莫軍軍，王 群，倪玲美，戴新娥

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

消毒供應(yīng)中心(central sterile supply department，CSSD)是承擔(dān)各科室所有重復(fù)使用診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)的部門，屬醫(yī)院感染管理重點部門[1]，具有工作量大、器材設(shè)備繁多、無菌要求高等特點。2012年之前，本院CSSD在醫(yī)療器械的回收登記、清洗、包裝、滅菌、發(fā)放及下收下送等環(huán)節(jié)采用手寫單記錄，存在字跡潦草，物品名稱、數(shù)量易發(fā)生筆誤等問題；另外回收、包裝核對、發(fā)放都使用去污區(qū)登記的清單，容易對檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)域造成污染；各項監(jiān)測結(jié)果登記、費(fèi)用結(jié)算、科室人員工作量的統(tǒng)計等均采用手工登記方式，導(dǎo)致監(jiān)測資料保存困難，人工作業(yè)時間多，工作效率低等問題。因此，應(yīng)用計算機(jī)追溯管理系統(tǒng)來更新管理模式是適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院管理的必由之路[2]，也符合衛(wèi)生部關(guān)于CSSD行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求。2012年3月起，本中心應(yīng)用自行設(shè)計研發(fā)的CSSD質(zhì)量追溯系統(tǒng)對物品下收下送、清洗、打包、滅菌、儲存、發(fā)放、使用環(huán)節(jié)及二級庫房、人員等進(jìn)行管理，取得了較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 CSSD追溯系統(tǒng)介紹

1.1 硬件的配置 在CSSD污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)配置電腦5臺，Motorola MC55 PDA 12只，條形碼打印機(jī)4臺；在臨床各科室和手術(shù)室安裝了醫(yī)院無線網(wǎng)絡(luò)；設(shè)備庫房、總務(wù)庫房建立硬件設(shè)備對接口。

1.2 系統(tǒng)開發(fā)方案 追溯系統(tǒng)由質(zhì)量管理和系統(tǒng)管理2個子系統(tǒng)組成。在醫(yī)院無線局域網(wǎng)絡(luò)的支持下，移動PDA端可以方便完成無菌物品、高水平消毒物品等所有再生器械、物品的日常業(yè)務(wù)流程，提供數(shù)據(jù)最實時、最準(zhǔn)確。在電腦PC端實現(xiàn)臨床科室業(yè)務(wù)、一次性物品發(fā)放、統(tǒng)計查詢、基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)管理，與總務(wù)庫房、設(shè)備庫房等聯(lián)接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的整合，真正實現(xiàn)資源共享。

2 追溯系統(tǒng)應(yīng)用方法

2.1 復(fù)用物品包處理流程

2.1.1 回收清點 臨床治療包、手術(shù)器械包、外來手術(shù)器械、高水平消毒物品的回收清點，使用包條形碼自動回收和物品編碼回收兩種方法。臨床科室使用物品包后將條形碼保留及物品一起回收至CSSD,CSSD去污區(qū)護(hù)士通過PDA掃描包條形碼自動完成物品回收清點；若臨床科室使用物品包后將條形碼丟失，回收的物品只能通過PDA掃描預(yù)先準(zhǔn)備的物品編碼完成回收清點記錄。

2.1.2 清洗及結(jié)果登記 使用PDA記錄物品的清洗時間、清洗人員、清洗機(jī)的參數(shù)、清洗的物品及清洗結(jié)果登記。若物品在清洗過程中機(jī)器發(fā)生故障，清洗物品需要從故障機(jī)里轉(zhuǎn)換至另一臺清洗機(jī)，可在PDA上使用切換功能，將故障機(jī)轉(zhuǎn)換至另一臺清洗機(jī)保存記錄，清洗程序重新開始；清洗物品特別多，清洗機(jī)不夠時，可先用PDA將待洗物品登記在虛擬設(shè)定的預(yù)備機(jī)上，等有清洗機(jī)時可在PDA上切換操作記錄，清洗正式開始，不影響工作。

2.1.3 打包復(fù)核 保留物品的清洗信息，并附加打包人、復(fù)核人、滅菌類型、有效期信息后通過條碼打印機(jī)生成包的條形碼，貼于對應(yīng)的物品包上。

