楊炳男,牛光明,劉 展,陳建設(shè),單春格,王鳳偉

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450014

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)口入路的解剖及應(yīng)用*

楊炳男,牛光明#,劉 展,陳建設(shè),單春格,王鳳偉

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450014

#通訊作者，男，1964年9月生，博士，教授，主任醫(yī)師，研究方向:神經(jīng)外科疾病基礎(chǔ)及臨床，E-mail:13598862815@163.com

顱頸交界區(qū)；經(jīng)口入路；神經(jīng)內(nèi)鏡；齒狀突

目的：分析內(nèi)鏡下經(jīng)口入路顱頸交界區(qū)腹側(cè)解剖并探討齒狀突切除的改良。方法觀察并測(cè)量36具干性顱底、5套寰樞椎標(biāo)本的解剖標(biāo)志及數(shù)據(jù)，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡在10例經(jīng)過防腐處理及乙醇浸泡的漢族成人尸頭標(biāo)本上進(jìn)行顱頸交界區(qū)腹側(cè)的解剖，通過模擬手術(shù)探討內(nèi)鏡控制下保留部分寰椎前結(jié)節(jié)切除齒狀突的可行性。結(jié)果寰椎前結(jié)節(jié)高(9.8±0.7) mm，厚(8.1±0.6) mm；齒狀突高(13.1±2.7) mm,厚(14.2±2.4) mm。尸頭模擬手術(shù)，不進(jìn)行軟顎切開暴露，選用F12單腔導(dǎo)尿管將兩端分別從雙側(cè)鼻腔進(jìn)入與軟顎根部縫扎，鼻腔外適度牽拉懸吊導(dǎo)尿管使之充分暴露咽后壁，內(nèi)鏡控制下9例順利磨除寰椎前結(jié)節(jié)下1/2及齒狀突基底部，完成帽狀取出齒狀突頂部。結(jié)論內(nèi)鏡控制下經(jīng)口切除齒狀突具有視野好、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。

經(jīng)口入路治療顱頸交界區(qū)腹側(cè)病變已是公認(rèn)的經(jīng)典入路，其具有直達(dá)顱頸交界腹中線、避免牽拉重要解剖結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)，但顯微下該入路具有創(chuàng)傷大、深度視野受限、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。神經(jīng)內(nèi)鏡的出現(xiàn)及推廣應(yīng)用很好地解決了顯微下操作存在的諸多問題。目前有關(guān)該入路的解剖資料較少，有關(guān)齒狀突切除造成顱頸失穩(wěn)的報(bào)道屢現(xiàn)。為此作者通過模擬神經(jīng)內(nèi)鏡控制下經(jīng)口入路進(jìn)行解剖學(xué)研究，為開展手術(shù)提供形態(tài)學(xué)資料，探討齒狀突切除改良術(shù)式的可行性。

1 材料與方法

36具干性顱底，性別、年齡不詳；5套干性寰樞椎標(biāo)本，性別、年齡不詳；10例經(jīng)過防腐處理及乙醇浸泡過的漢族成人尸頭標(biāo)本，男7例，女3例，年齡(40.4±10.2)歲。以上標(biāo)本均來源于鄭州大學(xué)人體解剖學(xué)教研室及河南職工醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室。雙腳規(guī)、量角器、三釘頭架、游標(biāo)卡尺等。首先對(duì)36具干性顱底和5套干性寰樞椎標(biāo)本進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量，每個(gè)數(shù)據(jù)測(cè)量3次，取平均值；然后參考干性標(biāo)本測(cè)量的數(shù)據(jù)，在10具尸頭上觀察內(nèi)鏡下經(jīng)口入路的暴露范圍，進(jìn)行內(nèi)鏡下解剖測(cè)量；最后在尸頭上模擬手術(shù)，不做軟顎切開暴露，選用F12單腔導(dǎo)尿管將兩端分別從雙側(cè)鼻腔進(jìn)入與軟顎根部縫扎，鼻腔外適度牽拉懸吊導(dǎo)尿管使之充分暴露咽后壁，在內(nèi)鏡控制下磨除寰椎前結(jié)節(jié)下1/3～1/2，同時(shí)深部磨除齒狀突(上端大于寰椎前結(jié)節(jié)磨除面，下端磨除至齒狀突基底下2～3 mm)，游離并剪斷寰枕前膜、尖韌帶、雙側(cè)翼狀韌帶、Gerber韌帶，完全游離后“帽狀”切除殘余齒狀突。

