楊樹(shù)忠，陳福華，張 富，張 山，王智慧，王振芹(.河北省玉田縣醫(yī)院麻醉科，河北 玉田 06499；.河北省玉田縣醫(yī)院普外科，河北 玉田 06499；.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050000)

·論著·

氯普魯卡因聯(lián)合不同劑量芬太尼用于肛腸手術(shù)的臨床觀察

楊樹(shù)忠1，陳福華1，張 富2，張 山3，王智慧1，王振芹1
(1.河北省玉田縣醫(yī)院麻醉科，河北 玉田 064199；2.河北省玉田縣醫(yī)院普外科，河北 玉田 064199；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050000)

目的探討氯普魯卡因復(fù)合不同劑量芬太尼在肛腸手術(shù)中硬膜外麻醉的效果。方法選擇肛腸手術(shù)硬膜外麻醉患者120例，隨機(jī)分為3組各40例，A組3%氯普魯卡因+芬太尼1mg/L，B組3%氯普魯卡因+芬太尼2mg/L，C組3%氯普魯卡因+芬太尼3mg/L。觀察麻醉起效時(shí)間、痛覺(jué)消失時(shí)間、痛覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間、肌肉松弛程度、術(shù)后5min視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間以及不良反應(yīng)的發(fā)生率等。結(jié)果B組和C組的麻醉起效時(shí)間和痛覺(jué)消失時(shí)間較A組縮短，C組較B組痛覺(jué)消失時(shí)間更短(P<0.05)。B組和C組痛覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于A 組(P<0.05)； C組運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于A組(P<0.05)；B組和C組的術(shù)后5min VAS低于A 組(P<0.05)；B組手術(shù)時(shí)間短于A組和C組(P<0.05)；C組的出院時(shí)間晚于A、B兩組(P<0.05)；C組的不良反應(yīng)多于A 組(P<0.05)；肌肉松弛程度的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論3%氯普魯卡因分別復(fù)合1、2和3mg/L芬太尼硬膜外麻醉均可安全有效地用于肛腸手術(shù)，B組和C組的鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于A組，而復(fù)合2mg/L芬太尼組的不良反應(yīng)較少，是最佳復(fù)合劑量。

肛門(mén)疾??；麻醉和鎮(zhèn)痛；監(jiān)測(cè)，手術(shù)中

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.017

氯普魯卡因是在普魯卡因結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上加入了氯原子合成的，屬于酯類(lèi)短效局部麻醉藥物[1]。芬太尼是阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，與局部麻醉藥在椎管內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用能增強(qiáng)局部麻醉藥物的鎮(zhèn)痛效果，具有協(xié)同作用。本研究通過(guò)比較氯普魯卡因復(fù)合不同劑量的芬太尼在肛腸手術(shù)硬膜外麻醉中的臨床效應(yīng)，探討芬太尼復(fù)合的最佳劑量，旨在為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇河北省玉田縣醫(yī)院2012—2013年肛腸手術(shù)患者120例，年齡20～50歲，體質(zhì)量50～80kg，疾病種類(lèi)包括痔、肛裂、肛瘺和肛周膿腫等，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)為有心肺肝腎重要器官疾病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和精神疾病，血液系統(tǒng)疾病，慢性腰腿痛病史，脊柱畸形，穿刺區(qū)皮膚感染，局部麻醉藥物過(guò)敏史以及不配合麻醉者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為3組各40例。A組男性26例，女性14例，年齡23～49歲，平均(36.6±7.5)歲；B組男性28例，女性12例，年齡25～50歲，平均(37.5±7.0)歲；C組男性24例，女性16例，年齡20～47歲，平均(36.2±7.0)歲。3組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬簽署了知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法：患者術(shù)前禁食水8h，入室后開(kāi)放靜脈液路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓、脈搏血氧飽和度，側(cè)臥位下行腰3～4硬膜外腔穿刺并向尾側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3cm。局部麻醉藥物為3%氯普魯卡因(晉城海斯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020082)，根據(jù)分組情況分別復(fù)合不同劑量芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076)。A組3%氯普魯卡因+芬太尼1mg/L；B組3%氯普魯卡因+芬太尼2mg/L；C組3%氯普魯卡因+芬太尼3mg/L。每組先給予試驗(yàn)量3mL，5min后確認(rèn)無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉現(xiàn)象，再根據(jù)所測(cè)麻醉平面分別給予追加量8～12mL,麻醉成功后開(kāi)始手術(shù)。術(shù)畢后所有患者均在休息室觀察，無(wú)不適主訴后方可離院。本研究由專(zhuān)人負(fù)責(zé)配藥，受試者和麻醉施行者均不知道研究對(duì)象的分組情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉效果：麻醉起效時(shí)間(指注藥完畢到針刺肛周疼痛減弱的時(shí)間)，痛覺(jué)消失時(shí)間(指注藥完畢到針刺肛周疼痛消失的時(shí)間)，痛覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間(指痛覺(jué)消失到肛周疼痛開(kāi)始出現(xiàn)的時(shí)間)，運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間[以改良運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度(Bromage)評(píng)分2分及以上為標(biāo)準(zhǔn))]，運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間(指運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間到改良Bromage評(píng)分為0分的時(shí)間)。采用改良Bromage評(píng)分評(píng)定運(yùn)動(dòng)阻滯程度，0分為腿伸直，可抬起，1分為腿伸直后不能抬起，可屈膝，2分為不能屈膝，可活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，3分為踝關(guān)節(jié)不能活動(dòng)。