2.1.4 滅菌和結(jié)果登記 使用PDA掃描每臺滅菌設(shè)備上唯一條形碼和進(jìn)入該滅菌設(shè)備的待滅菌物品上的條形碼，以及該鍋的監(jiān)測包上條碼相關(guān)聯(lián)后方可滅菌，如果掃描發(fā)現(xiàn)沒有記錄打包過程則不能進(jìn)入滅菌，并PDA提示報警。滅菌結(jié)果登記在PDA上登錄完成，且有相應(yīng)的時間限定(每個滅菌程序所需時間在軟件系統(tǒng)中做相應(yīng)設(shè)定，限制滅菌人員登記的隨意性)。按衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)要求，滅菌植入型外來手術(shù)器械包應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測，所以系統(tǒng)設(shè)定滅菌外來手術(shù)器械包必須放置生物監(jiān)測包，PDA掃描監(jiān)測包上條碼后方可開始滅菌操作，若滅菌員疏忽忘記放置生物監(jiān)測，操作PDA上開始按鈕，PDA上會提示該鍋有植入型外來手術(shù)器械包必須放置生物監(jiān)測包，這樣保證外來器械包的滅菌質(zhì)量。當(dāng)消毒員在生物監(jiān)測培養(yǎng)結(jié)束時發(fā)現(xiàn)物品滅菌質(zhì)量不合格，可及時通過滅菌設(shè)備號和時間在電腦PC端查詢到同臺設(shè)備滅菌的物品包所有條碼，根據(jù)條碼發(fā)放記錄召回同批次處理的其他物品。

2.1.5 包上架和儲存 對滅菌結(jié)果合格的物品，通過移動PDA掃描對應(yīng)物品的存架號和相關(guān)聯(lián)的已滅菌物品的條形碼，逐一上追溯系統(tǒng)中虛擬貨架，同時追溯系統(tǒng)中設(shè)置換架功能為上錯架做準(zhǔn)備。在電腦PC端，無菌庫存系統(tǒng)中對儲存過程中過期物品包效期通過電腦自動預(yù)警機(jī)制提醒，確保無菌物品的質(zhì)量安全。

2.1.6 物品發(fā)放和使用 操作者在PDA界面登錄，記錄所發(fā)物品名稱、數(shù)量、發(fā)放時間、發(fā)放人員、接收人員以及該物品包使用患者的信息，用PDA掃描物品和該患者腕帶條碼，使物品包信息和患者信息相關(guān)聯(lián)。

2.2 管理

2.2.1 庫存管理 一次性無菌物品庫存清點、臨床科室的基數(shù)包庫存清點、無菌室內(nèi)的基數(shù)包清點，總務(wù)班護(hù)士在電腦PC端可選擇時間段對物品包數(shù)量進(jìn)行清點等，自動記錄庫存盤點的時間和責(zé)任人；追溯系統(tǒng)PC端可對滅菌包到期時間提前2 d進(jìn)行提醒；每天總務(wù)班護(hù)士掌握賬物相符情況，若有出入及時核對科室申領(lǐng)單據(jù)和登帳單據(jù)，每月底可以按財務(wù)科的需要通過電腦PC端生成相應(yīng)報表和網(wǎng)上報損物品。

2.2.2 統(tǒng)計查詢過程 追溯系統(tǒng)有回收匯總查詢、清洗匯總查詢、打包復(fù)核查詢、滅菌查詢、發(fā)放匯總查詢、質(zhì)量追溯查詢、科室領(lǐng)用匯總查詢、入庫匯總查詢、出庫匯總查詢等功能。

2.2.3 工作量統(tǒng)計過程 追溯系統(tǒng)設(shè)置科室人員的基本信息、崗位名稱、工作種類等可查詢物品供應(yīng)流程各個環(huán)節(jié)操作人員的工作情況，包括檢查無菌物品的種類、名稱、時間、合格情況等信息。系統(tǒng)提供工作時間段作為查詢條件，指導(dǎo)成本核算，績效考核和人力資源調(diào)配。

