張禹　高波　王琦

[摘要] 目的 探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨性節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)及臨床療效。 方法 我院于2005～2012年間，對(duì)23例Crowe-Ⅰ、Ⅱ型成人髖臼發(fā)育不良患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨水泥型假體4例，非骨水泥型假體5例，混合型假體14例（非骨水泥臼、骨水泥柄）。 結(jié)果 本組病例均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間為26.5個(gè)月。本組優(yōu)13例，良7例，可3例，優(yōu)良率為87%。Harris評(píng)分由術(shù)前的（44.5±6.5）恢復(fù)到術(shù)后的 87.6±17.4。隨訪X線片均未出現(xiàn)假體周圍透亮線，無(wú)感染、假體松動(dòng)、下沉、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻等現(xiàn)象。 結(jié)論 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療合并晚期骨性關(guān)節(jié)炎的Crowe-Ⅰ、Ⅱ型成人髖臼發(fā)育不良的有效方法，必須熟練的掌握手術(shù)方法和技巧，提高臨床療效，降低并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；髖臼發(fā)育不良；關(guān)節(jié)炎

[中圖分類號(hào)] R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）13-176-04

[Abstract] Objective To investigate the experience and clinical efficacy of total hip replacement in the treatment of osteoarthritis secondary to adult acetabular dysplasia. Methods Twenty-three patients with Crowe-I and II adult acetabular dysplasia received total hip replacement in our hospital from 2005 to 2012， of which 4 patients used bone cement prosthesis，5 patients used non-bone cement prosthesis and 14 patients used mixed prosthesis（non-bone cement mortar and bone cement handle）. Results All the patients received follow-up visits，with an average follow-up time of 26.5 months.Of this group of patients，13 patients were excellent，7 patients were good and 3 patients were passable，with an excellent and good rate of 87%.The Harris score returned from the preoperative （44.5±6.5） to the postoperative 87.6±17.4.No para-prosthesis radiolucent line was seen in the follow-up X-ray images，and no infection， prosthesis loosening，subsidence， hip joint introversion or extroversion phenomena occurred. Conclusion Total hip replacement is an effective treatment method for osteoarthritis secondary to Crowe-I and II adult acetabular dysplasia.Surgical methods and techniques should be mastered proficiently in order to improve clinical efficacy and reduce complications.

[Key words] Total hip replacement；Acetabular dysplasia；Arthritis

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of hip，DDH）是嬰幼兒骨骼系統(tǒng)最常見的疾病之一，成人髖臼發(fā)育不良的大部分患者在35歲左右出現(xiàn)臨床癥狀，主要表現(xiàn)為股骨頭半脫位、負(fù)重區(qū)軟骨退變及股骨頭局灶性壞死、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎。隨著年齡的增長(zhǎng)，病變程度越嚴(yán)重、治療難度越大，療效也越差。髖臼發(fā)育不良是成人發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要原因，有43%的患者表現(xiàn)為晚期骨關(guān)節(jié)病，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙[1]。我院于2005～2012年間，對(duì)23例Crowe-Ⅰ、Ⅱ型成人髖臼發(fā)育不良患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，女16例，男7例；年齡33～54歲，平均43.5歲；均為單側(cè)疾患?；贾胁煌潭鹊捏w短縮畸形1.5～4cm，平均2.8cm。術(shù)前常規(guī)行骨盤平片、股骨上端正側(cè)位片及髖臼CT掃描和三維重建，了解關(guān)節(jié)病變程度、真臼的位置、深度及股骨髓腔的寬度。根據(jù)股骨頭和髖臼發(fā)育的關(guān)系，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良采用最實(shí)用的Crowe分級(jí)法，本組Ⅰ型14例，Ⅱ型9例。髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[2]：（1）髖臼增生硬化，髖臼白線增厚；（2）髖臼或股骨頭囊樣變；（3）股骨頭邊緣增生變形，承重部分關(guān)節(jié)間隙變窄和髖臼旁軟組織鈣化及關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)游離體。術(shù)前骨盤平片示患髖骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重，臨床主要癥狀為疼痛、跛行及行走功能障礙。術(shù)前嚴(yán)格按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。

