何芳鄰 陸琳娜 車欣 徐曉芳 朱東青 范先群 王志良

復(fù)方樟柳堿治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的療效觀察

何芳鄰 陸琳娜 車欣 徐曉芳 朱東青 范先群 王志良

目的 觀察復(fù)方樟柳堿穴位注射治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床療效。方法 本研究是前瞻性的對照研究, 入選糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)Ⅱ期的患者80例80眼, 其中治療組50例50眼, 對照組30例30眼。治療組患者給予復(fù)方樟柳堿注射液2 ml作患側(cè)眼的顳淺動脈旁皮下注射, 1次/d, 共計注射20 d。用藥前及用藥后30 d分別行Snellen視力表最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)、視網(wǎng)膜振蕩電位(oscillatory potenlials, OPS)及對比敏感度(contrastsen sitivity, CS)檢查。對照組患者亦給予間隔30 d的上述相同檢查。結(jié)果 DRⅡ期治療組患者用藥后BCVA有輕度的提高［(0.50±0.16 VS 0.52±0.15), P＜0.05］。治療組患者用藥前OPS總振幅(96.7±29.4) μV,用藥后(119.5±32.8) μV, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療組患者用藥后CS檢查在低頻(1.5 c/d、3.0 c/d)、中頻(6.0 c/d)和高頻(12.0 c/d、18.0 c/d)均有顯著的提高(P＜0.01)。對照組患者的BCVA、OPS、CS在30 d內(nèi)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論 復(fù)方樟柳堿穴位注射可顯著改善DRⅡ期患者的視網(wǎng)膜血液供應(yīng), 改善患者的視覺質(zhì)量, 值得在DR患者中早期臨床應(yīng)用。

復(fù)方樟柳堿；糖尿病性視網(wǎng)膜病變；視網(wǎng)膜振蕩電位；對比敏感度

由于糖尿病發(fā)病率的上升, 2000年全世界的糖尿病患者已達1.7億, 預(yù)計2030年的患病人數(shù)將翻倍達3.6億左右［1］。糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)是眼科常見的致盲性眼部并發(fā)癥, 在發(fā)達國家DR是引起致盲的前三位因素之一, 我國人民隨著生活水平的提高, DR的發(fā)病率正在逐年增加, 尤其在經(jīng)濟較發(fā)達的大中城市DR已成為我國致盲的主要疾病之一［2］。因此, 如何在糖尿病患者眼部并發(fā)癥產(chǎn)生早期, 或在還沒有明顯損害視功能的時期, 尋找到安全、有效、經(jīng)濟而又便于臨床推廣應(yīng)用的防治DR的方法, 是目前臨床迫切需要解決的問題。本研究通過復(fù)方樟柳堿眼部穴位注射的方法, 研究其對DR眼視網(wǎng)膜血流及視功能的影響,評價復(fù)方樟柳堿在防治DR中的療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究是前瞻性的入組研究, 從2011年3月~2012年3月結(jié)束, 所有患者均是于本院眼底病科就診的患者, 從中選擇糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅱ期的患者。糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅱ期的診斷標準根據(jù)1984年第3次全國眼底病會議糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標準：患者美多麗擴大瞳孔后通過間接檢眼鏡或120 D前置鏡裂隙燈顯微鏡觀察眼底, 發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜微血管瘤、黃白色滲出但無軟棉斑及視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常等體征的患者定為入選對象。排除標準：糖尿病血糖控制不穩(wěn)定患者、合并冠心病等心臟病或腎功能不全患者、有明顯白內(nèi)障或其他屈光間質(zhì)渾濁影響眼底檢查的患者。按照患者自愿原則, 分為治療組及對照組, 治療組給予復(fù)方樟柳堿注射液2 ml作患側(cè)眼的顳淺動脈旁皮下注射, 對照組未給予任何治療。本次共入選糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅱ期的患者80例80眼。治療組患者共50例50眼, 男21例21眼, 女29例29眼, 年齡42~81歲, 平均年齡62.5歲；糖尿病病程3~23年, 平均病程13.7年。對照組患者30例30眼, 其中男13例13眼, 女17例17眼, 年齡39~84歲, 平均年齡64.3歲；糖尿病病程3~24年, 平均病程13.7年。兩組患者的年齡、病史及其他一般資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 注射方法 所有治療組患者均給予復(fù)方樟柳堿注射液2 ml作患側(cè)眼的顳淺動脈旁皮下注射, 1次/d, 共計注射20 d。用藥前及用藥后30 d分別行Snellen視力表BCVA、OPS、CS檢查。所有對照組患者亦給予間隔30 d的BCVA、OPS、CS檢查。

