廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，廣東 廣州 510006

“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”問題的演化博弈分析

林仲源

廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，廣東 廣州 510006

如今醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中出現(xiàn)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象已經(jīng)成為了備受關(guān)注的社會問題之一，這一問題不僅是醫(yī)療衛(wèi)生改革的主要障礙，而且損害病人的利益。因此，是否正確處理“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，關(guān)系到整個社會的穩(wěn)定與發(fā)展。本文運(yùn)用演化博弈的分析方法，建立復(fù)制動態(tài)方程，以醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)院作為博弈的參與者，探討雙方博弈的均衡，再根據(jù)得出的博弈均衡結(jié)果，作出總結(jié)，提出建議。

以藥養(yǎng)醫(yī)；以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)；演化博弈

“以藥養(yǎng)醫(yī)”的基本含義是指把藥品收支結(jié)余用來彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)虧損的一種醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)象。新中國建立之初，我國政府把衛(wèi)生事業(yè)定位為福利事業(yè)，對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行免稅和“全額管理，差額補(bǔ)助”的政策，以財(cái)政投入補(bǔ)貼來彌補(bǔ)公立醫(yī)院的虧損；同時政府分別于1958年、1960年和1972年3次較大幅度降低衛(wèi)生服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[1]。在此政策下，實(shí)際上是政府財(cái)政承擔(dān)了醫(yī)院的虧損，而政府對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制也不盡完善。因此，推動了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程。

1985年，國務(wù)院批準(zhǔn)了衛(wèi)生部的《關(guān)于衛(wèi)生工作若干問題的報(bào)告》，報(bào)告提出了“放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開拓發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好”的方針，不僅僅要依靠國家的投入，而且要利用市場機(jī)制的作用，改變政府辦醫(yī)院的狀況，充分調(diào)動醫(yī)院自身的積極性，提高醫(yī)院的效率和效益[2]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的深化實(shí)施，我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了過度市場化、公益性淡化和“以藥養(yǎng)醫(yī)”等問題。

二十多年來,我國各級政府對于醫(yī)療部門的財(cái)政補(bǔ)貼大幅下降，對于公立醫(yī)院而言尤其明顯；另一方面, 政府對于醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格一直采取管制措施, 壓低了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格[3]。因此，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能與醫(yī)藥企業(yè)形成利益集團(tuán)，通過增加藥物批零差價(jià)收入來彌補(bǔ)收入的空缺，從而促使了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的出現(xiàn)。而醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的不健全也引起了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療收費(fèi)渠道的堵塞形成了對衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的雙重?cái)D壓，造成藥品補(bǔ)償已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要的補(bǔ)償渠道。目前我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的監(jiān)督管理體系存在著很大的漏洞，如醫(yī)藥服務(wù)的價(jià)格監(jiān)管體制、醫(yī)護(hù)人員的激勵機(jī)制、藥品的流通體系管理、醫(yī)療衛(wèi)生的信息化以及醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的法律制度等都很不完善[4]，直接導(dǎo)致了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的出現(xiàn)。由于藥品自身的商品屬性，藥企可以利用藥品的需求彈性較低與醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益鏈，通過增加藥品的批零差價(jià)來獲取高額利潤即出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。

據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2006～2008年全國衛(wèi)生部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收支結(jié)余彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)虧損分別占41.5%、31.3%和37.4%[3]，由此可見，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象十分突出。“以藥養(yǎng)醫(yī)”是造成“看病貴，看病難”的根本原因之一，由于醫(yī)患之間的信息不對稱，雙方的博弈的主動權(quán)掌握在代理人醫(yī)生的手中，而醫(yī)生為了獲得更多的回扣會選擇多開貴藥，最終造成了“看病貴，看病難”的社會問題；“以藥養(yǎng)醫(yī)”是醫(yī)患矛盾發(fā)生的根源之一，由此產(chǎn)生的過度醫(yī)療和非法用藥則會導(dǎo)致醫(yī)療事故的高頻率出現(xiàn)，從而直接導(dǎo)致了醫(yī)患矛盾的加劇。另外“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題的存在,導(dǎo)致人們對醫(yī)生的“有罪推定”,為醫(yī)患之間的相互理解設(shè)置了障礙[5]；公立醫(yī)院出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象而導(dǎo)致的過度市場化，就是造成公立醫(yī)院公益性嚴(yán)重降低的主要原因之一。

