李麗 劉婷婷

HR-HPV載量指導(dǎo)CINⅠ治療及隨訪的探討

李麗 劉婷婷

目的 探討應(yīng)用高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)載量指導(dǎo)宮頸輕度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(CINⅠ)的治療及隨訪方法。方法 CINⅠ并人乳頭瘤病毒(HPV)感染的患者160例, 按治療方法分為三組, 切除組(60例)應(yīng)用轉(zhuǎn)化區(qū)大環(huán)狀切除術(shù)(LLETZ)切除宮頸移行帶, 破壞組(60例)應(yīng)用微波或電灼對宮頸病變表面進行破壞治療, 對照組(40例)給予觀察, 不采取干預(yù)措施。結(jié)果 治療6個月后, 切除組HPV轉(zhuǎn)陰率明顯高于破壞組和對照組(P＜0.05)。治療12個月后, 切除組幾乎全部轉(zhuǎn)陰(96.7%), 破壞組轉(zhuǎn)陰率(73.3%)明顯高于對照組(35.0%)(P＜0.05)。由此可見, 切除治療對CINⅠ患者的HPV清除效果最好, 其次為破壞治療, 最后為觀察治療。各組間高、中、低負荷HPV的患者比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療1年后, 對照組中, 高負荷患者無一例轉(zhuǎn)陰, 低負荷患者轉(zhuǎn)陰率(53.3%)與中負荷患者(50.0%)類似(P＞0.05)；破壞組中, 中負荷患者轉(zhuǎn)陰率(70.0%)比高負荷患者(52.6%)高, 低負荷患者轉(zhuǎn)陰率(95.2%)高于中、高負荷患者(P＜0.05)；切除組中, HPV幾乎全部轉(zhuǎn)陰, 與載量關(guān)系不大。切除治療在HPV高、中、低負荷各組的治療效果是最好的, 但是破壞治療和觀察治療在中、低負荷HPV患者中的轉(zhuǎn)陰率均超過50.0%, 在不能接受切除治療的人群中不失為一種較好的治療方案。結(jié)論 對于病理診斷為CINⅠ的患者, HPV載量100~、已生育、出血癥狀明顯者可考慮行LLETZ治療, 而載量1~99.99可考慮行破壞或觀察治療, 但對于沒有生育要求、隨訪困難及HPV持續(xù)陽性(超過1年)者則需考慮改變治療方案。

高危型人乳頭瘤病毒載量；宮頸輕度鱗狀上皮內(nèi)瘤變；宮頸癌

宮頸癌是女性第二大常見惡性腫瘤, 大量的研究證明HR-HPV在生殖道的持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生的重要因素, CINⅡ以上的病變列為高度病變, 為宮頸的癌前病變, 需要進一步進行治療。為了探討CINⅠ患者的臨床處理及隨訪原則, 作者對本院近6年來診斷為CINⅠ有活檢及HR-HPV檢測的病例的臨床資料進行了分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：2007年1月~ 2012年12月所有在海珠區(qū)婦幼保健院進行宮頸疾病篩查、經(jīng)病理確診為CINⅠ、年齡30~49歲、臨床資料完善的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全、不能進行電話隨訪、不能按時回院進行復(fù)診并完善相關(guān)復(fù)查者。

1.2 方法 將研究對象按治療方法分為切除組60例、破壞組60例、對照組40例, 其中切除組應(yīng)用LLETZ切除宮頸移行帶, 破壞組應(yīng)用微波或電灼對宮頸病變進行破壞治療, 對照組不給予任何干預(yù)措施。于治療6、12個月后復(fù)查TCT、HR-HPV載量, 必要時再次行陰道鏡及宮頸病理活檢。將HPV載量1~9.9設(shè)為低負荷組, HPV載量10~99.99設(shè)為中負荷組, HPV載量100~設(shè)為高負荷組, HR-HPV下降至<1為轉(zhuǎn)陰, 下降超過50%為HPV下降明顯, HPV下降低于50%為HPV下降不明顯。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2007~2012年在本院行宮頸活檢的患者2170例, 經(jīng)病理確診為CINⅠ的患者900例, 選取治療前后各項數(shù)據(jù)齊全者160例, 其中對照組40例, 破壞組60例, 切除組60例, 以下為研究數(shù)據(jù)情況。

2.1 三組治療后復(fù)查HPV變化情況 治療6個月后, 切除組HPV轉(zhuǎn)陰率明顯高于破壞組和對照組(P＜0.05)；治療12個月后, 切除組幾乎全部轉(zhuǎn)陰(96.7%), 破壞組轉(zhuǎn)陰率明顯高于對照組(P＜0.05)。由此可見, 切除治療可使HPV幾乎全部轉(zhuǎn)陰, 破壞治療HPV較對照組明顯下降, 轉(zhuǎn)陰率73.3%, 對照組HPV轉(zhuǎn)陰率僅35.0%, 說明切除治療對CINⅠ患者的HPV清除效果最好, 其次為破壞治療, 最后為觀察治療。見表1。