1.3 OPS檢查方法 檢測儀器為LKC眼電生理儀, 電極為Ag-Agcl盤狀電極。先以美多麗點眼, 每5分鐘1次, 共3次。瞳孔擴大到≥8 mm, 按國際標準安放電極, 暗適應(yīng)20 min后,采用全視野白色閃光刺激, 閃光強度為3.5 cd(m2·s)。刺激間期≥2 s(刺激頻率≤0.5 Hz), 平均次數(shù)1次, 放大倍數(shù)20 K倍；采樣分析時間250 ms, 通頻帶7~300 Hz, 觀察OPS總波幅值。

1.4 CS檢查方法 應(yīng)用Optec3500視覺檢查儀進行功能性視覺對比敏感度檢查(functional acuityrcontrast test, FACT), 進行空間頻率為1.5、3.0、6.0、12.0及 18.0周/度(c/d)的對比敏感度變化。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 DRⅡ期治療組患者用藥后BCVA有輕度的提高, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。對照組患者的BCVA在1個月內(nèi)沒有顯著的變化, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 DRⅡ期治療組患者用藥后OPS總振幅有顯著的提高,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。對照組患者的OPS總振幅在1個月內(nèi)沒有顯著變化, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 DRⅡ期治療組患者用藥后CS在低頻(1.5 c/d、3.0 c/d)、中頻(6.0 c/d)和高頻(12.0 c/d、18.0 c/d)均有顯著的提高, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。對照組患者的CS在所有頻段均沒有顯著的變化, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表1 DR治療組與對照組BCVA的比較( x-±s)

表2 DR治療組與對照組OPS總振幅的比較( x-±s)

表3 DR治療組與對照組CS的比較( x-±s)

3 討論

現(xiàn)已明確高血糖所致的視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細胞及周細胞的改變, 進而導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管通透性改變及微血管異常等視網(wǎng)膜缺血性改變, 是導(dǎo)致DR持續(xù)進展的主要原因。因此, 如何改善DR患者視網(wǎng)膜的缺血狀態(tài), 進而延緩或阻止DR的進展, 防止盲目的發(fā)生是目前眼科臨床治療的重點。目前臨床上預(yù)防治療DR的主要方法是在嚴格控制血糖基礎(chǔ)上進行眼底密切觀察, 當發(fā)展到增生性DR或黃斑水腫時, 考慮全視網(wǎng)膜光凝或黃斑部局部光凝或眼內(nèi)注射激素、新生血管抑制劑等控制或延緩DR的發(fā)展, 當發(fā)展到玻璃體積血視網(wǎng)膜脫離時考慮行玻璃體切割來挽救部分視力。由于上述治療均是在出現(xiàn)嚴重的眼部并發(fā)癥、嚴重影響患者視功能后才采取的被動的破壞性治療, 療效欠佳［3,4］。并且手術(shù)或激光的設(shè)備和技術(shù)要求高、并發(fā)癥多、費用大, 臨床上難于全面推廣應(yīng)用。因此, 如何在糖尿病患者眼部并發(fā)癥產(chǎn)生早期, 或在還沒有明顯損害視功能的時期, 尋找到安全、有效、經(jīng)濟而又便于臨床推廣應(yīng)用的防治DR的方法, 是目前臨床迫切需要解決的問題, 也是目前眼科界研究的熱點之一。

復(fù)方樟柳堿注射液為氫溴酸樟柳堿和鹽酸普魯卡因復(fù)方制劑。樟柳堿是茄科植物唐左特山莨菪分離出的一種生物堿,具有緩解平滑肌痙攣、調(diào)節(jié)和維持血管張力、調(diào)整眼部植物神經(jīng)活性的功能［5］, 從而達到改善視網(wǎng)膜微循環(huán)、緩解缺血性病變的發(fā)生發(fā)展［6］。先前已有作者通過眼內(nèi)激光聯(lián)合復(fù)方樟柳堿注射治療DR取得了較好的療效［7］, 但眼內(nèi)激光作為一種干預(yù)因素影響了結(jié)果的判斷。通過穴位注射使藥物能通過刺激顳淺動脈皮下的植物神經(jīng)末梢, 調(diào)理脈絡(luò)膜植物神經(jīng)活動, 調(diào)整血管舒縮功能及促進側(cè)支循環(huán)的建立, 改善眼的微循環(huán), 進而減少視網(wǎng)膜缺血, 減少視網(wǎng)膜內(nèi)循環(huán)異常的發(fā)生, 從而減緩DR的進展。