1 基本假設(shè)與模型建立

博弈方：醫(yī)藥企業(yè)D與醫(yī)院E，兩者都是擁有有限理性的博弈主體。

行為策略：醫(yī)藥企業(yè)的策略S1為為了進(jìn)入醫(yī)院和推銷高價(jià)藥品進(jìn)入醫(yī)生的處方，提供巨額回扣給醫(yī)院，鼓勵醫(yī)院以“以藥養(yǎng)醫(yī)”策略來進(jìn)行經(jīng)營活動；醫(yī)藥企業(yè)的策略S2為不提供任何利潤回扣給醫(yī)院，則醫(yī)藥企業(yè)的戰(zhàn)略集合SD={S1，S2}；醫(yī)院的策略S3為采取“以藥養(yǎng)醫(yī)”的策略來維持經(jīng)營活動的決策,而醫(yī)院的策略為為了避免受到政府的處罰而采取“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的策略來維持經(jīng)營活動的決策，則醫(yī)藥企業(yè)的戰(zhàn)略集合SE={S3，S4}。

行為策略的采取比例：假設(shè)在雙方博弈的初始階段，一方博弈參與者醫(yī)藥企業(yè)選擇策略S1的概率為x，選擇策略S2的概率為(1-x)；一方博弈參與者醫(yī)院選擇策略S3的概率為y，選擇策略S4的概率為(1-y)，由此可構(gòu)造支付矩陣，如表1：

表1 醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)院博弈的支付矩陣

參量的解釋：以上支付矩陣中，g表示醫(yī)為院采取S4策略時即醫(yī)院由目前采取的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙葬t(yī)養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式所要付出的成本；A表示為當(dāng)醫(yī)藥企業(yè)選擇S1策略時，醫(yī)院可獲得的巨額利潤回扣，也可以表示為醫(yī)藥企業(yè)為了進(jìn)入醫(yī)院這個市場而提供給醫(yī)院的巨額利潤回扣；H表示為醫(yī)院采取S4策略即“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”時可獲得的收益；K表示為當(dāng)醫(yī)院采取S4策略即“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”時，醫(yī)藥企業(yè)因失去了醫(yī)院這個巨大的市場而帶來的損失，也可以表示為當(dāng)醫(yī)院采取S3策略即“以藥養(yǎng)醫(yī)”時，醫(yī)藥企業(yè)因進(jìn)入了醫(yī)院這個市場而獲得的收益。

針對UE-g+H≥UE是否成立，即“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”是否會讓醫(yī)院的收益減少，國內(nèi)曾有學(xué)者給出證明?！耙葬t(yī)養(yǎng)醫(yī)”不會讓醫(yī)院的收益減少，因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的范圍很廣，除了對個人的基本醫(yī)療以外，還包含了個人保健、養(yǎng)生美容等，在“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的情況下，由于基本醫(yī)療費(fèi)用很高，極大地剝削了患者的可支配收入，這使得消費(fèi)者沒有剩余資本進(jìn)行更高級的衛(wèi)生保健的醫(yī)療服務(wù)；另外，由于當(dāng)前的狀況極大地削減了消費(fèi)者對醫(yī)院的信賴程度，這也使得消費(fèi)者不愿意去選擇對自身有利的保健服務(wù)等[2]。

2 演化博弈分析

本文將引用演化博弈的復(fù)制動態(tài)方程，該方程可以描述某一種策略被采取的比例隨著時間變化的變化率。故可得醫(yī)藥企業(yè)采取S2策略即不提供任何回扣給醫(yī)院的決策的復(fù)制動態(tài)方程為：

(1)

而醫(yī)院采取S4策略即以“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”來維持經(jīng)營的決策的復(fù)制動態(tài)方程為：

(2)

以下步驟可運(yùn)用Friedman(1991)提出的算法對該微分方程組描述的群體動態(tài)的均衡點(diǎn)的穩(wěn)定性進(jìn)行分析[7]；演化穩(wěn)定策略(ESS)要求一個穩(wěn)定的狀態(tài)必須具有抗擾動性，可用數(shù)學(xué)表達(dá)為：F′(X*)<0,故：

