李彤

[摘要] 由于醫(yī)療保險(xiǎn)的種類多、報(bào)銷比例各異和醫(yī)院部分醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行過(guò)程中缺乏與患者的有效溝通等原因，增加了患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)理解的難度，使醫(yī)療保險(xiǎn)成為醫(yī)患關(guān)系惡化的誘因之一。本文以此為出發(fā)點(diǎn)，從建議國(guó)家完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度和提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行的服務(wù)質(zhì)量入手，提出了較為有效的解決方法，希望能夠起到拋磚引玉的作用。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)患關(guān)系；原因及對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）07（c）-0165-03

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)逐步惡化的趨勢(shì)，限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展，更是對(duì)患者的康復(fù)造成了或多或少的影響。憑借作者在醫(yī)療保險(xiǎn)科工作的契機(jī)，在多年的工作中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)本應(yīng)該是有益于患者的，但由于種種原因，卻在一定程度上反而為醫(yī)患糾紛埋下了伏筆。因此從完善醫(yī)療保險(xiǎn)的角度出發(fā)，對(duì)我國(guó)和諧醫(yī)患關(guān)系的建立，具有一定的促進(jìn)作用。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)患關(guān)系影響的原因分析

1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身的問(wèn)題

1.1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)種類繁多 近年來(lái)隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，國(guó)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的經(jīng)濟(jì)投入與年俱增，早在2009年醫(yī)療保險(xiǎn)就已經(jīng)覆蓋了12億人口，時(shí)至今日早已超過(guò)了90%的人享受到醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)的實(shí)處[1]，可以預(yù)見，全民醫(yī)療保險(xiǎn)的徹底實(shí)現(xiàn)僅僅只是時(shí)間問(wèn)題。這看似是一個(gè)圓滿的結(jié)果，但在全民醫(yī)療保險(xiǎn)表現(xiàn)的面前，不能忽視這樣一個(gè)問(wèn)題，即醫(yī)療保險(xiǎn)種類過(guò)于繁多，如包括職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)、鐵路醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療等，且每種保險(xiǎn)的報(bào)銷比例和上限均有明顯的差別，如患有相同疾病的患者A、B分別享有居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)，若醫(yī)生為其提供相同的治療方案，對(duì)于A來(lái)說(shuō)無(wú)疑增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；若為A開展較為經(jīng)濟(jì)的診療措施，治療效果和康復(fù)時(shí)間有可能較B有所延后?？梢姸喾N醫(yī)療保險(xiǎn)種類導(dǎo)致的不同治療結(jié)果，在一定程度上可能成為醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火索。

1.1.2 保險(xiǎn)報(bào)銷細(xì)節(jié)需要完善 除保險(xiǎn)種類繁多外，很多保險(xiǎn)種類還有需要完善之處，如在各種醫(yī)療保險(xiǎn)中，新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋層面最為廣泛，從2003年起在部分城市的縣、鄉(xiāng)、村開展試點(diǎn)以來(lái)，至2010年基本實(shí)現(xiàn)了全國(guó)農(nóng)村居民的全面覆蓋[2]，有效地填補(bǔ)了鄉(xiāng)村百姓沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的空白，為減輕農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)起到了重要而不可替代的作用。目前其最大的問(wèn)題在于報(bào)銷比例與醫(yī)院等級(jí)掛鉤，如新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)在省、州（地、市）、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例分別達(dá)到60%、70%、80%和90%[3]，根據(jù)地域的不同，報(bào)銷比例有所差別。毫無(wú)疑問(wèn)，在患者經(jīng)濟(jì)條件較好的情況下，當(dāng)患有較為嚴(yán)重的疾病時(shí)，自然偏向于大型醫(yī)院就診，但就診的前提往往需要基層醫(yī)院開轉(zhuǎn)診單，這些醫(yī)院為了維護(hù)自身的經(jīng)濟(jì)利益或其他原因，很可能會(huì)駁回患者的轉(zhuǎn)診請(qǐng)求，醫(yī)患糾紛不可避免；職工醫(yī)療保險(xiǎn)是城市勞動(dòng)人員主要的保險(xiǎn)種類之一，是建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的客觀要求和重要保障[4]，與其他醫(yī)療保險(xiǎn)比較，具有更重要的地位和作用。近年來(lái)雖處于逐步完善的境地，但還不是盡善盡美，其中診療費(fèi)用的異地報(bào)銷是急需解決的問(wèn)題之一。如絕大部分女性職工面對(duì)的生育險(xiǎn)為例，正常情況下若在醫(yī)療保險(xiǎn)所在城市的醫(yī)院分娩，在患者出院時(shí)會(huì)直接享受到醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)的實(shí)處，非常簡(jiǎn)單方便。異地報(bào)銷卻復(fù)雜得多，當(dāng)患者在工作城市的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷時(shí)，需要提供異地醫(yī)院開具的發(fā)票、病例、醫(yī)療證明等眾多證件，將本應(yīng)該簡(jiǎn)單的事情變得非常復(fù)雜，患者在與醫(yī)院多個(gè)部門的多次溝通中，增加了矛盾發(fā)生的概率。