1.2 手術(shù)方法

均采用全麻。后外側(cè)入路，依次切開皮膚、皮下組織各層，鈍性分離臀大肌，“Z”形切開關(guān)節(jié)囊，于小轉(zhuǎn)子上方1.5～2cm處行股骨頸截骨，取出股骨頭。對(duì)肢體短縮的患者，要徹底松解前后關(guān)節(jié)囊及周圍的軟組織，但在松解的過(guò)程中要保護(hù)好臀中肌在大粗隆上的止點(diǎn)；必要時(shí)切斷內(nèi)收肌止點(diǎn)，切斷髂脛束及臀大肌粗線附著部。顯露髖臼后，首先清除髖臼周緣纖維性和骨性增生物，尋找真臼，用髖臼銼沿真臼方向加深髖臼。因髖臼床的前壁薄、后壁厚，髖臼銼要貼近后壁，旋轉(zhuǎn)方向朝向髖臼后上方，以防將髖臼前壁磨穿。臼杯置入的方位為外傾40°～45°，前傾15°；髖臼外上方骨性缺損需要做結(jié)構(gòu)性植骨。緊接著再處理股骨部分，用髓腔鑿擴(kuò)大髓腔，按照股骨髓腔的傾斜角度進(jìn)行擴(kuò)髓；擴(kuò)髓至適當(dāng)型號(hào)后，置入股骨假體，壓緊。術(shù)中復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查復(fù)位后的髖關(guān)節(jié)緊張度和活動(dòng)度；并在關(guān)閉傷口前再次C臂透視確認(rèn)。最后用可吸收線修復(fù)關(guān)節(jié)囊周圍的薄弱部位，加強(qiáng)肌肉的腱性部分強(qiáng)度，依次縫合傷口各層，置負(fù)壓引流管1根。本組骨水泥型假體4例，非骨水泥型假體5例，混合型假體14例（非骨水泥臼、骨水泥柄）。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予抗炎、抗凝等治療。術(shù)后第2天采用CMP機(jī)行康復(fù)性功能鍛煉。3～7d開始行髖、膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。2～4周逐步扶拐下地行走，一般術(shù)后3個(gè)月棄拐。定期進(jìn)行臨床和影像學(xué)隨訪。

1.4 隨訪檢查

隨訪內(nèi)容包括癥狀隨訪，臨床體檢，X線檢查，髖關(guān)節(jié)功能運(yùn)動(dòng)主觀評(píng)分等。隨訪時(shí)間至少3年，按髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定的Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從疼痛程度，關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度三方面進(jìn)行評(píng)定[3]。

1.5 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定的Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見（表1～4）

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將術(shù)前術(shù)后評(píng)分結(jié)果按配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～36個(gè)月，平均26.5個(gè)月。患者術(shù)后肢體不等長(zhǎng)均有不同程度的矯正，患髖疼痛完全消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度滿意。按Harris評(píng)分，本組優(yōu)13例，良7例，可3例，優(yōu)良率為87%。Harris評(píng)分由術(shù)前的（44.5±6.5）恢復(fù)到術(shù)后的（87.6±17.4），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

1例患者在置入假體過(guò)程中股骨上端發(fā)生不完全骨折（裂隙<1mm），分析原因可能為股骨干和髓腔較窄，股骨假體對(duì)股骨距的直接撞擊而導(dǎo)致股骨骨折。術(shù)中不取出假體，直接行鋼絲環(huán)扎固定，然后再將假體完全打入。該患者患肢術(shù)后早期限制負(fù)重，3個(gè)月后逐步負(fù)重。隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，X線檢查可見骨折線逐漸模糊，5個(gè)月的時(shí)間骨折完全愈合，患者此時(shí)開始完全負(fù)重。隨訪X線片均未出現(xiàn)假體周圍透亮線，無(wú)感染、假體松動(dòng)、下沉、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻等現(xiàn)象；無(wú)股骨干骨折、股神經(jīng)及坐骨伸進(jìn)損傷等并發(fā)癥。

3 討論

髖臼發(fā)育不良早期無(wú)明顯癥狀，隨著年齡增長(zhǎng)，股骨頭和髖臼產(chǎn)生積累性磨損致軟骨硬化、磨損、剝脫、消失，晚期并發(fā)嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎炎而致髖關(guān)節(jié)疼痛、肢體功能障礙。成人DDH伴骨性關(guān)節(jié)炎的病理特點(diǎn)為：髖臼淺而平坦，傾斜角度大，髖臼對(duì)股骨頭的包容差，頭臼之間的同心性欠佳，股骨頭常呈半脫位狀態(tài)。由于股骨頭與髖臼之間失去了正常的解剖關(guān)系，股骨頭的負(fù)重面減小，單位面積所受的壓力增大，最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨面出現(xiàn)不同程度退變并形成骨贅。股骨頭完全脫位的患者常常在髖臼上方形成假臼，股骨頭與假臼之間形成關(guān)節(jié)[4]。髖關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶攣縮，患肢短縮畸形。因此，此類患者無(wú)論采取何種手術(shù)治療方法，所面臨的困難都十分復(fù)雜。

