馬志東 孟祥斌 李國(guó)鑫

急性幕上硬膜外血腫是頭部直接暴力致硬腦膜與顱骨內(nèi)板剝離, 硬腦膜血管破裂或板障出血, 血液存積于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間形成的血腫。其中急性硬膜外血腫約為86.2%,常見于青壯年男性顱骨線形骨折的患者, 以額部、顳部、頂部多見［1］。本組病例為急性幕上硬膜外血腫, 伴有或不伴有顱骨骨折, 收集了本科2010年4月～2014年4月間67例救治病例?，F(xiàn)將救治體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組67例, 其中男48例, 女19例。年齡10～65歲, 平均年齡34歲。致傷原因, 車禍致傷36例, 外力擊傷18例, 摔傷13例。均為頭部直接著力所致, 且均為傷后顱腦CT首次平掃確診。血腫量根據(jù)顱腦CT掃描數(shù)據(jù), 用多田公式計(jì)算, 入組的病例血腫量在10～110 ml范圍內(nèi), 平均出血量49 ml［2］。>50 ml 21例, 30～50 ml 27例, <30 ml 19例。本組病例研究未包括合并腦挫裂傷、大量蛛網(wǎng)膜下腔出血、原發(fā)性腦干損傷等復(fù)雜病例。

1.2 臨床表現(xiàn) 11例硬膜外血腫患者基本沒有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征, 42例患者有頭痛癥狀, 17例患者頭痛同時(shí)伴有嘔吐癥狀, 14例患者入院時(shí)已昏迷或術(shù)前準(zhǔn)備過程中漸進(jìn)性昏迷。入院時(shí)按GCS計(jì)分評(píng)分, 4分1例, 5～8分19例, 9～12分17例, 13～15分30例。

1.3 治療方法 開顱手術(shù)治療44例, 非手術(shù)治療23例, 其中1例血量達(dá)110 ml, 入院時(shí)已腦疝、昏迷、自主呼吸弱,患者家屬拒絕手術(shù), 非手術(shù)保守治療過程中死亡。其中2例入院后出現(xiàn)意識(shí)障礙, 繼而昏迷, 1例術(shù)前準(zhǔn)備過程中腦疝死亡, 1例術(shù)中呼吸、心跳停止搶救無效死亡。

2 結(jié)果

入院后當(dāng)即手術(shù)治療37例, 均痊愈。中轉(zhuǎn)手術(shù)治療7例,死亡1例, 痊愈率85.71%, 死亡率14.29%。非手術(shù)治療23例,死亡1例, 痊愈22例, 痊愈率為98.51%, 死亡率為1.49%。

3 討論

急性幕上硬膜外血腫的形成與血腫部位受直接暴力顱骨受損有關(guān), 骨折或顱骨內(nèi)板的短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜中動(dòng)脈造成出血, 或骨折后板障的直接出血［3］。硬膜外血腫約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%左右, 血腫多為單發(fā), 也有與硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫同時(shí)存在, 可發(fā)生于任何年齡, 以15～30歲多見, 嬰幼兒患者因顱骨血管溝較表淺, 顱骨彈性及血管韌性均較好, 骨折時(shí)不易損傷腦膜中動(dòng)脈, 故硬膜外血腫發(fā)生率較成人低。

急性幕上硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)和受力機(jī)制、出血速度、血腫部位及合并傷密切有關(guān), 其最具特征性表現(xiàn)為中間清醒期, 約占30%～50%, 有部分患者始終無意識(shí)障礙, 僅表現(xiàn)頭痛、嘔吐、對(duì)側(cè)肢體偏癱等癥狀, 有些傷后當(dāng)即持續(xù)昏迷伴嘔吐, 并呈進(jìn)行性加深表現(xiàn)。故僅靠臨床表現(xiàn)早期診斷比較困難。盡早行顱腦CT檢查是決定下一步治療方案的關(guān)鍵。外傷性幕上硬膜外血腫死亡原因并非血腫本身, 而是因血腫壓迫腦組織, 導(dǎo)致腦組織移位腦疝形成, 繼發(fā)腦干功能受損所致, 因此動(dòng)態(tài)復(fù)查顱內(nèi)血腫量, 適時(shí)調(diào)整治療方案, 及時(shí)準(zhǔn)確的治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。必須遵守神經(jīng)外科幕上開顱顱內(nèi)血腫清除診療技術(shù)操作規(guī)范, 把握手術(shù)指征。神志清楚, 癥狀較輕, 僅表現(xiàn)頭痛、無嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀,顱腦CT示血腫量<25 ml, 環(huán)池受壓不明顯者, 可采用非手術(shù)治療［4］。一些中老年患者血腫量>30 ml, 神志清楚, 腦萎縮較重, 亦可采用非手術(shù)治療并密切觀察。

硬膜外血腫手術(shù)適應(yīng)證：①有明確顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的顱內(nèi)血腫；②CT掃描提示有明顯腦組織受壓情況的血腫；③幕上血腫量>30 ml, 幕下血腫量>10 ml；④意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)昏迷情況。也有學(xué)者認(rèn)為血腫量>30 ml,不管GCS評(píng)分、患者臨床表現(xiàn)如何都應(yīng)行手術(shù)治療［5］。

