李華鋒

用5#椎管內(nèi)麻醉針直接穿刺行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉280例的操作體會

李華鋒

目的 為減輕蛛網(wǎng)膜下腔麻醉并發(fā)癥, 使用5#椎管內(nèi)麻醉針直接穿刺行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。方法 使用5#椎管內(nèi)麻醉針直接穿刺行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉280例, 與本院同期使用16#硬膜外麻醉穿刺針引導(dǎo)5#椎管內(nèi)麻醉針行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉280例, 對比麻醉后頭痛、腰背痛發(fā)生率。結(jié)果 A組麻醉后1周頭痛發(fā)生率1.4%、腰痛發(fā)生率0.1%, B組頭痛發(fā)生率2.9%、腰痛發(fā)生率9.3%, 兩組發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 腰痛發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 使用5#椎管內(nèi)麻醉針直接穿刺行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉可顯著減少蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后的頭痛、腰背痛的發(fā)生。

5#椎管內(nèi)麻醉針；蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后, 頭痛、腰背痛是常見的并發(fā)癥, 有較高發(fā)生率。本研究以更細(xì)的穿刺針, 更小的損傷面積進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉, 以期減少蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉患者560例, 年齡3～82歲, 平均年齡(38±5.1)歲, 身高71～183 cm, 平均身高(165±5.7)cm, 體重12～102 kg, 平均體重(60±4.3)kg, 無蛛網(wǎng)膜下腔麻醉禁忌證, ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。選擇手術(shù)時間為1.5 h內(nèi)的下腹部、會陰區(qū)及下肢手術(shù)患者。隨機(jī)分為兩組, 每組280例患者, A組(實(shí)驗(yàn)組)用5#椎管內(nèi)麻醉針直接穿刺行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉, B組(常規(guī)組)用16#硬膜外麻醉針引導(dǎo)5#椎管內(nèi)麻醉針穿刺。兩組患者在年齡、體重、性別等一般資料方面比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食水8 h, 術(shù)前0.5 h 肌內(nèi)注射魯米那2 mg/kg(最高100 mg), 阿托品0.015 mg/kg(最高0.5 mg),對合作不佳的幼兒術(shù)前10 min給予氯氨酮針5 mg/kg肌內(nèi)注射?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)吸氧, 監(jiān)測SpO2、血壓、心電圖, 晶膠比1.5:1補(bǔ)液。右側(cè)臥位常規(guī)消毒、鋪巾, 在L3～4或L4～5間隙行腰椎穿刺。A組用5#注射針頭局部麻醉、破皮至皮下組織, 用5#穿刺針直接穿刺, 突破黃韌帶時有突破感, 繼續(xù)進(jìn)針3～4 mm突破硬膜、蛛網(wǎng)膜至蛛網(wǎng)膜下腔, 回抽有腦脊液時,依年齡、體重不同, 注入0.5%布比卡因注射液0.5～2 ml。如果突破感不強(qiáng)時, 可進(jìn)針至出現(xiàn)骨質(zhì)感, 回退4～6 mm, 回抽有腦脊液時, 注入局麻藥。B組用7#注射針頭分層局部麻醉至黃韌帶, 20#針頭破皮至皮下組織, 16#穿刺針穿刺至硬膜外腔, 引導(dǎo)5#穿刺針至蛛網(wǎng)膜下腔, 回抽有腦脊液時, 依年齡、體重不同, 注入0.5%布比卡因注射液0.5～2 ml。改仰臥位或截石位, 剖宮產(chǎn)、闌尾炎手術(shù)維持麻醉平面在T6水平以下, 其他手術(shù)麻醉平面維持在T8～10水平以下。穿刺失敗改其他麻醉方法的, 不計入統(tǒng)計。術(shù)后次日隨訪并記錄穿刺時的NRS評分, 見表1。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)形式表示, 實(shí)施t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)形式表示, 實(shí)施χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 穿刺時的NRS評分( x-±s, 分)