1.2 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行的問(wèn)題

醫(yī)療保險(xiǎn)自身的缺陷在一定度上導(dǎo)致了醫(yī)患之間的糾紛，醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)的執(zhí)行過(guò)程中也存在一定的問(wèn)題，即醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者缺乏詳細(xì)的溝通，如醫(yī)護(hù)人員在介紹藥品的報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例等問(wèn)題時(shí)，往往只是流于形式，點(diǎn)到為止，根本不考慮患者的理解情況，這是臨床工作中因醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題產(chǎn)生矛盾最為普遍的現(xiàn)象，在這種情況下，即使沒有直接導(dǎo)致醫(yī)患糾紛，患者對(duì)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量也會(huì)大打折扣。

2 從醫(yī)療保險(xiǎn)角度改善醫(yī)患關(guān)系惡化的對(duì)策

2.1 國(guó)家政策方面的建議

2.1.1 增加醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)費(fèi)投入 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)各種問(wèn)題的首要根源在于經(jīng)費(fèi)不足，因此若想從醫(yī)療保險(xiǎn)角度改善醫(yī)患關(guān)系，國(guó)家必須提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)投入。我國(guó)存在人口基數(shù)大，經(jīng)濟(jì)發(fā)展各地不平衡的客觀事實(shí)，但我國(guó)投入到醫(yī)療保險(xiǎn)等公共衛(wèi)生的總值僅占到國(guó)民生產(chǎn)總值的4.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界經(jīng)合組織為8.4%的標(biāo)準(zhǔn)。假設(shè)按世界經(jīng)合組織的標(biāo)準(zhǔn)增加經(jīng)費(fèi)，那么與原醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例比較，患者將會(huì)再省去近50%的醫(yī)療費(fèi)用。

2.1.2 縮小各種醫(yī)療保險(xiǎn)間的差異 如前文所述，國(guó)家制定的醫(yī)療保險(xiǎn)政策存在種類多、報(bào)銷比例各異等諸多問(wèn)題，甚至有些政策不僅患者不了解，就是醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)科的工作人員有時(shí)也很難準(zhǔn)確地執(zhí)行。其實(shí)任何患者都是國(guó)家的勞動(dòng)者和納稅者，醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種社會(huì)的福利，分類分等的方法有待進(jìn)一步商榷。尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面最廣的新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，僅占其他醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)分之一，大部分百姓受益的程度非常有限[5]。因此建議國(guó)家盡量縮小各種醫(yī)療保險(xiǎn)的差異，為未來(lái)統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)的誕生奠定前期基礎(chǔ)。