進(jìn)而可得出該系統(tǒng)的Jaconbian矩陣為

表2動態(tài)系統(tǒng)的局部穩(wěn)定性分析

均衡點(diǎn)J矩陣的行列式對應(yīng)符號J矩陣的跡對應(yīng)符號局部穩(wěn)定性x=0，y=0A(H-g)+A+H-g+不穩(wěn)定x=0，y=1A(g-H)-A+g-H+ESSx=1，y=0A(g-H)-H-A-g-不穩(wěn)定x=1，y=1A(H-g)+g-A-H-ESSx=α，y=β(H-K-2g)(2K-A)(H-g)H-KA(H-K-2g)+(2K-A)(H-g)(H-K)A(H-K)鞍點(diǎn)

由上述的局部穩(wěn)定性分析可知：演化博弈的穩(wěn)定均衡點(diǎn)是(0,1)、(1,1)，分別對應(yīng)于{S1，S4}和{S2，S4}的策略集合，而不穩(wěn)定均衡點(diǎn)為(0,0)、(1,0),分別對應(yīng)于{S1，S3}和{S2，S3}的策略集合，鞍點(diǎn)為(α，β)；醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)院的演化博弈動態(tài)過程會由演化趨勢圖(圖1)來描述。

以下將對演化趨勢圖中的各個區(qū)域進(jìn)行分析：

當(dāng)演化博弈初始階段位于A區(qū)域時，醫(yī)藥企業(yè)選擇策略S2的概率大于α，即此時醫(yī)藥企業(yè)將很有可能不提供任何的回扣給醫(yī)院，而將有大于β比例的醫(yī)院會摒棄“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式，從而采取策略S4即采取“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的策略，這場博弈將會嚴(yán)格地收斂于策略x*=1,y*=1，即博弈的均衡為{S2,S4}。隨著雙方的博弈進(jìn)行，博弈結(jié)果將會是醫(yī)藥企業(yè)通過不提供任何回扣或者大幅度地削減回扣的數(shù)額給醫(yī)院，而醫(yī)院則會在政府政策改革的支持下，逐步取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營手段，而采取“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的策略；針對醫(yī)院采取“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的策略，醫(yī)藥企業(yè)也會在醫(yī)療衛(wèi)生改革當(dāng)中轉(zhuǎn)變經(jīng)營模式，采取如“藥房管理”等政策指導(dǎo)經(jīng)營。最終“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象消失，取而代之的是”以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，這也是目前的醫(yī)療衛(wèi)生改革的目標(biāo)之一。

當(dāng)演化博弈初始階段位于B區(qū)域時，醫(yī)藥企業(yè)會有小于α的動機(jī)去選擇策略S2，但是有比例大于β的醫(yī)院選擇策略S4，即采取“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的策略經(jīng)營，并且演化博弈會嚴(yán)格收斂于x*=0,y*=1；此時，醫(yī)藥企業(yè)為了能夠進(jìn)入醫(yī)院這個大市場，會給醫(yī)院和醫(yī)生提供巨額的回扣，但是大多數(shù)醫(yī)院則會順應(yīng)政策改革的趨勢，從原來的“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙葬t(yī)養(yǎng)醫(yī)”，而醫(yī)藥企業(yè)發(fā)現(xiàn)與醫(yī)院之間的利益鏈被切斷了，也會尋求其他途徑來維持自身的經(jīng)營活動；通過博弈雙方的不斷學(xué)習(xí)和模仿，隨著時間的演化，博弈均衡將會發(fā)展為{S2,S4}，即上述所出現(xiàn)的理想情況，但是不排除某些不良的醫(yī)藥企業(yè)還會通過巨額回扣企圖與醫(yī)院重新建立利益鏈關(guān)系，因此最終的博弈均衡還會是{S1,S4}，這也符合我們演化分析中點(diǎn)(0,1)是穩(wěn)定均衡點(diǎn)的結(jié)果。