2 結(jié)果

2.1 36具干性顱底測(cè)量結(jié)果見表1。

2.2 5套干性寰樞椎標(biāo)本測(cè)量結(jié)果見表2。

表1 36具干性顱底測(cè)量結(jié)果

表2 5套干性寰樞椎標(biāo)本測(cè)量結(jié)果

2.3 10例尸頭標(biāo)本

2.3.1 口咽部的顯露及切開定位 張口器牽開口腔(上下切牙間30～35 mm)，直視下可見軟顎被橡皮管向上牽拉，用手捫及寰椎前結(jié)節(jié)，沿口腔插入30°內(nèi)鏡，確定寰椎前結(jié)節(jié)后，向上可觀察到鼻咽部咽鼓管咽口、咽結(jié)節(jié)，以寰椎前結(jié)節(jié)為中心沿中線縱向切開咽后壁黏膜，上至咽結(jié)節(jié)，下至前結(jié)節(jié)中點(diǎn)下15 mm。

2.3.2 軟組織的分離及測(cè)量 參考骨性標(biāo)本測(cè)量咽結(jié)節(jié)到枕骨大孔前緣間距(12.6±2.4) mm,中線縱向切開黏膜長度約30 mm，分離黏膜并翻向兩側(cè)，分離過程中中線兩側(cè)可見細(xì)小血管分布，因此進(jìn)入咽后間隙時(shí)應(yīng)嚴(yán)格中線切開，并注意止血。繼續(xù)分離可見頭長肌，離斷位于枕骨基底部的頭長肌，進(jìn)一步分離可見頸長肌，將其推向兩側(cè)后可見附著于枕骨大孔前緣與寰椎前結(jié)節(jié)的寰枕前膜，切斷并分離軟組織，暴露斜坡下段與寰椎前結(jié)節(jié)中點(diǎn)下10 mm骨質(zhì)(圖1A、1B)。尸頭標(biāo)本軟組織測(cè)量結(jié)果見表3。

圖1 尸頭標(biāo)本軟組織的分離及齒狀突的帽狀切除

A：暴露寰樞間隙；B：暴露寰椎前結(jié)節(jié)；C：暴露齒狀突中部及基底部；D：磨除齒狀突基底部取出齒狀突；E：寰枕關(guān)節(jié)及寰樞關(guān)節(jié)矢狀位示意圖，虛線部分示意為寰椎前結(jié)節(jié)及齒狀突磨除部分；1：下斜坡；2：寰枕前膜；3：寰椎前結(jié)節(jié)；4：前縱韌帶；5：尖韌帶；6：Gerber韌帶；7：齒狀突。

表3 尸頭標(biāo)本軟組織測(cè)量結(jié)果

2.3.3 帽狀切除齒狀突 清理下斜坡、寰枕關(guān)節(jié)、枕骨大孔前緣、寰椎前結(jié)節(jié)、寰齒關(guān)節(jié)周圍附著的軟組織，達(dá)成清晰顯露后在內(nèi)鏡作為口腔內(nèi)惟一照明光源的情況下，參考干性顱底標(biāo)本測(cè)量結(jié)果，離斷尖韌帶，磨除枕骨大孔前緣骨質(zhì)至咽結(jié)節(jié)下方，使齒狀突尖部充分暴露；調(diào)整內(nèi)鏡，離斷前縱韌帶，采用直徑2 mm磨鉆從下往上小心磨除寰椎前結(jié)節(jié)下方骨質(zhì)，使充分顯露樞椎上緣骨質(zhì)及齒狀突基底部(圖1C)，清水沖洗后電動(dòng)吸引器清除骨屑，調(diào)整光源從基底部磨除齒狀突骨皮質(zhì)，刮匙取出骨松質(zhì)，換取直徑3 mm金剛砂磨鉆頭小心磨除齒狀突后方骨皮質(zhì)，根據(jù)手感切勿過度磨除至齒狀突后方硬膜，以免造成頸髓損傷及腦脊液漏；完全磨除寰椎前結(jié)節(jié)骨窗下齒狀突后，配合神經(jīng)撥離子下壓齒狀突尖部，帽狀取出殘余齒狀突(圖1D)，操作中注意小心剪斷位于齒狀突后上方的Gerber韌帶及其他軟組織(圖1E)，避免撕拽齒狀突以免造成后方軟組織損害破裂。本組標(biāo)本9例順利完成齒狀突帽狀切除；1例因顱底凹陷，擴(kuò)大暴露后順利切除齒狀突。