手術(shù)是治療急性幕上硬膜外血腫的重要方法, 可根據(jù)臨床癥狀不同、血量不同、年齡不同及是否發(fā)生腦疝選擇不同的手術(shù)方式。對(duì)于血腫量>50 ml、無腦挫裂傷、無或有腦疝形成的患者, 本組病例開顱手術(shù)治療18例, 均全部治愈。3例未昏迷患者家屬拒絕手術(shù), 其中2例非手術(shù)治療成功, 1例保守治療過程中昏迷腦疝, 家屬放棄手術(shù), 非手術(shù)情況下保守治療無效死亡。開顱形成骨瓣清除血腫, 若硬膜下顏色正常, 張力不高, 不必剪開硬膜, 直接懸吊硬膜, 還納骨瓣并固定, 術(shù)后輔以脫水藥物對(duì)癥治療。若術(shù)前腦疝, 術(shù)中硬膜張力高, 硬膜下藍(lán)染, 則必須敞開硬膜, 可以應(yīng)用顳肌減張縫合硬膜或應(yīng)用人工硬腦膜縫合修補(bǔ), 盡可能向中顱窩底擴(kuò)大骨窗, 去除骨瓣減壓?？梢约皶r(shí)有效解除顳葉鉤回疝對(duì)腦干的直接壓迫, 減少術(shù)后水腫腦膨出嵌鈍疝的發(fā)生。21例患者均輔以脫水、利尿降顱壓等措施, 其中18例手術(shù)患者預(yù)后良好, 非手術(shù)治療3例, 其中2例治愈, 遺留對(duì)側(cè)肢體功能障礙, 1例為左側(cè)出血伴有混合型失語(yǔ), 其中1例治療過程中昏迷, 腦疝, 家屬拒絕手術(shù), 保守治療無效死亡。對(duì)于血腫量30～50 ml且神志清楚, 占位效應(yīng)不明顯者, 可建議手術(shù)治療, 因硬膜外血腫有隨時(shí)增加可能, 血腫穩(wěn)定后吸收較慢, 且有長(zhǎng)期頭痛癥狀可能。本組病例手術(shù)治療19例預(yù)后良好, 保守治療過程中3例患者或頭痛劇烈、或嘔吐、或出現(xiàn)意識(shí)障礙、或占位效應(yīng)變大, 復(fù)查顱腦CT示血量增加, 中轉(zhuǎn)開顱手術(shù)治療, 其中1例術(shù)前準(zhǔn)備過程中腦疝死亡, 1例術(shù)中搶救無效死亡。5例非手術(shù)治療患者, 輔以綜合治療措施,預(yù)后良好。但血腫吸收慢, 傷后60 d復(fù)查顱腦CT血腫完全吸收。血腫<30 ml且神清, 占位效應(yīng)不顯著, 高顱壓癥狀不明顯者可以非手術(shù)治療。特別是老年患者多伴有腦萎縮, 顱內(nèi)相對(duì)緩沖空間大, 給非手術(shù)治療帶來更大機(jī)會(huì), 同時(shí)老年患者各器官系統(tǒng)的機(jī)能減退, 對(duì)手術(shù)耐受力差, 術(shù)后易發(fā)生肺部感染及心血管等方面的并發(fā)癥, 故應(yīng)嚴(yán)密觀察, 盡量行保守治療［6］。小兒患者各器官系統(tǒng)發(fā)育未健全, 對(duì)手術(shù)打擊耐受差, 同時(shí)小兒顱骨解剖特點(diǎn), 骨折時(shí)不易損傷腦膜中動(dòng)脈, 血量進(jìn)行性增加者少見。因此血量不多, 病情平穩(wěn)均可行非手術(shù)治療。如迫不得已需手術(shù)者, 盡量選手術(shù)小, 時(shí)間短, 損傷少, 以使患者術(shù)后恢復(fù)好, 避免各種并發(fā)癥的發(fā)生,挽救患者生命。

綜上所述, 在急性幕上硬膜外血腫的治療中, 必須遵守診療規(guī)范, 個(gè)體化治療, 臨床嚴(yán)密觀察, 動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT, 綜合把握手術(shù)指征, 根據(jù)病情決定具體治療方法, 這樣可以使患者得到更好預(yù)后。

［1］王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).武漢：湖南科學(xué)技術(shù)出版社, 1998:332.

［2］涂通今.急癥神經(jīng)外科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社, 1995:379.

［3］吳在德, 吳肇漢.外科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004:262-263.

［4］崔坤萀, 龍明, 李驥, 等.外傷性顱內(nèi)血腫的界定及分型初探.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志, 2003(8):135-137.

［5］Bullock MR, Chesunt R, Ghajar J, et al.Surgical management of acute epidural hematomas.Neurosurgery, 2006, 58(3):7.

［6］馬景鑒, 張大健, 楊樹源, 等.急性外傷性顱內(nèi)血腫的保守治療.中華神經(jīng)外科雜志, 1990, 6(3):210.