當(dāng)演化博弈初始階段位于C區(qū)域時，醫(yī)藥企業(yè)將會有小于α的概率選擇策略S2，而將會有比例小于β的醫(yī)院選擇策略S4，雙方的博弈將會嚴(yán)格地收斂于x*=0,y*=0；此時醫(yī)藥企業(yè)會為了能夠進(jìn)入醫(yī)院而給醫(yī)院和醫(yī)生提供巨額的回扣，大部分的醫(yī)院則違背政策的潮流，選擇維持現(xiàn)狀即繼續(xù)以“以藥養(yǎng)醫(yī)”來經(jīng)營。此時，醫(yī)療衛(wèi)生改革顯然沒有取得較好的成效，醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)院依然在藥品的銷售上獲得了巨大的利潤，“看病難，看病貴”的問題也沒有得到根本性的解決，最終受到損害的還是病人。但是上述分析得出的結(jié)果UE-g+H≥UE是成立的，即通過改造后，醫(yī)院的收益并沒有減少，而且醫(yī)院改造成為以“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”來維持經(jīng)營的做法也符合政策的要求，政府也會通過加大財(cái)政補(bǔ)貼來完善改造后的補(bǔ)償機(jī)制，所以最終醫(yī)院會選擇策略S4即采取“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，博弈的均衡會是{S1,S4}。

當(dāng)演化博弈初始階段位于D區(qū)域時，醫(yī)藥企業(yè)會有大于α的動機(jī)選擇S2，但會有比例小于β的醫(yī)院選擇S4，博弈會嚴(yán)格地收斂于x*=1,y*=0；如上述可知，醫(yī)院最終還會選擇策略S4，即隨著時間的演化，博弈的均衡會是{S2，S4}。1.3 總結(jié)與建議 通過以上分析，可以推導(dǎo)出要對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行深化改革以實(shí)現(xiàn)“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的目標(biāo)，不僅需要政府的政策引導(dǎo)，而且需要醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)院的相互學(xué)習(xí)和模仿，才能達(dá)到博弈的均衡。對此本文提出以下幾點(diǎn)建議：

3.1 加大政府的財(cái)政補(bǔ)貼 我國的醫(yī)院收入來源大約有50%以上是來自于政府的財(cái)政補(bǔ)貼。醫(yī)改后，政府放開了權(quán)力，積極引導(dǎo)醫(yī)院通過市場來進(jìn)行融資，這是導(dǎo)致了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的重要原因之一。因此，加大財(cái)政補(bǔ)貼是解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的重要舉措之一。

3.2 加大藥品市場監(jiān)督管理力度 根據(jù)上述分析可知，由于市場監(jiān)管體系的不完善，大量的醫(yī)藥企業(yè)為了進(jìn)入醫(yī)院這個大市場，不惜向醫(yī)院和醫(yī)生提供巨額的回扣，間接導(dǎo)致了過度醫(yī)療和藥品價(jià)格虛高等社會問題；醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)院形成的巨大利益鏈?zhǔn)沟貌∪顺惺芰烁哳~的差價(jià)。政府要切實(shí)完善藥品市場的監(jiān)督管理體系，通過建立相關(guān)的法律法規(guī)對醫(yī)藥企業(yè)的逐利行為進(jìn)行限制和整頓，嚴(yán)格規(guī)范藥品市場的秩序。

3.3 加快對醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的整頓和管理 由上述演化博弈分析可知，醫(yī)院在對藥品進(jìn)行采購的環(huán)節(jié)出現(xiàn)了嚴(yán)重的漏洞，而不法的醫(yī)藥企業(yè)通過提供回扣而與醫(yī)院形成利益關(guān)系，從而導(dǎo)致“以藥養(yǎng)醫(yī)”的出現(xiàn)。所以醫(yī)院要對內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行深化改革，明確自身的服務(wù)性質(zhì)，形成以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)人員主導(dǎo)醫(yī)院的格局，即“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”；另外醫(yī)院可效仿近年來的醫(yī)療改革針對“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象的解決提出通過建立“藥房管理”的政策，即通過由固定的醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)院的“藥房”進(jìn)行藥品的交易，由“藥房”接管了醫(yī)院的藥品采購職能，從而真正實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分離”。

3.4 擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的融資渠道 在政府提倡醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要充分利用市場來進(jìn)行融資活動的前提下，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不僅要利用市場，而且要保證融資渠道的多元化，才能有效地降低融資風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在改制后的收入水平，發(fā)展多樣化的融資經(jīng)營模式。

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R197

A

1007-8517(2014)04-0025-03

2013.12.18)