1.3.2 肌肉松弛情況：采用肌肉松弛程度評(píng)分法，優(yōu)(1分)，表示肛門(mén)括約肌松弛，無(wú)抵抗；良(2分)，表示能手術(shù)，但肛門(mén)括約肌松弛不夠；差(3分)，表示肛門(mén)括約肌抵抗收縮，手術(shù)野暴露差。

1.3.3 視覺(jué)模擬評(píng)分(visualanaloguescale,VAS)：0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛。術(shù)后5min讓患者在10cm的標(biāo)尺上標(biāo)出能夠表示自己疼痛程度的相應(yīng)位置，可以了解術(shù)后近期疼痛情況。

1.3.4 手術(shù)時(shí)間和出院時(shí)間：出院時(shí)間是指從麻醉起效到達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間。出院標(biāo)準(zhǔn)是指患者術(shù)后意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，各種不良反應(yīng)已經(jīng)得到有效的處理，無(wú)幫助下可以獨(dú)立行走。

1.3.5 術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率：惡心嘔吐、嗜睡、倦怠、皮膚瘙癢、尿潴留、抽搐、耳鳴、口唇麻木和過(guò)敏反應(yīng)等。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉效果時(shí)間比較：B、C組麻醉起效時(shí)間和痛覺(jué)消失時(shí)間均較A組短，C組痛覺(jué)消失時(shí)間較B組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B、C組痛覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間均較A組延長(zhǎng)，C組較B組更長(zhǎng)(P<0.05)；C組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間比A組短，但運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間較A組更長(zhǎng)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

GroupsOnsettimeofanesthesiaDisappearedtimeofpainsensationDurationofpainsensationblockOnsettimeofmotorblockDurationofmotorblockA4．1±0．513．2±2．171．5±9．318．5±2．555．1±8．3B3．6±0．6?11．8±1．9?103．6±10．5?17．9±2．157．7±9．5C3．7±0．8?10．7±1．3?#108．2±9．7?#17．2±1．6?60．2±7．8?F6．72019．430164．9393．8433．584P0．0020．0000．0000．0240．032

*P<0.05vsgroup A #P<0.05vsgroup B byqtest

2.2 5min VAS、手術(shù)時(shí)間和出院時(shí)間比較：B、C組術(shù)后5min VAS低于A 組，C組又低于B組(P<0.05)； B組手術(shù)時(shí)間少于A組(P<0.05)；C組的出院時(shí)間比A、B組晚(P<0.05)。見(jiàn)表2。

GroupsVAS(scores)Operationtime(min)Dischargetime(min)A8．2±0．839±3 92±18B2．3±0．6?35±6?90±15C1．8±0．5?#37±7 102±13?#F1216．3205．1066．908P0．0000．0080．002

*P<0.05vsgroup A byqtest #P<0.05vsgroup B byqtest
VAS:Visual analogue scale

2.3 肌肉松弛情況比較：3種麻醉藥物劑量對(duì)肌肉松弛作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Hc=1.575，P=0.455)，見(jiàn)表3。

表3 3組肌肉松弛作用比較Table 3 Comparison of muscle relaxation among three groups (n=40，n，%)

2.4 不良反應(yīng)：C組中嗜睡和倦怠的不良反應(yīng)比A、B組多(P<0.05)；3組間惡心嘔吐差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),未見(jiàn)其他不良反應(yīng)。見(jiàn)表4。

表4 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 4 Comparison of adverse reactions among three groups (n=40，n，%)

