劉丹丹 李站清 劉愛平

宮腔鏡診治子宮內(nèi)膜息肉112例臨床分析

劉丹丹 李站清 劉愛平

目的 探討宮腔鏡對子宮內(nèi)膜息肉的診斷及治療價值。方法 回顧性分析經(jīng)病理確診為子宮內(nèi)膜息肉的宮腔鏡手術(shù)112例的臨床資料, 所有病例術(shù)前均經(jīng)陰道B超檢查。結(jié)果 112例經(jīng)病理確診的內(nèi)膜息肉患者中, 宮腔鏡診斷92例, 診斷符合率82.14%, 陰道B超診斷49例, 診斷符合率43.75%, 兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。宮腔鏡誤診率17.86%, 且多誤診為子宮內(nèi)膜增生癥及子宮黏膜下肌瘤。結(jié)論 宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉的準(zhǔn)確性高于陰道B超, 并且能使子宮內(nèi)膜息肉的診斷與相應(yīng)的治療同時進(jìn)行, 值得臨床推廣。

子宮內(nèi)膜息肉；宮腔鏡；病理診斷

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyp, EMP)是子宮內(nèi)膜基底層的局限性增生, 有蒂突向?qū)m腔, 由內(nèi)膜腺體和間質(zhì)組成。EMP是婦科常見病, 可造成月經(jīng)量過多、經(jīng)期延長、異常子宮出血、不孕等, 發(fā)病率近年有增高趨勢。目前病因未明,認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉的形成與炎癥、內(nèi)分泌紊亂, 特別是雌激素水平過高有關(guān)［1］。宮腔鏡(hysteroscopy, HS) 的應(yīng)用使EMP能夠早診斷, 早治療, 目前被作為診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月～2013年12月在本院住院經(jīng)宮腔鏡檢查及手術(shù)且病理確診為EMP的病例112例, 本組年齡23～55歲, 平均年齡(36.8±9.1)歲, 絕經(jīng)期患者16例, 孕次0～6次, 平均孕次為(2.6±1.2)次, 產(chǎn)次0～4次, 平均產(chǎn)次為(1.3±0.5)次。臨床表現(xiàn)為異常子宮出血(包括月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、不規(guī)則子宮出血、絕經(jīng)后出血、性交后出血) 72例, 陰道分泌物增多者18例, 無癥狀者22例。其中合并附件良性腫瘤21例, 子宮肌瘤者19例, 盆腔子宮內(nèi)膜異位癥11例, 子宮腺肌癥10例, 宮內(nèi)節(jié)育器27例。所有病例術(shù)前常規(guī)行陰道B超檢查, 有49例超聲明確診斷為子宮內(nèi)膜息肉。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法 宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)(transcervical resection of polyp, TCRP), 月經(jīng)干凈3～7 d 內(nèi)或應(yīng)用止血治療后進(jìn)行宮腔鏡檢查及治療。術(shù)前6 h禁食水, 術(shù)前晚上陰道后穹窿放置400 μg米索前列醇行軟化宮頸治療。術(shù)中采用局麻加強(qiáng)化或靜脈全身麻醉, 有宮內(nèi)節(jié)育器者術(shù)前先取出再行宮腔鏡操作, 取器困難者于宮腔鏡下協(xié)助取出。之后行宮腔鏡下息肉定位, 以環(huán)狀電極電切息肉基底部, 將息肉完整取出, 多發(fā)息肉者, 反復(fù)多次電切, 直至息肉全部切除。內(nèi)膜厚者加行診斷性刮宮術(shù)或局部內(nèi)膜電切術(shù)。全部組織病理檢查, 送檢時區(qū)分息肉和周圍內(nèi)膜組織。術(shù)后記錄宮腔鏡下息肉的位置、數(shù)量、大小、形態(tài)和質(zhì)地, 并描述宮腔的形狀、內(nèi)膜的形態(tài)及宮腔其他病變的情況、輸卵管開口的情況。

1.3 子宮內(nèi)膜息肉的宮腔鏡診斷 HS下息肉呈指狀、舌狀或乳頭狀, 質(zhì)地柔軟, 呈粉紅色或淡黃色, 突出于內(nèi)膜表面,表面光滑, 與周圍組織相似, 有蒂, 多位于子宮前壁、后壁、宮底部, 或位于輸卵管開口處可隨膨?qū)m液流動而飄動, 表面有時可見纖細(xì)的血管網(wǎng), 以纖維間質(zhì)為主軸可抵擋HS的壓力而不易破碎［1］。