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的手術(shù)方法較多，傳統(tǒng)的治療方法主要有骨盆截骨類術(shù)、轉(zhuǎn)子間截骨類術(shù)和髖臼造蓋手術(shù)等幾大類。對(duì)于繼發(fā)有創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎且臨床癥狀明顯的成人DDH患者，傳統(tǒng)的方法已經(jīng)被人工關(guān)節(jié)置換術(shù)所取代。Crowe-Ⅰ、Ⅱ型髖臼發(fā)育不良，晚期往往伴有嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎改變，關(guān)節(jié)疼痛、行走困難、活動(dòng)明顯受限，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為公認(rèn)的治療方法[5]。但是，如果患者未出現(xiàn)OA癥狀，且不伴明顯盂唇損傷，這類患者通過(guò)施行髖臼周圍截骨術(shù)（如Bemese截骨），常?？梢垣@得癥狀及功能的良好改善[6]。本組病例均合并嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎，為Crowe-Ⅰ、Ⅱ型成人髖臼發(fā)育不良。這類患者的髖臼及股骨髓腔存在明顯的解剖異常，行關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)難度較正常結(jié)構(gòu)的髖關(guān)節(jié)大給人工關(guān)節(jié)假體固定帶來(lái)諸多不定因素；如何正確的安放假體并獲得假體的長(zhǎng)期穩(wěn)定，這是手術(shù)獲得成功的關(guān)鍵。

髖臼的重建是手術(shù)的關(guān)鍵。髖臼重建的原則為：（1）重建髖關(guān)節(jié)的正常生物力學(xué)形狀（旋轉(zhuǎn)中心）；（2）維持髖臼的完整結(jié)構(gòu)；（3）人工臼杯提供足夠的骨性覆蓋和堅(jiān)強(qiáng)、持久的固定舊[7]。髖臼假體的選擇和處理依據(jù)不同程度病變而不同。對(duì)Ⅰ、Ⅱ級(jí)，經(jīng)過(guò)適當(dāng)髖臼處理和選擇較大髖臼假體可解決上緣磨損的問(wèn)題。假臼處放置人工髖相對(duì)簡(jiǎn)單，但多數(shù)學(xué)者建議在真臼處重建中心，盡量使髖關(guān)節(jié)恢復(fù)接近解剖結(jié)構(gòu)，不但可以糾正肢體短縮，還可以恢復(fù)臀中肌肌力，從而有效糾正術(shù)后跛行[8]本組病例均選擇真臼作為假體安放之處，這樣才能維持髖臼必須的生理角度，獲得較好的穩(wěn)定性，獲得骨性愈合。尋找髖臼底及真臼，將髖臼假體置于中心化位置，充分壓匹以獲得牢固的固定和滿意的骨覆蓋，必要時(shí)股骨頭的松質(zhì)骨修成弧型植骨塊植入骨缺損處，使髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心接近正常解剖，這種才符合正常髖臼的生物力學(xué)特征。髖臼假體包括骨水泥型和生物型兩種類型。目前髖臼假體一般選擇生物型，采用深磨、髖臼截骨、小臼或特殊假體和自、異體骨移植髖臼重建等方法來(lái)解決髖臼假體的合理安放及骨性覆蓋[9-10]。

術(shù)中徹底的軟組織松解是延長(zhǎng)患肢的關(guān)鍵。Crowe-Ⅰ、Ⅱ型DDH，髖外展肌、內(nèi)收肌、髂腰肌、胭繩肌和股直肌常常短縮，關(guān)節(jié)囊被拉長(zhǎng)而肥厚，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)需要徹底松解這些組織[11]。股骨近端的處理是維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要環(huán)節(jié)，術(shù)中需恢復(fù)股骨頭頸的前傾角，并將股骨頭假體復(fù)位到真臼水平的髖臼假體中。Morrey等[12]研究發(fā)現(xiàn)，髖臼發(fā)育不良患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中股骨假體周圍骨折率較一般髖關(guān)節(jié)置換骨折發(fā)生率高。本組也有1例患者在置入假體過(guò)程中股骨上端發(fā)生不完全骨折（裂隙<1mm），分析原因可能為股骨干和髓腔較窄，股骨假體對(duì)股骨距的直接撞擊而導(dǎo)致股骨骨折。必須指出的是，非骨水泥假體的使用增加了骨折的發(fā)生率，為了壓配而選用較大的假體并在植入過(guò)程中猛烈的敲擊可以造成骨折；在假體植入時(shí)，為增加假體與股骨的接觸而進(jìn)行擴(kuò)髓也是產(chǎn)生骨折的原因。因此，在準(zhǔn)備股骨近端的時(shí)候，須提高警惕，合理得當(dāng)?shù)夭僮鳎M量避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療合并晚期骨性關(guān)節(jié)炎的成人髖臼發(fā)育不良的有效方法，但手術(shù)難度較大，存在的不定因素多，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適用證，術(shù)前進(jìn)行詳密、周全的計(jì)劃，以提高臨床療效，降低手術(shù)并發(fā)癥。

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（收稿日期：2014-04-01）