才可以拔管。

1.3 觀察指標

臨床療效；治療前、治療后8h、24h患者的心率（HR）、血壓（包括舒張壓和收縮壓）、呼吸頻率（R）、血氧飽和度（SpO2）。

1.4 療效標準[6]

有效：以下各指標改善>2項即為有效。呼吸頻率減慢，呼吸困難癥狀緩解，心率減慢；紫紺消失；患者可以將體位自坐位改變?yōu)槠脚P位；肺部聽診呼吸音轉清；脈血氧分壓（PaO2）>60mm Hg。無效：未達到上述標準。加重：臨床癥狀加重或出現(xiàn)死亡。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采（）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

本組42例患者中有效35例，占83.3%。此35例患者均在90h內(nèi)成功脫機，平均脫機時間為（43.2±2.1）h，患者心衰癥狀和體征均明顯好轉，氣血指標恢復正常。出現(xiàn)死亡7例，占16.7%。死亡原因，1例為室性心動過速，5例心源性休克合并多臟器功能衰竭，1例為頑固性無脈性心衰。

2.2 癥狀改善

患者治療后8h與治療前比較，HR、舒張壓、收縮壓、R、SpO2水平，在統(tǒng)計學上具有顯著性意義（t=2.134，2.044，2.028，2.008，2.037；P<0.05）。治療后24h與治療前比較，HR、舒張壓、收縮壓、R、SpO2水平， 差異有統(tǒng)計學意義（t=2.191，2.083，2.095，2.071，2.115；P<0.05）。見表1。

3 討論

治療急性左心衰竭的治療關鍵是糾正缺氧[7]。左心衰竭急性發(fā)病時，心排血量急劇降低，肺通氣及彌散功能障礙同時出現(xiàn)肺水腫及低氧血癥。在各種癥狀的作用下，呼吸肌做功增加，呼吸代償性加強，出現(xiàn)二氧化碳潴留及氧耗量增加。二氧化碳潴留導致高碳酸血癥和酸中毒，加重肺損傷甚至出現(xiàn)多器官綜合性循環(huán)衰竭[8]。老年患者心肺功能差，基礎疾病多，常規(guī)療法常無法滿足患者的缺氧狀態(tài)，因此本組研究采用有創(chuàng)通氣，從而有效改善機體的缺氧狀態(tài)。國外研究[9]認為機械通氣通過快速糾正低氧血癥和酸中毒、減輕呼吸功耗、減少腎上腺的反饋刺激等可減輕心肌缺血。本組研究中，42例患者中有效35例，占83.3%，此35例患者均在90h內(nèi)成功脫機，平均脫機時間為（43.2±2.1）h，心衰癥狀和體征均明顯好轉，氣血指標恢復正常，出現(xiàn)死亡7例，占16.7%，臨床效果良好，說明有創(chuàng)機械通氣在老年急性左心衰的救治中效果明顯，可有效緩解患者癥狀，這與曹海泉等[10]的研究類似。

機械通氣主要分為有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣，無創(chuàng)通氣，創(chuàng)傷小，痛苦少，沒有人工氣道建立過程中和建立后可能出的各種并發(fā)癥[11]。但是無創(chuàng)機械通氣僅通過面罩（鼻罩、口鼻罩）與呼吸機相連，不使用人工氣道進行通氣，對于重癥急性左心衰竭效果不確切。有創(chuàng)機械通氣更有效地為部分或全部肺泡通氣，糾正V/Q比例失調(diào)，減輕肺泡和肺間質(zhì)水腫，維持改善氣體交換功能；這種被動通氣，可以減少肺泡呼吸肌做功，減少回心血量，降低心臟前負荷[12]?；颊咧委熀蟮?h、24h與治療前比較，HR、舒張壓、收縮壓、R的水平均有顯著下降，SpO2水平有顯著提升，在統(tǒng)計學上均具有顯著性意義（P<0.05），說明有創(chuàng)機械通氣對部分或全部肺泡的通氣效果明顯，能夠糾正V/Q比例失調(diào)，減輕肺泡和肺間質(zhì)水腫，降低心臟前負荷。

綜上所述，有創(chuàng)機械通氣治療急性左心衰竭能夠及時有效地緩解急性左心衰所致癥狀，有效搶救老年急性左心衰竭，本組研究應用有創(chuàng)通氣治療急性左心衰竭，效果確切，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-04-28）