*P<0.05vsgroup A #P<0.05vsgroup B by χ2test

3 討 論

氯普魯卡因是酯類(lèi)局部麻醉藥物，在國(guó)內(nèi)于2002年5月開(kāi)始上市，廣泛用于局部浸潤(rùn)麻醉，神經(jīng)阻滯麻醉和硬膜外麻醉。氯普魯卡因是用氯原子取代普魯卡因的對(duì)氨基苯甲酸的第二位合成的，解離常數(shù)為9.1，較其他局部麻醉藥物作用大，因?yàn)榫植柯樽硭幍钠鹦Э炻c其解離常數(shù)成反比關(guān)系，所以，氯普魯卡因的起效速度較快[2]。氯普魯卡因在血漿或組織中能迅速被膽堿酯酶代謝，維持時(shí)間較短。因該藥具有獨(dú)特的藥理特性，在國(guó)內(nèi)外被廣泛用于門(mén)診[3-4]和急診[5]的各種短小手術(shù)麻醉。但在臨床使用中發(fā)現(xiàn)該藥物作用消退以后，患者常常突發(fā)明顯的疼痛。為延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，章良等[6]報(bào)道，氯普魯卡因可與長(zhǎng)效局部麻醉藥物羅哌卡因合用，但在肛腸手術(shù)中，雖然二者合用具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，但下肢運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)慢，不利于門(mén)診患者早期離院。

氯普魯卡因與阿片類(lèi)藥物在硬膜外腔內(nèi)復(fù)合應(yīng)用是安全的、可行的，而且氯普魯卡因不會(huì)拮抗阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛作用[7]。芬太尼是常用的阿片類(lèi)藥物，能與脊髓μ受體結(jié)合，小劑量即可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng),在硬膜外腔內(nèi)與局部麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用能增強(qiáng)局部麻醉藥物鎮(zhèn)痛效果[8]。李翠芝[9]報(bào)道了在剖宮產(chǎn)中采用氯普魯卡因復(fù)合2mg/L芬太尼行硬膜外麻醉；楊裕蓮[10]在分娩鎮(zhèn)痛硬膜外麻醉中，聯(lián)合應(yīng)用了羅哌卡因和3mg/L芬太尼，取得了較好的臨床效果。為了探討國(guó)內(nèi)成人在肛腸手術(shù)硬膜外麻醉中氯普魯卡因復(fù)合芬太尼的最佳劑量，本研究設(shè)計(jì)了氯普魯卡因分別復(fù)合1、2和3mg/L芬太尼的方案。結(jié)果顯示，3組的肛門(mén)肌肉松弛程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B、C組的麻醉起效時(shí)間和痛覺(jué)消失時(shí)間比A組縮短，而痛覺(jué)阻滯時(shí)間比A組延長(zhǎng)(P<0.05)，并且術(shù)后5min VAS比A組低(P<0.05)，而C組中嗜睡、倦怠的不良反應(yīng)比A組和B組增多(P<0.05)。這表明隨著復(fù)合芬太尼劑量的增加，起效時(shí)間縮短，鎮(zhèn)痛時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，2mg/L和3mg/L芬太尼組均比1mg/L芬太尼組延長(zhǎng)了術(shù)后早期鎮(zhèn)痛時(shí)間；而且隨著復(fù)合芬太尼劑量的增加，C組運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間比A組延長(zhǎng)。芬太尼可以通過(guò)椎管內(nèi)的血管進(jìn)入腦組織，復(fù)合3mg/L芬太尼可能進(jìn)入腦組織的量比復(fù)合1mg/L和2mg/L組多，因此，該組患者的嗜睡和倦怠的不良反應(yīng)較多，相應(yīng)地延長(zhǎng)了患者出院時(shí)間。

綜上所述,3%氯普魯卡因分別復(fù)合1mg/L、2mg/L和3mg/L的芬太尼硬膜外麻醉均可安全有效地用于肛腸手術(shù)，B、C組的鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于A組，而復(fù)合2mg/L芬太尼組的不良反應(yīng)較少，是最佳復(fù)合劑量。

[1] 傅潤(rùn)喬,田玉科,徐建國(guó).認(rèn)識(shí)氯普魯卡因[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23(5):437-438.

[2] 楊怡鳳，郭曉明，劉淑香.氯普魯卡因復(fù)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].河北醫(yī)藥,2012,34(12):1813-1814.

