劉昱 郭利濤 王雪

不同聲門下吸引方法預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的Meta分析

劉昱 郭利濤 王雪

目的 系統(tǒng)評價(jià)持續(xù)聲門下吸引與間斷聲門下吸引預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的效果。方法 應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、Cochrane library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫1990年1月～2014年3月國內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn), 對符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)采用Revoew Manager 5.2軟件進(jìn)行 Meta分析。結(jié)果 共納入文獻(xiàn)9篇, 共981例患者, 其中干預(yù)組(持續(xù)聲門下吸引組)489例, 對照組(間斷聲門下吸引組)492例。Meta分析發(fā)現(xiàn)兩組間VAP發(fā)生率［相對危險(xiǎn)度(RR)=0.90, 95%可信區(qū)間(95%CI)0.74, 1.09, P=0.29］、機(jī)械通氣天數(shù)［平均差值(MD)=-0.03, 95%CI -3.07, 3.13, P=0.99］, 氣管黏膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生率(RR=2.21, 95%CI 0.83, 5.94, P=0.11)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 與間斷聲門下吸引相比持續(xù)聲門下吸引并不降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率及機(jī)械通氣時(shí)間, 且可能存在增加氣管黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；生門下吸引；機(jī)械通氣；Meta分析

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)是機(jī)械通氣治療中常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］,目前研究［2-10］認(rèn)為氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物誤吸是VAP 重要發(fā)病機(jī)制之一, 病原體可通過人工氣道氣囊與氣管壁的間隙進(jìn)入下呼吸道引起感染, 而減少誤吸、有效清除氣囊上滯留物的主要方法就是行聲門下吸引。但是近年來關(guān)于持續(xù)聲門下吸引和間斷聲門下吸引對VAP預(yù)防的研究結(jié)論不一,為了減少研究間的偏倚, 提高小樣本研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)效能,本研究對國內(nèi)外關(guān)于持續(xù)聲門下吸引和間斷聲門下吸引防治VAP的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析, 進(jìn)而評價(jià)不同聲門下吸引方式對預(yù)防VAP的價(jià)值, 進(jìn)而為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 英文檢索使用PubMed、EMBASE、Cochrane library 電子數(shù)據(jù)庫, 檢索詞為pneumonia OR ventilator-associated pneumonia OR VAP AND continuous aspiration of subglottic secretion OR intermittentaspiration of subglottic secretion OR aspiration of subglottic secretion。中文檢索使用中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫, 檢索詞為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、機(jī)械通氣、聲門下吸引、聲門下引流。各數(shù)據(jù)庫檢索時(shí)間為1990年1月～2014年3月, 由2名研究者獨(dú)立檢索上述數(shù)據(jù)庫, 對兩者的最終檢索結(jié)果進(jìn)行比對, 不一致處由2人討論解決。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型: 國內(nèi)外發(fā)表的持續(xù)聲門下吸引和間斷聲門下吸引對比預(yù)防VAP的相關(guān)文獻(xiàn), 采用隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT), 采用盲法或分配隱藏, 剔除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。②研究對象：成人ICU, 由于病情需要而接受機(jī)械通氣患者, 年齡＞18歲。③干預(yù)措施：干預(yù)組采用持續(xù)聲門下吸引預(yù)防VAP, 對照組采用間斷聲門下吸引預(yù)防VAP, 兩組患者均接受常規(guī)治療及護(hù)理措施, 且VAP診斷符合標(biāo)準(zhǔn)。④觀察指標(biāo)：主要指標(biāo)：VAP的發(fā)生率；次要指標(biāo):兩組患者機(jī)械通氣天數(shù)、并發(fā)癥(黏膜損傷)發(fā)生率等。