3 討論

3.1經(jīng)口入路的適應(yīng)證經(jīng)口入路是解決腦干、延髓、頸延交界及上頸髓腹側(cè)病變的經(jīng)典入路，其中包括了先天性畸形與后期獲得性病變，常見的有枕骨大孔區(qū)腹側(cè)的先天發(fā)育畸形、顱底凹陷癥、創(chuàng)傷性和病理性齒狀突骨折或后脫位以及各種顱頸交界腹側(cè)區(qū)的占位性病變；硬腦膜內(nèi)的操作也有開展，如髓外硬膜下腫瘤，夾閉椎-基底動(dòng)脈段或小腦前下動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤等[1-4]。該研究主要探討經(jīng)口入路解決齒狀突畸形，適應(yīng)證包括：①顱頸交界區(qū)畸形伴齒狀突增大壓迫延髓腹側(cè)并伴運(yùn)動(dòng)或感覺障礙者。②斜坡齒狀突型顱底陷入、自發(fā)性寰樞椎脫位和顱骨牽引不能復(fù)位的創(chuàng)傷性寰樞椎脫位，齒狀突骨折致明顯壓迫癥狀，且經(jīng)影像學(xué)證實(shí)延頸髓腹側(cè)受壓。③斜坡下段和枕骨大孔區(qū)腹側(cè)硬腦膜外腫瘤[5]。顱頸交界處畸形未造成延髓腹側(cè)受壓、口咽部有急性炎癥等應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。

3.2帽狀切除齒狀突的特點(diǎn)傳統(tǒng)內(nèi)鏡下切除齒狀突有2種方法：由尖部向下順行磨削和由基底向尖部逆行磨削。對(duì)顱底凹陷患者，由于齒狀突尖深陷入顱內(nèi)，齒狀突上1/2無寰椎橫韌帶保護(hù)，若打斷基底則齒狀突尖部游離，易陷入枕骨大孔，給操作帶來很大的困難，磨削時(shí)對(duì)齒狀突頂?shù)膲毫σ踩菀自斐裳铀钃p傷[6-7]，因此采用順行磨削；而對(duì)于陳舊性齒狀突骨折患者，由于齒狀突基底部斷裂，且后方有完整的寰椎橫韌帶保護(hù)，清理斷端間疤痕組織后可采用逆行法切除[8-9]。但以上2種切除方法均需要完全磨除寰椎前結(jié)節(jié)，部分還要磨除寰椎前弓，這樣使寰椎的完整性遭到破壞，增加了顱頸失穩(wěn)的發(fā)生概率[10]。

關(guān)于帽狀切除齒狀突近年來已有相關(guān)報(bào)道[11]，相比傳統(tǒng)內(nèi)鏡下切除齒狀突，此方法具有高療效、低并發(fā)癥的特點(diǎn)，保留了寰椎前后結(jié)節(jié)、前弓、側(cè)塊的連貫性，更加微創(chuàng)，增加術(shù)后顱頸穩(wěn)定性。根據(jù)作者模擬手術(shù)，該組標(biāo)本中9例順利完成。