1.4 組織病理學(xué)診斷 子宮內(nèi)膜息肉診斷參考《婦產(chǎn)科診斷病理學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)［2］：①息肉三面被覆子宮內(nèi)膜上皮。②中間為致密的纖維間質(zhì)和厚壁血管。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計分析, 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示, 采用t檢驗, 計數(shù)資料采用χ2檢驗, 以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜息肉陰道超聲表現(xiàn) 112例子宮內(nèi)膜息肉患者中, 術(shù)前陰超49例探及內(nèi)膜內(nèi)結(jié)節(jié)狀中等不均或稍強(qiáng)回聲光團(tuán)或光點, 與內(nèi)膜分界尚清晰, 宮腔線移位或消失, 單個或多個, 直徑0.4～3.0 cm, 多發(fā)者可連成片狀, 陰超明確提示子宮內(nèi)膜息肉；48例提示子宮內(nèi)膜回聲不均, 其中伴內(nèi)膜增厚達(dá)(1.3～2.8)cm者29例；15例超聲子宮內(nèi)膜未發(fā)現(xiàn)異常。

2.2 宮腔鏡術(shù)中所見及手術(shù)情況分析 112例病理證實為子宮內(nèi)膜息肉的患者中, 92例宮腔鏡診斷為子宮內(nèi)膜息肉,其中單發(fā)性息肉29例(31.52%), 多發(fā)性息肉63例(68.48%),最大直徑＜0.5 cm者13例(14.13%), 0.5～1 cm者46例(50.00%), 1～2 cm者28例(30.43%), ＞2 cm者5例(5.44%), 均行子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)；7例鏡下見內(nèi)膜大面積增厚, 呈絨毯狀, 行全面診刮術(shù)或內(nèi)膜切除術(shù)(2例無生育要求患者)； 6例見局部內(nèi)膜突起, 無蒂, 行局部內(nèi)膜切除術(shù)；2例內(nèi)膜基本平整,無增厚, 因不規(guī)則子宮出血行內(nèi)膜采取術(shù)。上述15例無明顯贅生物者宮腔鏡擬診子宮內(nèi)膜增生癥。5例贅生物單發(fā),直徑＞2 cm, 表面欠光滑, 質(zhì)中等, 宮腔鏡診斷為子宮黏膜下肌瘤, 行黏膜下肌瘤電切術(shù)。

所有患者手術(shù)均一次性成功, 無感染、大出血、子宮穿孔、周圍臟器損傷、過度水化綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。平均手術(shù)時間為(28.8±10.6) min, 術(shù)中平均出血量為(25.3±11.8)ml,平均住院日(3.6±1.3) d。術(shù)后1、3個月復(fù)查, 所有患者均無復(fù)發(fā)。

2.3 子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡及陰道B超診斷與病理診斷符合率的比較 112例經(jīng)病理確診的內(nèi)膜息肉患者中, 陰道B超診斷及宮腔鏡診斷符合率分別為43.75%及82.14%, 兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=39.35, P=0.00), 見表1。宮腔鏡誤診20例, 誤診率17.86%, 包括15例HS未見明顯贅生物, HS診斷為功血或子宮內(nèi)膜增生癥, 而內(nèi)膜活檢病理提示內(nèi)膜息肉, 5例誤診為黏膜下肌瘤。

表1 宮腔鏡及陰道B超對子宮內(nèi)膜息肉診斷符合率的比較

3 討論

EMP是異常子宮出血和不孕的常見原因, 任何年齡段都可發(fā)生, 但常見于35歲以上女性［3］。手術(shù)治療被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜息肉治療的主要方法［4］, 其治療目的是徹底去除病變、消除癥狀、防止復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)的刮宮術(shù)是在盲視下的鉗夾術(shù)或刮宮術(shù), 很難去除子宮內(nèi)膜基底層的息肉根部, 術(shù)后易復(fù)發(fā)［5］。也有患者直接選擇子宮切除術(shù), 為徹底消除病變的根源而喪失了器官的完整性。近年來, 宮腔鏡技術(shù)的逐步發(fā)展和在臨床的廣泛應(yīng)用, 為子宮內(nèi)膜息肉的治療提供了一種既簡便又有效的治療方式。

宮腔鏡是目前公認(rèn)的唯一能夠在直視下檢查子宮內(nèi)膜生理及病理改變的診斷方法［1］, 是 EMP的準(zhǔn)確診斷方法。宮腔鏡最大的特點是微創(chuàng)［6］, 不僅能對子宮內(nèi)膜息肉的部位、大小作出準(zhǔn)確的診斷, 同時還可達(dá)到去除子宮內(nèi)膜息肉的目的, 而且可以直接觀察子宮內(nèi)膜情況, 必要時行定位下活檢,為治療提供最準(zhǔn)確的依據(jù)。尤其是對于要求保留子宮及有生育要求的患者在治療上占有不可替代的地位。

宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)能夠在直視下切除息肉, 定位準(zhǔn)確、手術(shù)范圍局限, 并能切除子宮內(nèi)膜基底層的息肉根部, 且不影響周圍正常的內(nèi)膜組織, 使局部的復(fù)發(fā)率降低,因此TCRP逐漸成為EMP首選的手術(shù)方式。本研究結(jié)果還表明TCRP具有成功率高、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥低、手術(shù)時間短、出血少、患者滿意度高等優(yōu)點。而對于曾有息肉復(fù)發(fā)、年齡較大、不愿行子宮切除且無生育要求的子宮內(nèi)膜息肉患者,以及有多種內(nèi)科合并癥、不能耐受長時間開腹手術(shù)的患者,亦可行子宮內(nèi)膜切除術(shù), 既可完整地切除息肉和周圍增生的內(nèi)膜, 又保留了患者的子宮及盆底的正常解剖結(jié)構(gòu), 風(fēng)險系數(shù)小且無嚴(yán)重并發(fā)癥［7］。

由于宮腔鏡系操作者經(jīng)驗依賴性的診斷手段, 加之病變的不典型表現(xiàn), 宮腔鏡診斷也可能出現(xiàn)誤差, 與病理結(jié)果不相符［8］。其中HS手術(shù)者的經(jīng)驗性結(jié)論對于子宮內(nèi)膜病變的宮腔鏡診斷的準(zhǔn)確性有極大的影響。從形態(tài)上看, 子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜增生癥、子宮內(nèi)膜癌均可呈息肉樣增生表現(xiàn), HS易將它們誤診為EMP, 而增生期子宮內(nèi)膜、分泌期子宮內(nèi)膜、內(nèi)膜皺褶在宮腔鏡下亦可呈息肉樣表現(xiàn), 因此HS也可能對EMP存在過度診斷。本資料組織病理學(xué)確診的112例EMP中92例宮腔鏡診斷與之符合, 符合率82.14%, 遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于陰道B超, 表明HS診斷EMP的可靠性。但宮腔鏡也存在一定的誤診及漏診病例, 比如2 cm以上的息肉質(zhì)地稍硬時被當(dāng)作黏膜下肌瘤；子宮內(nèi)膜增生癥表現(xiàn)為全部或局部內(nèi)膜增厚呈息肉樣增生, 如絨毯狀, 易誤診為多發(fā)性息肉。因此術(shù)者熟練掌握各種子宮內(nèi)膜病變的HS鏡下表現(xiàn)和手術(shù)經(jīng)驗極為重要, 兩者是提高HS診斷準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。

綜上所述, 宮腔鏡對子宮內(nèi)膜息肉的診斷準(zhǔn)確、可靠。且能使子宮內(nèi)膜息肉診斷與治療一次完成, 既安全、又經(jīng)濟(jì),值得臨床廣泛推廣。

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Clinical analysis of hysteroscopy in the treatment of 112 cases of endometrial polyp

LIU Dan-dan, LI Zhan-qing, LIU Ai-ping.Department of Obstetrics and Gynecology, Beijing Changping Hospital, Beijing 102200, China

Objective To analyze the diagnostic and therapeutic value of hysteroscopy in endometrial polyp(EMP).Methods The clinical data of 112 patients with endometrial polyp by pathologic diagnos is were analyzed retrospectively.All of the patients were examined and treated with hys teroscopy.For all the cas es, transvaginal ultrasound had been done before hysteroscopy.Results There were 49 cases of endometrial polyps who were accurately diagnosed by transvaginal ultrasound and 92 cases by hysteroscopy.The coincidence ratio of hysteroscopy and pathological examination in diagnosing EMP was 82.14%, while that of transvaginal ultrasound and pathological examination in diagnosing EMP was 43.75%, there was significant difference between them.Misdiagnosis rate of hysteroscopy was 17.86%.Misdiagnosis of hysteroscopy were more likely endometrial hyperplasia or submucous myoma.Conclusion Diagnosis of endometrial polyps by hysteroscopy are more accurate than transvaginal ultrasound.The accurate diagnosis and the corresponding treating of hysteroscopy in endometrial polyps at the same time is possible, so hysteroscopy is worthy of clinical application.

Endometrial polyp; Hysteroscopy; Pathologic diagnosis

2014-03-26］

102200 北京市昌平區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科