1.2.2 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評價(jià) 首先, 由2名評估者獨(dú)立瀏覽文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要, 以篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn), 2名評估人員在擁有第一步納入文獻(xiàn)的全文基礎(chǔ)上獨(dú)立進(jìn)行篩查, 對2人篩查結(jié)果進(jìn)行比對, 意見不一致處由2人討論或請教相關(guān)專家決定。然后用統(tǒng)一表格對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)軟件Revoew Manager 5.2對所提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對二分類資料使用相對危險(xiǎn)度(RR)及其 95%可信區(qū)間(CI)進(jìn)行評估, 連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%CI分析統(tǒng)計(jì)量。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn), P＜0.1和I2＞50%為存在明顯異質(zhì)性, 采用隨機(jī)效應(yīng)模型, 反之, 則采用固定效應(yīng)模型分析, 文獻(xiàn)發(fā)表性偏倚的評估采用漏斗圖進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 本研究通過檢索共查到相關(guān)文獻(xiàn)107篇,首先經(jīng)過初步篩查, 排除與本研究目的不符、綜述、重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)后, 剩下符合要求的文獻(xiàn)9篇, 均為中文文獻(xiàn),英文文獻(xiàn)未見相關(guān)研究發(fā)表, 共包括981例患者, 納入文獻(xiàn)的特征見表1, 納入的9篇文獻(xiàn)均為RCT研究。所有研究均未見相關(guān)失訪病例報(bào)道, 基線狀況具有可比性, 每一組文獻(xiàn)發(fā)表性偏倚的評估采用漏斗圖進(jìn)行分析。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 VAP發(fā)生率 納入的9篇研究文獻(xiàn)中8篇［2-9］以機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率為主要結(jié)局指標(biāo)。共881例患者, 其中持續(xù)聲門下吸引預(yù)防VAP組439例, 29.84%的(131/439)患者發(fā)生VAP, 間斷聲門下吸引預(yù)防VAP組442例, 33.03%(146/442)的患者發(fā)生VAP, 使用標(biāo)準(zhǔn)異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=1.04, P=0.68, I2=0, 8項(xiàng)研究無顯著異質(zhì)性, 采用M-H固定效應(yīng)模型, Meta分析森林圖結(jié)果顯示兩組間VAP的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.90, 95% CI 0.74, 1.09, P=0.29)。見圖1。

圖1 兩種聲門下吸引方式對VAP發(fā)生率的影響

2.2.2 機(jī)械通氣天數(shù) 納入的9篇研究文獻(xiàn)中5篇［2,3,6,7,9］報(bào)道了持續(xù)聲門下吸引與間斷聲門下吸引比較, 對機(jī)械通氣天數(shù)的影響。共544例患者, 其中持續(xù)聲門下吸引組269例, 間斷聲門下吸引組275例, 使用標(biāo)準(zhǔn)異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=96.22, P＜0.00001, I2=96%, 5項(xiàng)研究存在明顯異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型, Meta分析森林圖結(jié)果顯示兩組間機(jī)械通氣天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-0.03, 95% CI -3.07, 3.13, P=0.99)。見圖2。

圖2 兩種聲門下吸引方式對機(jī)械通氣天數(shù)的影響

2.2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 納入的9篇研究文獻(xiàn)中5篇［2-5,10］報(bào)道了兩種聲門下吸引方式致黏膜損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。共531例患者, 其中持續(xù)聲門下吸引組265例, 32.45%的(86/265)患者出現(xiàn)氣管黏膜損傷, 間斷聲門下吸引組266例, 14.29%(38/266)的患者出現(xiàn)氣管黏膜損傷, 使用標(biāo)準(zhǔn)異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=24.35, P＜0.001, I2=84%, 5項(xiàng)研究存在顯著異質(zhì)性, 采用隨機(jī)效應(yīng)模型, Meta分析森林圖結(jié)果顯示兩組間氣管黏膜損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=2.21, 95%CI 0.83, 5.94, P=0.11)。見圖3。

圖3 兩種聲門下吸引方式對氣道黏膜損傷的影響

2.2.4 發(fā)表偏移 兩種聲門下吸引方法對VAP發(fā)生率及機(jī)械通氣天數(shù)的影響, 進(jìn)行漏斗圖檢驗(yàn)存在對稱性, 未見明顯發(fā)表偏倚。但是關(guān)于兩種聲門下吸引方法造成黏膜損傷的漏斗圖檢驗(yàn), 不存在對稱性, 考慮存在發(fā)表偏倚。結(jié)果見圖4。

圖4 兩種聲門下吸引方式對氣道黏膜損傷的影響發(fā)表偏移分析結(jié)果漏斗圖

3 討論

機(jī)械通氣患者由于人工氣道的建立, 破壞了正常機(jī)體對下呼吸道的屏障功能。聲門下分泌物可聚集于氣管插管球囊上方, 有文獻(xiàn)報(bào)道［5］, VAP患者氣囊滯留物與下呼吸道病原菌符合率達(dá)61.1%, 這提示下呼吸道滯留物的致病菌與氣囊上滯留物潴留有很大的相關(guān)性, 而對聲門下及氣囊上滯留物進(jìn)行吸引能有效減少其向下呼吸道轉(zhuǎn)移, 預(yù)防VAP的發(fā)生, 因此采用聲門下分泌物引流可有效預(yù)防感染。持續(xù)聲門下吸引是采用負(fù)壓吸引裝置對痰池上分泌物進(jìn)行持續(xù)性引流, 有報(bào)道［2-5,10］可出現(xiàn)黏膜干燥、出血, 影響局部血供等并發(fā)癥。間斷聲門下吸引則間斷進(jìn)行分泌物的引流,如患者分泌物較多時(shí)則不能保證吸引量, 增加感染幾率。