2.2 高、中、低負荷HPV患者應(yīng)用不同治療方法后HPV變化情況 各組間高、中、低負荷HPV的患者比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療1年后, 對照組中, 高負荷者無一例轉(zhuǎn)陰, 低負荷患者轉(zhuǎn)陰率(53.3%)與中負荷患者(50.0%)類似(P＞0.05)；破壞組中, 中負荷患者轉(zhuǎn)陰率(70.0%)比高負荷患者(52.6%)高, 低負荷患者轉(zhuǎn)陰率(95.2%)高于中、高負荷患者(P＜0.05)；切除組中, HPV幾乎全部轉(zhuǎn)陰, 與載量關(guān)系不大。切除治療在HPV高、中、低負荷各組的治療效果是最好的, 但是破壞治療和觀察治療在中、低負荷HPV患者中的轉(zhuǎn)陰率均超過50.0%, 在不能接受切除治療的人群中不失為一種較好的治療方案。見表2。

表1 三組治療后復(fù)查情況［n(%)］

表2 治療1年后, 三組按HPV載量分組HPV轉(zhuǎn)陰情況［n(%)］

3 討論

宮頸癌的發(fā)生是一個由癌前病變逐漸發(fā)展為癌的連續(xù)的病理過程, CIN是宮頸癌的前期病變, CIN發(fā)展成為宮頸癌可能需要10~15年, 經(jīng)歷CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、宮頸癌的發(fā)展過程。劉冬等［1］調(diào)查廣州中山醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院的360例婦女發(fā)現(xiàn), HPV感染與宮頸癌密切相關(guān)。查慶兵等［2］通過Meta分析也證實HPV感染與女性CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ和宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)。2013年美國子宮頸病理與陰道鏡協(xié)會(ASCCP)明確提出, HPV篩查不適用于21~29歲的婦女, 本研究選取近6年來在本院診斷CINⅠ并HPV感染的30~49歲患者作為研究對象, 觀察期限至少1年,這與HPV持續(xù)感染是相關(guān)的, 持續(xù)HPV感染超過1年容易發(fā)展至宮頸癌。

宮頸活檢診斷為CINⅡ~Ⅲ應(yīng)選擇治療, 而對于CINⅠ是否應(yīng)該接受治療目前爭議較大。2012年ASCCP發(fā)布的宮頸病變規(guī)范化診治流程推薦, 對于經(jīng)活組織檢查確診的CINⅠ, 可以選擇臨床隨訪或切除治療。切除治療包括宮頸病變破壞治療及宮頸切除治療, 破壞治療可在門診進行, 費用低, 對術(shù)后妊娠的影響較少。因此尤其適用于年輕和需要生育的CINⅠ患者, 但由于無組織送病理檢查, 故對活檢漏診的宮頸早期浸潤癌存在一定的風(fēng)險, 因此采用這種方法治療CINⅠ前必須嚴格評估。宮頸切除治療CINⅠ目前主要應(yīng)用LLETZ、LEEP或?qū)m頸錐切, 可以獲得病變的組織標(biāo)本,具有手術(shù)時間短、可門診治療、治療費用低、出血少、并發(fā)癥少、對術(shù)后生育影響小以及儀器設(shè)備費用低等優(yōu)點, 對于宮頸表面破壞治療后復(fù)發(fā)或持續(xù)存在的CIN患者以及陰道鏡檢查不滿意的CIN患者, 治療效果較好, 臨床應(yīng)用較廣。目前已有多項隨機對照研究結(jié)果顯示不同宮頸切除術(shù)(LLETZ、LEEP、宮頸錐切)治療CIN的切凈程度、療效和并發(fā)癥均無顯著性差異。

CIN治療后20年內(nèi)宮頸癌的發(fā)病率仍在56/10萬, 遠高于一般女性5.6/10萬的發(fā)病率, 這提示CIN手術(shù)后隨訪是十分必要的［3］。HPV、細胞學(xué)檢測是預(yù)測CIN殘留和復(fù)發(fā)的有用指標(biāo), 但細胞學(xué)檢測敏感性不如HPV［4］。臨床工作中作者發(fā)現(xiàn), 對于有生育要求的CINⅠ患者, 大部分不能接受宮頸切除治療, 但又對臨床隨訪存在疑慮。目前作者的研究發(fā)現(xiàn), 在CINⅠ合并HPV持續(xù)感染的患者隨訪1年后, 應(yīng)用切除治療的方法消除HPV病毒的百分比最高(96.7%), HPV高載量患者應(yīng)用微波治療消除HPV病毒的百分比低于切除治療, HPV高載量的患者應(yīng)用微波治療和觀察的方法清除HPV感染率較低, HPV中載量的患者應(yīng)用破壞治療和觀察的方法清除HPV感染率稍高, HPV低載量的患者應(yīng)用破壞治療和觀察的方法清除HPV感染率最高。據(jù)此可以初步推測, HPV的載量高低可為CINⅠ患者(尤其是有生育要求的患者)的下一步治療、隨訪、預(yù)后評估提供依據(jù)。