3 效果評價與結(jié)果

3.1 評價方法 統(tǒng)計2010年9月至2013月8月期間物品包的過期率、科室的下收下送出錯率、科室人員手工作業(yè)時間，并評估此期間的臨床科室的滿意度。物品包的過期率指統(tǒng)計期間無菌物品包在臨床科室的過期數(shù)量和供應(yīng)中心內(nèi)部過期數(shù)量的總和占統(tǒng)計期間CSSD的無菌物品包總數(shù)的比例。下收下送出錯率指科室人員實際下收下送的數(shù)量與臨床科室申領(lǐng)數(shù)量之間的偏差數(shù)量占統(tǒng)計期間所有下收下送物品總件數(shù)的比例?？剖胰藛T手工作業(yè)時間是指手工結(jié)算工作量和收費(fèi)所花費(fèi)的時間以及每個無菌包外標(biāo)簽信息采用手工書寫所花費(fèi)的時間。臨床科室的滿意度通過對臨床科室發(fā)放滿意度問卷調(diào)查表來統(tǒng)計滿意度，每季度對70個臨床科室發(fā)放問卷調(diào)查，每個科室1份，應(yīng)用追溯系統(tǒng)前后各發(fā)放問卷調(diào)查6次，共420份問卷調(diào)查，回收率100%，對5個關(guān)鍵問題(指對供應(yīng)中心工作人員的滿意度，對無菌物品及時供應(yīng)的滿意度，對供應(yīng)中心與臨床科室溝通的滿意度，對供應(yīng)中心回收、下送的滿意度，對無菌物品質(zhì)量的滿意度)進(jìn)行調(diào)查，每個關(guān)鍵問題設(shè)A滿意、B一般、C較差，三個選項。選擇A統(tǒng)計為滿意，選擇B和C統(tǒng)計為不滿意。

3.2 結(jié)果

3.2.1 應(yīng)用追溯系統(tǒng)前后物品包的過期率比較 見表1。

表1 應(yīng)用追溯系統(tǒng)前后物品包的過期率比較

3.2.2 應(yīng)用追溯系統(tǒng)前后下收下送出錯率比較 見表2。

表2 應(yīng)用追溯系統(tǒng)前后下收下送出錯率比較

3.2.3 應(yīng)用追溯系統(tǒng)前后臨床科室的滿意度比較 見表3。

表3 應(yīng)用追溯系統(tǒng)前后臨床科室滿意度比較

3.2.4 應(yīng)用追溯系統(tǒng)前后科室人員手工作業(yè)時間的比較 以往每天需1名護(hù)士手工結(jié)算工作量和收費(fèi)，每個無菌包外標(biāo)簽信息用手工書寫，每張需花費(fèi)30 s，以應(yīng)用追溯系統(tǒng)前每月16 370包為例，每月需要136.42 h；使用追溯系統(tǒng)后只需要在每個物品包發(fā)放時掃條形碼，就可以自動收費(fèi)，工作量的統(tǒng)計只需在月底花30 min，無菌包外標(biāo)簽使用電腦系統(tǒng)統(tǒng)一打印后，每張只需1 s，仍以每月16 370包為例，每月需要4.55 h。