本研究通過分析發(fā)現(xiàn)持續(xù)聲門下吸引與間斷聲門下吸引比較并不能有效降低VAP發(fā)生率(RR=0.90, 95%CI 0.74, 1.09, P=0.29)、機(jī)械通氣天數(shù)(MD=-0.03, 95%CI -3.07,3.13, P=0.99), 但亦不增加氣管黏膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生率(RR=2.21, 95%CI 0.83, 5.94, P=0.11)。聲門下吸引可降低VAP的發(fā)生率, 但是持續(xù)聲門下吸引與間斷聲門下吸引在降低VAP發(fā)生率方面無明顯的差別, 因?yàn)榭谘什糠置谖锓e聚于氣囊上方后, 需要一段時(shí)間形成“黏液湖”, 方可導(dǎo)致VAP的發(fā)生［4］, 因此合理的吸引間歇時(shí)間對于間斷聲門下吸引非常重要。本研究納入的文獻(xiàn)采用間斷聲門下吸引時(shí)間隔時(shí)間在2～4 h, 可以及時(shí)清除氣囊上的分泌物, 又不至于形成感染, 因此與持續(xù)吸引比較在VAP的發(fā)生率上無明顯的差別。

有研究者［2］認(rèn)為負(fù)壓抽吸會(huì)造成氣道黏膜部分區(qū)域纖毛斷裂、稀疏、參差不齊, 甚至出現(xiàn)大片纖毛脫落現(xiàn)象, 當(dāng)氣道黏膜損傷到一定程度時(shí)就會(huì)引起氣道出血。周丹丹等［10］研究報(bào)道持續(xù)聲門下吸引存在聲門下與氣囊上方呼吸道黏膜損傷出血的風(fēng)險(xiǎn), 為減小持續(xù)聲門下吸引對黏膜的損傷建議采取間歇吸引。采取氣道間歇吸引法可以使氣囊上方的氣道黏膜得到充分休息, 氣道溫、濕度變化小, 緩解負(fù)壓對黏膜的損傷作用。相關(guān)的研究［3-5］也得出相同的結(jié)論。但是曾定芬等［2］的研究認(rèn)為間斷負(fù)壓吸引造成患者氣道抽吸壓力不恒定, 造成黏膜損傷出血, 而持續(xù)的負(fù)壓吸引使氣道內(nèi)壓力恒定, 造成氣道黏膜損傷發(fā)生率低, 且二者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(7.69% VS 30.77%, P=0.003)。分析顯示氣管黏膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生率間斷聲門下吸引比持續(xù)聲門下吸引低(14.29% VS 32.45%), 但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.11), 可能與納入的研究較少, 且存在發(fā)表偏移有關(guān)。另外本研究中納入的關(guān)于并發(fā)生發(fā)生率報(bào)道的5篇文獻(xiàn)中2篇［2,5］間斷聲門下吸引方法采用注射器進(jìn)行, 而非恒定負(fù)壓間斷吸引, 另3篇［3,4,10］采用和持續(xù)吸引相同的恒定負(fù)壓進(jìn)行間斷吸引。使用注射器間斷聲門下吸引時(shí)造成壓力變化大, 甚至可能吸引壓力過大, 增加黏膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生, 但是使用注射器間斷聲門下吸引的2篇文章得出了相反的結(jié)論。另有1篇［9］研究同樣使用注射器行間斷聲門下吸引, 但未見相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道, 因此需要更多的相關(guān)研究來證實(shí)。

綜上所述, 與間斷聲門下吸引相比持續(xù)聲門下吸引并不降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率及機(jī)械通氣時(shí)間, 且可能存在增加氣管黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn), 建議對于機(jī)械通氣患者采用間斷聲門下吸引預(yù)防VAP。由于Meta分析有其自身的缺陷, 且在資料收集過程、取舍判斷和質(zhì)量評價(jià)中可能存在偏倚, 使本研究結(jié)果具有一定的局限性, 有待更多高質(zhì)量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床醫(yī)學(xué)科研專項(xiàng)基金(項(xiàng)目編號(hào)：11030120256)

710061 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

王雪