切除治療對于HPV的病毒清除是效果最好的, 但臨床工作不僅僅局限于效果, CINⅠ的患者很多沒有生育過, 這部分患者并不能接受切除治療, 根據(jù)本研究的數(shù)據(jù), HPV中負荷患者應(yīng)用觀察及破壞治療的HPV清除率為50.0%及70.0%, HPV低負荷患者應(yīng)用觀察及破壞治療的HPV清除率為53.3%及95.2%, 所以, HPV載量較低的患者, 仍可在嚴密隨訪中實行觀察及破壞治療, 所以作者得出如下結(jié)論：HPV的載量可為CINⅠ患者(尤其是有生育要求的患者)的下一步治療、隨訪、預(yù)后評估提供依據(jù), 對于病理診斷為CINⅠ的患者, HPV載量100~, 持續(xù)感染HPV, 已生育, 出血癥狀明顯者可考慮行LLETZ治療；HPV載量1~99.99, 有生育要求,不能接受切除治療者, 可考慮行破壞或觀察治療, 但對于沒有生育要求, 無法隨訪及HPV持續(xù)陽性(超過1年)者則需改變治療方案為切除治療。

［1］ 劉冬, 葉敏娟, 楊越波.HPV 基因型與宮頸病變的關(guān)系探討.中國腫瘤臨床, 2013, 40(24):1531-1534.

［2］ 查慶兵, 帥翰林, 潘觀玉.中國女性HPV感染與CIN及宮頸癌發(fā)病相關(guān)性的系統(tǒng)分析.廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2012, 40(6):6-9.

［3］ 吳堅, 周春慧, 王季青, 等.TCT聯(lián)合高危型HPV檢測對218例CIN手術(shù)治療后隨訪結(jié)果分析.實用婦產(chǎn)科雜志, 2012, 28(7): 597-599.

［4］ 符愛珍, 蔡永廣, 張穎, 等.HR-HPV、TCT檢測對高級別CIN宮頸錐切術(shù)后病變殘留、復(fù)發(fā)的預(yù)測作用.山東醫(yī)藥, 2013, 53(16):22-24.

Investigation of HR-HPV capacity in guiding of the treatment and follow-up of CIN I

LI-li, LIU Ting-

ting.Haizhu District Maternal and Child Care Service Centre, Guangzhou 510240, China

Objective To investigate the guidance of high-risk human papilloma virus (HR-HPV) capacity in the treatment and follow-up of cervical intraepithelial neoplasia I (CINⅠ).Methods A total of 160 cases of CINⅠ combined with human papilloma virus (HPV) were randomly divided into three groups by the treatment methods.The resection group (n=60) was treated by large loop excision of the transformation zone (LLETZ) for cervical transition zone resection, the destruction group (n=60) was treated by microwave or fulguration on cervical lesion surface, and the control group (n=40)

observation without treatment.Results After 6 months of treatment, the HPV negative conversion ratio of resection group was obviously higher than the destruction group and the control group (P<0.05).After 12 months of treatment, all cases in the resection group were nearly turned to be negative (96.7%), and the negative conversion ratio of the destruction group (73.3%) was higher than that of the control group (35.0%) (P<0.05).Therefore, excision treatment had the best elimination effect on HPV, followed by destruction treatment and observation.There were no significant differences between the high, medium and low load of HPV in each group (P>0.05).After 1 year of treatment, there was no negative case in high load patients in the control group, while the negative conversion ratio of low load cases (53.3%) was similar to that of the medium load cases (50.0%) (P>0.05).In the destruction group, the negative conversion ratio of medium load cases (70.0%) was higher than that of the high load cases (52.6%), and that of the low load cases (95.2%) was higher than these two groups (P<0.05).In the resection group, nearly all HPV were turned to be negative, which had little relation with capacity.Resection treatment had the best effects in all high, medium and low load cases.Meanwhile, destruction and observation all had more than 50.0% of negative conversion ratio in the medium and low load cases of HPV.Thus these two treatments could be used for patients who were not capableof receiving resection treatment.Conclusion For patients diagnosed as CINⅠ, if their HPV capacity is larger than 100, has children, and has obvious bleeding symptoms, LLETZ can be used.Destruction or observation treatment can be used for patients with capacity of 1~99.99.Therapeutic schedule should be changed for patients who have no fertility requirements, lasted positive HPV (more than 1 year), and difficulty in follow-up.

High-risk human papilloma virus capacity; Cervical intraepithelial neoplasia I; Cervical cancer

2014-07-16］

廣州市海珠區(qū)科技和信息局立項課題(項目編號：2011-QY-04)

510240 海珠區(qū)婦幼保健院

李麗