[3] LACASSE MA,ROY JD,FORGET J,et al.Comparison of bupivacaine and 2-chloroprocaine for spinal anesthesia for outpatient surgery:a double-blind randomized trial[J].Can J Anaesth,2011,58(4):384-391.

[4] GOLDBLUM E,ATCHABAHIAN A.The use of 2-chloroprocaine for spinal anaesthesia[J].Acta Anaesthesiol Scand,2013,57(5):545-552.

[5] 李敏彩，楊全福.鹽酸氯普魯卡因臂神經(jīng)叢阻滯在肩關(guān)節(jié)脫位急診手法整復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013,36(27):49-51.

[6] 章良，肖素華，何根華，等.氯普魯卡因聯(lián)合羅哌卡因在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中的有效性及其對(duì)分娩結(jié)局的影響[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2013,20(4):556-558.

[7] 彭志勇,程智剛,白念岳,等.氯普魯卡因與舒芬太尼用于術(shù)后病人硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2011,21(15):1881-1884.

[8] 趙宏俠，郭君.羅哌卡因聯(lián)合芬太尼硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛用于無(wú)痛分娩效果及其對(duì)應(yīng)激的影響[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,33(10):1163-1165.

[9] 李翠芝.氯普魯卡因復(fù)合芬太尼硬膜外阻滯用于剖宮產(chǎn)的臨床研究[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2007,5(15):9-11.

[10] 楊裕蓮.不同濃度羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志，2012,33(10):109-110.

(本文編輯：許卓文)

CLINICALOBSERVATIONOFEPIDURALCHLOROPROCAINECOMBINEDWITHDIFFERENTDOSESOFFENTANYLINPATIENTSUNDERGOINGANORECTALSURGERY

YANGShuzhong1,CHENFuhua1,ZHANGFu2,ZHANGShan3,WANGZhihui1,WANGZhenqin1
(1.DepartmentofAnesthesiology,YutianCountyHospital,HebeiProvince,Yutian064199,China；2.DepartmentofGeneralSurgery,YutianCountyHospital,HebeiProvince,Yutian064199,China；3.DepartmentofAnesthesiology,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China)

CT:ObjectiveTodiscusstheclinicalefficiencyofepiduralanesthesiachloroprocainecombinedwithdifferentdosesoffentanylinpatientsundergoinganorectalsurgery.MethodsOnehundredandtwentypatientsundergoinganorectalsurgerywererandomlydividedintothreegroups,fortypatientsineachgroup,groupA,BandCrespectively

epiduralanesthesiawithchloroprocainecombinedwithfentanyl1,2,3mg/L.Theonsettimeofanesthesia,thedisappearedtimeofpainsensation,thedurationofpainsensationblock,thedurationofmotorblock,thedegreeofmusclerelaxation,thevisualanaloguescale(VAS)scoresat5minaftersurgery,theoperationtime,thedischargetimeandtheincidencerateofadversereactionswereobservedandrecordedinthreegroups.ResultsComparedwithgroupA,theonsettimeofanesthesiaandthedisappearedtimeofpainsensationingroupBandgroupCwereshorter;comparedwithgroupB,thedisappearedtimeofpainsensationofgroupCwasshorter.ThedurationofsensoryblockingroupBandgroupCwaslongerthanthatofgroupA(P<0.05).TheVASscoreat5minaftersurgerywasloweringroupBandgroupC,groupCcomparedwithgroupBwaslower(P<0.05).ThedurationofmotorblockofgroupCwaslongerthanthatofgroupA(P<0.05).TheoperationtimeingroupBwasshorterthanthatingroupAandgroupC(P<0.05).ComparedwithgroupAandgroupB,thedischargetimeingroupCwaslater(P<0.05).TheincidenceofadversereactionsingroupCwasmorethanthatofgroupA(P<0.05).Therewerenostatisticaldifferencesinthedegreeofmusclerelaxationamongthreegroups.ConclusionEpiduralchloroprocainecombinedwithdifferentdosesoffentanyl(1mg/L,2mg/L,3mg/L)allcanbeusedindaytimeanorectalsurgerysafelyandeffectively,butthelattertwogroupsprovidethelongeranalgesictimethanthefirstgroupand2mg/Lfentanylistheoptimumcompositedosewithlessadversereactions.

anusdisease;anesthesiaandanalgesia;monitoringintraoperative

2013-12-06；

2014-01-19

唐山市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃課題(131302107a)

楊樹(shù)忠(1972-)，男，河北玉田人，河北省玉田縣醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

R614.42

A

1007-3205(2014)07-0789-04