2 結(jié)果

2.1 5#椎管內(nèi)麻醉針直接穿刺行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉, 可顯著降低患者穿刺時的疼痛感。這和5#穿刺針的橫截面積小于16#穿刺針橫截面積有關(guān)。5#穿刺針橫截面積為0.2 mm2, 而16#穿刺針的橫截面積為2 mm2, 兩者橫截面積相差10倍。

2.2 A組與B組腰麻后1周頭痛的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 但B組有5例出現(xiàn)腰麻針刺破硬膜的情況,其中4例發(fā)生了難治的頑固性頭痛。A組可避免這一并發(fā)癥。見表2。

表2 麻醉后1周頭痛情況比較(n, %)

2.3 A組腰麻后1周腰痛的發(fā)生率顯著低于B組, 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這與5#穿刺針橫截面積小,穿過組織時造成的損傷小有關(guān)。見表3。

表3 麻醉后1周腰痛情況比較(n, %)

3 討論

3.1 5#穿刺針直接穿刺行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉, 可顯著降低患者穿刺時的疼痛感, 減輕麻醉后腰痛的發(fā)生率, 避免硬膜外麻醉針穿破硬脊膜的風(fēng)險。但是, 5#穿刺針直接穿刺行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉, 因5#穿刺針較細(xì), 硬度低, 穿刺時穿刺針易于彎曲, 必須用特殊的穿刺方法, 即左手在前, 在離皮膚4～6 mm處捏緊針體向前用力, 右手在后, 保持穿刺針的平直, 左手靠近皮膚時, 再向后退4～6 mm, 如此反復(fù), 盡量減少用力點(diǎn)與皮膚的距離, 保持穿刺針的平直。在感覺突破黃韌帶后,緩慢進(jìn)針6 mm左右, 可有第二次突破感, 再進(jìn)針3 mm, 停止進(jìn)針, 抽出針芯, 回抽有腦脊液, 即可注藥。如果突破黃韌帶后無第二次突破感, 可進(jìn)針10 mm停止進(jìn)針, 回抽測試是否到蛛網(wǎng)膜下腔；也可進(jìn)針到出現(xiàn)骨質(zhì)感時回退3 mm測試。在穿刺過程中, 如果進(jìn)針困難需要調(diào)整進(jìn)針方向時, 一定要把穿刺針退到皮下再調(diào)整方向, 在穿刺過程中, 一定要保持用力方向與穿刺針軸線一致, 如果出現(xiàn)穿刺針折彎現(xiàn)象, 一定要果斷放棄用5#穿刺針直接穿刺行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉, 改常規(guī)穿刺或其他麻醉方法。以作者培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn), 一般有經(jīng)驗(yàn)的

麻醉醫(yī)師, 經(jīng)3～4次帶教后, 都可獨(dú)立操作。

3.2 關(guān)于穿刺針G與#的關(guān)系［1,2］“#”是中國國標(biāo)的表示方法, 是穿刺針外徑的毫米數(shù)乘10的數(shù)值, 如5#, 表示外徑為0.5 mm的穿刺針?！癎”是外國廠商的習(xí)慣用法, 是從槍管的口徑延續(xù)而來, G(gauge)(口徑)是一個計算值, 計算公式為：

也就是說G(口徑數(shù))越大, 其內(nèi)徑越小。

“G”與“#”的換算公式為：20～30 G穿刺針(36-相應(yīng)的G號)/20, 約為進(jìn)口穿刺針的毫米數(shù), 1 G-19 G差約為0.2 mm, 計算公式為(24-相應(yīng)的G號)/5。5#穿刺針相當(dāng)于26 G, 16#穿刺針相當(dāng)于16G, 使用5#椎管內(nèi)麻醉針直接穿刺行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉可顯著減少蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后的頭痛、腰背痛的發(fā)生。

［1］ 鄧新晶, 劉峰.關(guān)于進(jìn)口穿刺針“G”單位的討論.中國醫(yī)療設(shè)備, 2006(11):100.

［2］ 田靜茹, 郭素兵, 張梅, 等.微創(chuàng)腰麻穿刺用于外陰白色病變聚焦超聲治療非住院觀察.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 10(29):1691.

2014-06-25］

453500 河南省新鄉(xiāng)市原陽縣人民醫(yī)院