3.3傳統(tǒng)經(jīng)口入路與內(nèi)鏡控制下經(jīng)口磨除齒狀突的對(duì)比傳統(tǒng)方式是指術(shù)中操作全過程在手術(shù)顯微鏡下完成。兩者相比較，傳統(tǒng)經(jīng)口入路損傷大，需要切開軟顎甚至切開硬腭，創(chuàng)傷大，視野暴露不完全導(dǎo)致過多磨除寰椎前結(jié)節(jié)及側(cè)塊，造成手術(shù)顱頸失穩(wěn)[12-13]。雖然新設(shè)計(jì)的經(jīng)口前路寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)間固定融合器[14]具有好的軸向穩(wěn)定性，但顯微下經(jīng)口缺乏三維立體感，對(duì)寰樞椎操作幅度大時(shí)可造成術(shù)后交感型頸椎病性眩暈[15-16]，因創(chuàng)面大術(shù)后易出現(xiàn)腦脊液漏、感染等并發(fā)癥。內(nèi)鏡控制下是指術(shù)中操作時(shí)內(nèi)鏡作為惟一照明光源，通過內(nèi)鏡器械的配合來完成整個(gè)手術(shù)，具有以下優(yōu)點(diǎn)。①開口小：手術(shù)過程中避免了患者長時(shí)間維持最大開口位,術(shù)中僅需在開口器輔助下使內(nèi)鏡光源及內(nèi)鏡器械進(jìn)入口內(nèi)切開咽后壁。②損傷小：術(shù)前可不用氣管切開，術(shù)中麻醉使用加強(qiáng)管氣管插管，舌體偏向一側(cè)即可滿足暴露，同時(shí)也避免了顯微入路時(shí)切開軟顎增加暴露帶來的軟顎損傷[17]。置入工作通道后即可取出開口器，有效避免了下頜關(guān)節(jié)損傷及舌體長時(shí)間受壓導(dǎo)致的缺血壞死。在深部操作時(shí)，內(nèi)鏡器械在良好的顯露條件下可避免操作時(shí)損傷鄰近結(jié)構(gòu)，尤其是磨削齒狀突時(shí),可直接觀察到殘余骨質(zhì)的厚度，保證操作的精確性，也保證了減壓效果。 ③顯露好：傳統(tǒng)手術(shù)操作視野深度可獲得較滿意效果，但因其為垂直照明難以達(dá)到周圍的顯露，而內(nèi)鏡則通過更換30°或45°鏡頭來清晰觀測(cè)垂直視野周邊組織情況。在手術(shù)切除齒狀突后，可看到寰椎橫韌帶突入術(shù)野，且隨硬膜搏動(dòng)，從而確保了減壓效果；還可清晰辨認(rèn)尖韌帶、Gerber韌帶、寰椎橫韌帶的附著點(diǎn)，從而準(zhǔn)確地將其離斷。在整個(gè)過程中通過自帶光源及攝像系統(tǒng)將直視術(shù)野及周邊結(jié)構(gòu)放大后傳至顯示器上，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)、層次顯露清晰，保證了操作的精確性?？傊?，神經(jīng)內(nèi)鏡的使用會(huì)推動(dòng)神經(jīng)外科由顯微時(shí)代進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代。

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(2013-10-11收稿 責(zé)任編輯姜春霞)

Anatomy of neuroendoscopic transoral approach and its application

YANGBingnan,NIUGuangming,LIUZhan,CHENJianshe,SHANChunge,WANGFengwei

DepartmentofNeurosurgery,theSecondAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450014

craniocervical junction; transoral approach; neuroendoscopy; odontoid

Aim: To analyse endoscopic transoral ventral craniocervical junction anatomy and to investigate the improvement of odontoid resection.Methods: A total of 36 cases of dry skull base, 5 atlantoaxial specimens were observed. Neuroendoscopic anatomy of ventral craniocervical junction region was carried out in 10 Han adult cadaver head specimens.Results: The height of the anterior tubercle of the atlas was (9.8±0.7) mm, and the thickness was (8.1±0.6) mm; the height of the odontoid was (13.1±2.7) mm, and the thickness was (14.2±2.4) mm.Cadaveric head simulated operation need no soft palate incision exposure. The ends of F12 single lumen catheter were respectively sutured with the root of the soft palate through the nasal cavity. The catheter was moderately suspended to completely expose the posterior pharyngeal wall. The 1/2 anterior tubercle and the odontoid base of the atlas were ground under neuroendoscopy and the top of the odontoid was taken out.Conclusion: The excision of the odontoid through endoscopic transoral approach has good vision with small lesion.

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.03.018

*河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)項(xiàng)目 201303079

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