在傳統(tǒng)的視力表上, 視標是黑白分明的, 只有大小的差別而無明暗的變化。在CS檢查中, 除了空間頻率的變化外,還有對比度變化。CS檢查不但能全面地反映視功能, 還能提供更加準確的定量指標。高空間頻率的改變代表黃斑區(qū)的病變, 當周邊視網(wǎng)膜有病變時, 會使中、低空間頻率的CS下降。作者的研究發(fā)現(xiàn), 在DRⅡ期的患者中, 復(fù)方樟柳堿對低、中、高頻率的CS均有顯著改善, 表明其不但可改善周邊視網(wǎng)膜的CS, 同時能改善黃斑部的對比敏感度, 改善患者的視覺質(zhì)量。作者的研究也證實了曹素云［8］提出的CS是非常敏感的指標, 對糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者的診斷、鑒別診斷及指導(dǎo)治療有重要意義。

OPS是視網(wǎng)膜電位圖的亞成分, 它通常由疊加在b波上升相的4~6個小波組成, 震蕩電位與視網(wǎng)膜內(nèi)層活性密切相關(guān), 對視網(wǎng)膜循環(huán)障礙特別敏感, OPS的異?？梢源嬖贒R疾病的很早期, 眼底未見異常時即出現(xiàn)。OPS總波幅是目前診斷早期糖尿病視網(wǎng)膜病變的敏感指標, 它不僅能早期發(fā)現(xiàn)病變, 還能反映視網(wǎng)膜的進行性損害［9,10］。本研究結(jié)果表明, 在DRⅡ期患者中, 復(fù)方樟柳堿穴位注射20 d后可顯著增加OPS總波幅, 提示視網(wǎng)膜內(nèi)層的血液供應(yīng)得到顯著的改善, 相應(yīng)的CS檢查也證實了視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)的改善。由于視網(wǎng)膜中視錐細胞、神經(jīng)節(jié)細胞等神經(jīng)細胞對缺血缺氧非常敏感, 輕度的缺血狀態(tài)即可導(dǎo)致視功能的不可逆性損害, 因此, 雖然通過復(fù)方樟柳堿的穴位注射后OPS及CS檢測均證實視網(wǎng)膜血液供應(yīng)得到顯著緩解, 但BCVA顯示視力提高有限, 提示應(yīng)早期應(yīng)用復(fù)方樟柳堿以阻止DR視功能的損害。

綜上所述, 復(fù)方樟柳堿穴位注射可顯著改善DRⅡ期患者的視網(wǎng)膜血液供應(yīng), 改善患者的視覺質(zhì)量, 值得在DR患者中早期臨床應(yīng)用。

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Curative effect observation of compound anisodine hydrobromide in the treatment of diabetic

retinopathy

HE Fang-lin, LU Lin-na, CHE Xin, et al.Department of Ophthalmology, Ninth Affiliated People’s

Hospital of Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200011, China

Objective To observe the clinical effect of compound anisodine hydrobromide through acupoint injection therapy in the treatment of diabetic retinopathy.Methods This was a prospective control study of 80 cases of patients (80 eyes) with diabetic retinopathy (DR) Ⅱ period.There were 50 cases (50 eyes) in the treatment group and 30 cases (30 eyes) in the control group.The treatment group was treated by compound anisodine injection 2 ml for superficial temporal artery of the ipsilateral eye next to the subcutaneous injection once a day, and for a total injection of 20 d.The snellen chart of best corrected visual acuity (BCVA), retinal oscillatory potentials (OPS) and contrast sensitivity (CS) were performed in preoperative and postoperative 30 d respectively.All control group patients were also given the same examinations interval of 30 d.Results The treatment group of DR Ⅱ had a slight increase of BCVA ［(0.50±0.16 VS 0.52±0.15), P＜0.05］.OPS total amplitude of the patients treated with compound anisodine hydrobromide was (96.7±29.4) μV before drug application, and was (119.5±32.8) μV after drug application.The differences were statistically significant (P＜0.01).Postoperative CS check of treatment group in the low-frequency (1.5 c/d, 3.0 c/d), middle frequency (6.0 c/d) and high frequency (12.0 c/d, 18.0 c/d) were all significantly improved (P＜0.01).The control group had no significant differences in BCVA, OPS and CS examines within 30 d (P＞0.05).Conclusions The compound anisodine hydrobromide through acupoint injection can significantly improve the retinal blood supply and visual quality of the DR II patients.It is worthy of applying in patients of DR in the early period.

Compound anisodine hydrobromide; Diabetic retinopathy; Retinal oscillatory potentials; Contrast sensitivity

2014-06-12］

200011 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院眼科

王志良