2.1.3 完善醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)節(jié) 隨著計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)的高速發(fā)展，技術(shù)和硬件的更新變得非常容易，如以醫(yī)療保險(xiǎn)的異地報(bào)銷為例，異地醫(yī)院將患者的醫(yī)療費(fèi)用等信息通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直接進(jìn)行共享后，本地的醫(yī)療保險(xiǎn)部門可以直接開展后續(xù)的服務(wù)工作，原則上來(lái)說(shuō)地域的限制早已經(jīng)不存在了[6]，可見許多細(xì)節(jié)方面完善需要改變的僅僅是服務(wù)理念的改善。建議醫(yī)療保險(xiǎn)制訂人員在制訂規(guī)章制度時(shí)，廣泛地征集百姓的建議，并真正從百姓的實(shí)際需求和所面臨的困難角度出發(fā)，許多問(wèn)題可迎刃而解。

2.2 醫(yī)院執(zhí)行方面

2.2.1 嚴(yán)格醫(yī)院的管理 國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策的完善必然是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，大部門醫(yī)院在此過(guò)程中，主要是執(zhí)行者的角色。對(duì)于醫(yī)院的管理者來(lái)說(shuō)，在這段漫長(zhǎng)的時(shí)間里，與其被動(dòng)地等待醫(yī)療保險(xiǎn)制度完善，不如從自身做起，從醫(yī)療保險(xiǎn)合理執(zhí)行角度改善醫(yī)患之間的矛盾關(guān)系。其中首要問(wèn)題，就是完善醫(yī)院的管理工作，如在醫(yī)療保險(xiǎn)的執(zhí)行方面，可從以下兩方面著手：①醫(yī)護(hù)人員在實(shí)行診療措施前，必須認(rèn)真向患者交代其所持醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例及報(bào)銷范圍，盡量采用報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品開展治療，若有些藥品對(duì)于患者的康復(fù)非常有益，但不在報(bào)銷范圍內(nèi)，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真解釋，有條件的話可建議患者到院外購(gòu)買，以減少因醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛；②每日向患者提供診療費(fèi)用的清單，以往住院的患者多是在出院或入院押金費(fèi)用用盡時(shí)，醫(yī)護(hù)人員再向患者提供費(fèi)用清單，不利于患者及時(shí)了解費(fèi)用情況，若采取每日提供清單的方法，即使當(dāng)天可能出現(xiàn)費(fèi)用上的問(wèn)題或爭(zhēng)執(zhí)，也便于問(wèn)題的及時(shí)處理和解決。

2.2.2 增加醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德方面的教育 不可否認(rèn)，當(dāng)今很多醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員都向“錢”看齊，醫(yī)德的缺失絕對(duì)不是少數(shù)現(xiàn)象，不僅成為醫(yī)療保險(xiǎn)等政策的執(zhí)行的首要障礙，不利于醫(yī)院的長(zhǎng)久發(fā)展，更嚴(yán)重延長(zhǎng)了患者的康復(fù)時(shí)間，因此增加醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德方面的培養(yǎng)是十分必要的[7-8]。醫(yī)院可從以下幾個(gè)角度開展醫(yī)德培訓(xùn)教育工作[9-10]：①組成以老帶新的工作小組。中、老年醫(yī)生與青年醫(yī)生比較，普遍具有較高的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。醫(yī)院根據(jù)各個(gè)科室工作人員的年齡情況，組成多個(gè)工作小組，通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的工作和學(xué)習(xí)，使青年醫(yī)生耳濡目染中老年醫(yī)生優(yōu)秀的品德，促進(jìn)其醫(yī)德方面的提高。②將醫(yī)德納入工作考核范圍。重點(diǎn)圍繞患者治療費(fèi)用的情況，建立起獨(dú)立的醫(yī)德的考核體系，增加醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)德方面的重視。

3 小結(jié)

若想從醫(yī)療保險(xiǎn)角度入手，有效改善醫(yī)患之間逐步惡化的關(guān)系，既需要國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度的完善，也需要提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行方面的服務(wù)效率和質(zhì)量，兩者相輔相成，缺一不可。

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（收稿日期：2014-06-12 本文編輯：郭靜娟）