李如迅 時高峰 許茜 李敏 齊曉輝 焦志凱

·病例報告·

肝囊腫癌變CT表現(xiàn)

李如迅 時高峰 許茜 李敏 齊曉輝 焦志凱

肝臟；囊腫；癌變

患者，男，52歲，間斷性右上腹痛7 d，加重2 d，于2011年10月17日入院既往無乙肝及丙肝病史， CT平掃可見肝內(nèi)類圓形低密度病變，大小約12 cm×15 cm×18 cm，邊界清晰，密度均勻，CT值9 Hu，部分囊壁增厚，約5 mm，并可見壁結(jié)節(jié)，與正常肝組織分界清晰(圖1)，增強掃描增厚的囊壁及壁結(jié)節(jié)明顯強化，CT平掃CT值為36～39 Hu，動脈期壁結(jié)節(jié)CT值為65～70 Hu(圖2)，延時期壁結(jié)節(jié)CT值為77～82 Hu(圖3)，肝內(nèi)膽管輕度擴張， CT診斷肝內(nèi)巨大囊實性占位，考慮囊腺瘤或囊腺癌，不除外肝囊腫癌變。手術發(fā)現(xiàn)巨大肝囊腫充滿結(jié)腸上區(qū)，不能正常進腹，先電刀開一小口減壓，緩慢將囊內(nèi)液體吸盡，吸出的液體最初為褐色，逐漸變?yōu)檠砸?，吸出囊液約3 200 ml，減壓后囊腫壁巨大，呈松弛皺褶狀，薄厚不一，最厚處為7 mm，最薄處為4 mm，位于肝左右葉交界處，肝左葉已無正常肝組織，萎縮成纖維組織。囊腫右側(cè)深入到肝臟右葉，將肝右葉推到右下方。探查囊腫內(nèi)壁，囊腫內(nèi)有活動性出血。沖洗凈后發(fā)現(xiàn)囊壁的內(nèi)有散在菜花樣腫物組織出血，最大2 cm×2 cm×2 cm，突向出囊內(nèi)，基底部寬窄不一，行肝左葉及囊腫切除術。病理：混合型肝細胞癌和膽管細胞癌。術后臨床診斷：肝囊腫癌變。討論肝囊腫包括寄生蟲性和非寄生蟲性肝囊腫兩類。非寄生蟲性肝囊腫可分為單發(fā)性和多發(fā)性兩種，病理上有血腫和退行性囊腫、皮樣囊腫、淋巴囊腫、內(nèi)皮細胞囊腫、潴留性囊腫和腫瘤性囊腫幾種。臨床上以先天性肝囊腫多見，先天性肝囊腫病因尚未完全清楚，可能與胚胎發(fā)育期，肝內(nèi)局部膽管或淋巴管因炎癥上皮增生阻塞導致管腔分泌物豬留，或因肝內(nèi)迷走膽管與淋巴管在胚胎期的發(fā)育障礙所致，逐步形成囊腫[1]。先天性肝囊腫生長緩慢，小的囊腫不引起任何癥狀，增大到一定程度時可因壓迫鄰近臟器而出現(xiàn)癥狀。對于有癥狀的或出現(xiàn)相應并發(fā)癥的先天性肝囊腫需采取手術治療，手術指征包括：單發(fā)囊腫直徑在>4.5 cm，出現(xiàn)上腹部慢性疼痛及上腹部壓迫癥狀；肝囊腫伴囊內(nèi)出血、繼發(fā)感染或疑為腫瘤性病變[2，3]。該患者無乙肝及丙肝病史，無肝硬化表現(xiàn)，肝內(nèi)囊腫病灶較大，可見壁結(jié)節(jié)，高度可疑癌變，其強化特征呈進行性持續(xù)強化，符合肝膽管細胞癌的強化特征，而不是典型肝細胞肝癌的“快進快出”的特點，患者出現(xiàn)上腹不適的癥狀，具有明確的手術指征。

圖1 上腹部CT平掃肝內(nèi)類圓形低密度病變，密度均勻，邊界清晰，可見局限性壁增厚及壁結(jié)節(jié)

圖2 上腹部CT增強掃描動脈期局限性壁增厚及壁結(jié)節(jié)可見強化，壁結(jié)節(jié)內(nèi)可見增粗的腫瘤血管

圖3 上腹部CT增強掃描門脈期局限性壁增厚及壁結(jié)節(jié)持續(xù)強化，肝右葉膽管擴張

肝囊腫癌變罕見，大多數(shù)學者認為肝囊腫不會癌變，就先天性肝囊腫而言，膽管上皮來源還是有癌變的可能，文獻中關于膽總管囊腫癌變的報道很多[4，5]，膽總管囊腫癌變率隨著年齡的增長而增加，為2.5%～15.0%[6]，其組織學來源與膽管上皮肝囊腫同源，也是支持膽管上皮來源肝囊腫癌變可能的證據(jù)，當然膽總管囊腫癌變中胰膽反流及感染引發(fā)的反復炎性刺激起了重要作用[7]，肝囊腫癌變機制有待于進一步研究，盡管文獻中幾乎沒有關于肝囊腫癌變的報道，但我們不能忽略臨床觀察到的現(xiàn)象，該病例CT表現(xiàn)為肝囊腫巨大，多發(fā)囊壁結(jié)節(jié)，壁結(jié)節(jié)強化特征相似，空間距離較遠，病理結(jié)果混合型肝細胞癌和膽管細胞癌，也提示其的多原發(fā)性和膽管上皮癌變。有時肝囊腫癌變需和膽管來源的囊腺癌鑒別，最終需要術后病理診斷。

1 王學浩.肝囊腫的診斷與治療.中國實用外科雜志，1994，14：6-7.

2 錢建民.肝囊腫的診治.臨床外科雜志，2004，12：71.

3 李富貴，楊家印，林琦遠，等.先天性肝囊腫196例治療體會.四川醫(yī)學，2005，26：263-265.

4 王燕霞.先天性膽總管囊腫癌變問題的探討.臨床外科雜志，1995，3：289-291.

5 馮繼峰，陳文有，陳達，等.膽總管囊腫癌變的臨床特點及預后分析.肝膽外科雜志，2010，18：347-350．

6 Jan YY，Chen HM，Chen MF，et al．Malignancy in choledochal cysts.Hepato-Gastroenterology，2000，47：337-340．

7 Ishibashi T，Kasahara K，Yasuda Y，et al．Malignant change in the biliary tract after excision of choledoehal cyst．Br J Surg，1997，84：1687-1691．

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.074

050011 石家莊市，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院CT室(李如迅、時高峰、許茜、李敏、齊曉輝)，外三科(焦志凱)

焦志凱，050011 河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院外三科；

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R 735.7

A

1002-7386(2014)10-1598-02

2013-09-30)