4 討 論

4.1 CSSD追溯系統(tǒng)能降低物品包的過期率 CSSD未應(yīng)用追溯系統(tǒng)前，臨床科室與CSSD護(hù)士需每天1次對所有儲存的無菌物品包逐一翻動檢查物品包過期等情況的追溯，易造成無菌包包裝松散、落地污染等情況，同時由于手工工作繁瑣，導(dǎo)致部分護(hù)士不能規(guī)范追溯無菌包，出現(xiàn)未及時檢查、使用時未遵守先進(jìn)先出的原則等，導(dǎo)致過期物品多。針對上述原因，工作組在CSSD追溯系統(tǒng)建立預(yù)警功能，系統(tǒng)PC端可對滅菌包到期時間提前2 d進(jìn)行提醒；同時，CSSD工作人員從系統(tǒng)中了解到各臨床科室所需消毒滅菌物品包的情況，掌握各臨床科室備用物品的基本數(shù)量，到期物品包的名稱、數(shù)量等全部信息， CSSD人員下收物品時可以主動提醒臨床及時使用或帶回處理，減少臨床科室物品的過期率；病區(qū)護(hù)士查無菌包時，只需在信息系統(tǒng)中查詢，即可知道無菌包的狀態(tài)，如有過期包，信息系統(tǒng)查詢顯示是紅色數(shù)據(jù)，一目了然，杜絕了給患者使用過期無菌物品的差錯。CSSD管理人員根據(jù)系統(tǒng)提供信息，對于經(jīng)常出現(xiàn)過期包的科室，進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)整，減少病區(qū)基數(shù)，必要時改進(jìn)包裝材料延長有效期，使臨床科室過期包數(shù)量減少，從而有效降低了物品包過期率，保障了醫(yī)療安全。表1顯示，使用追溯系統(tǒng)前物品包的過期率為1.96%、使用后為0.68%，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4.2 CSSD追溯系統(tǒng)能降低下收下送的出錯率 CSSD未應(yīng)用追溯系統(tǒng)前，下收下送物品清單、無菌物品包外化學(xué)指示標(biāo)簽等信息均采用手工書寫，易造成抄寫錯誤、漏寫、字跡不清等情況，導(dǎo)致科室人員下收下送出錯率高。針對上述情況，CSSD改進(jìn)應(yīng)用計算機(jī)追溯系統(tǒng)后，回收、下送物品清單采用PDA輸入后電腦打??；無菌物品包外標(biāo)簽采用統(tǒng)一的二維條形碼，字跡清晰，避免了上述書寫錯誤、模糊的現(xiàn)象，從而有效降低了科室人員下收下送的出錯率。表2顯示，使用追溯系統(tǒng)前科室人員的下收下送出錯率為0.12%、使用后為0.03%，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4.3 CSSD追溯系統(tǒng)能提高科室滿意度 CSSD未應(yīng)用追溯系統(tǒng)前，許多工作環(huán)節(jié)采用手工記錄，字跡模糊，責(zé)任難以鑒定，影響臨床科室對供應(yīng)中心工作人員的滿意度和無菌物品質(zhì)量的滿意度。CSSD使用追溯系統(tǒng)后，減少了靠手工操作的事務(wù)性工作，控制了靠手工操作的差錯率，確保醫(yī)療物品從清洗、消毒、打包復(fù)核、滅菌、儲存、發(fā)放、使用到回收全過程數(shù)據(jù)永久保存，能追溯到時間、人員、地點、數(shù)量、價格乃至于管理者在各個層次需要的信息都能采集到。病區(qū)護(hù)士查無菌包時，只需在信息系統(tǒng)中查詢，即可知道無菌包的狀態(tài)，方便臨床；CSSD追溯系統(tǒng)建立預(yù)警功能，系統(tǒng)PC端可對滅菌包到期時間提前2 d進(jìn)行提醒，同時CSSD工作人員從系統(tǒng)中了解到各臨床科室所需消毒滅菌物品包的情況，做到主動為臨床服務(wù)；追溯系統(tǒng)操作程序提示功能，強(qiáng)制性工作流程杜絕人為不規(guī)范操作引發(fā)的物品包質(zhì)量問題。對于使用者通過患者使用包的條碼，可以查詢到相關(guān)的具體信息，便于責(zé)任鑒定和管理鑒定，也有效解決各科室間糾紛，從而有效提高了臨床科室對消毒供應(yīng)中心的滿意率。表3顯示，使用追溯系統(tǒng)前后臨床科室的滿意率5個關(guān)鍵問題經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

4.4 CSSD追溯系統(tǒng)降低了科室人員手工作業(yè)時間 CSSD未應(yīng)用追溯系統(tǒng)前，每天通常需1名護(hù)士手工結(jié)算工作量和收費(fèi)，每個無菌包外標(biāo)簽信息由包裝人員手工書寫，所花費(fèi)的手工作業(yè)時間長，人力成本高。針對上述原因，CSSD追溯系統(tǒng)設(shè)計了工作量統(tǒng)計表，物品發(fā)放掃描條形碼時捆綁式自動收費(fèi)，條形碼自動打印系統(tǒng)等方案，可以將工作人員從繁瑣的手工結(jié)算中解放出來，既提高了工作效率又做到統(tǒng)計數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，節(jié)約人力成本，成本核算方法簡便、準(zhǔn)確，過期物品自動提醒，減少差錯發(fā)生[3-4]。

4.5 CSSD追溯系統(tǒng)使用中存在的問題 CSSD追溯系統(tǒng)在2年多的實際應(yīng)用過程中，存在一些問題，如臨床科室醫(yī)生在使用物品包時沒有用PDA掃描物品和該患者腕帶條碼，無法使物品包信息和患者信息相關(guān)聯(lián)起到追溯的作用；物品包使用后條形碼丟失不能與物品一起回收至CSSD等需要臨床科室使用者的配合。因此，CSSD信息化管理系統(tǒng)的實現(xiàn)不僅需要CSSD工作人員的規(guī)范使用，還需要得到臨床科室護(hù)士和醫(yī)生的大力配合，才可以真正實現(xiàn)舉證倒置的作用。

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