馬休玉 張新風(fēng) 劉海瓊 黃瓊 韓剛亞 鄧小鵬

在冠心病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張、恐懼等負(fù)性情緒［1］，而這些負(fù)性情緒往往會(huì)加重冠心病心肌缺血的癥狀，心理因素與軀體因素相互影響，形成惡性循環(huán)，不利于患者的康復(fù)和預(yù)后［2］。生物反饋療法作為一種新興的物理治療手段，已被證實(shí)能夠有效改善患者焦慮、抑郁情緒 ，但目前較少有生物反饋治療冠心病患者的報(bào)道。本文以生物反饋療法聯(lián)合舍曲林用于治療80例伴有焦慮或抑郁癥狀的患者，取得了較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 臨床資料 選取2011年2月至2013年2月在在荊州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科及荊州市精神衛(wèi)生中心心理科住院的患者。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合世界衛(wèi)生組織有關(guān)“冠心病”的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)中國(guó)精神障礙診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)中“焦慮癥”或“抑郁癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)性別不限，年齡50～80歲;(4)初中以上文化程度;(5)簽署知情同意書(shū)。排除其他嚴(yán)重心腦血管疾病及器質(zhì)性精神疾病，無(wú)明顯智力障礙和認(rèn)知功能障礙。共收集80例。采用隨機(jī)排列表法將所有患者隨機(jī)分為2組，其中研究組(生物反饋療法聯(lián)合舍曲林)40例，男21例，女19例，年齡(65.68±9.51)歲;對(duì)照組(單用舍曲林)40例，男20例，女20例;年齡(66.92±8.73)歲。2組年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 藥物治療 所有患者接受抗血小板聚集、調(diào)脂、擴(kuò)血管、抗凝等冠心病常規(guī)治療，同時(shí)以鹽酸舍曲林(商品名:唯他停，浙江京新藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格:50 mg/片)改善焦慮抑郁情緒。舍曲林起始劑量50 mg，早餐后服用，第3～5天逐漸加量至200 mg。研究組平均劑量為(157.3±43.6)mg/d，對(duì)照組為(161.1±40.5)mg/d，經(jīng)比較無(wú)明顯差異。2組除使用苯二氮類藥物改善睡眠外，均不合用其他抗精神病藥物和抗抑郁藥物，療程8周。

1.3 生物反饋療法 研究組接受8周共28次的生物反饋治療，由受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的治療師負(fù)責(zé)實(shí)施。采用Infiniti系統(tǒng)多參數(shù)生物反饋儀(加拿大生產(chǎn)，型號(hào):4000C)。具體步驟如下:(1)為患者說(shuō)明生物反饋的原理、訓(xùn)練方法和注意事項(xiàng);(2)按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(10～20系統(tǒng))放置電極:頭部的Fp1、Fp2位點(diǎn)放置電極，F(xiàn)pz位點(diǎn)接地，A1和 A2(左、右耳垂)為參考電極;(3)治療師針對(duì)患者焦慮、抑郁的狀況選擇最佳的訓(xùn)練方案;(4)采集訓(xùn)練前α波、β波、SMR波和θ波的基線值;(5)引導(dǎo)患者按照操作流程完成訓(xùn)練方案，在這個(gè)過(guò)程中引導(dǎo)患者有意識(shí)地放松，調(diào)整自己的軀體活動(dòng)和心理狀態(tài)，有針對(duì)性進(jìn)行α波、SMR波和θ波訓(xùn)練，使之升高或降低，達(dá)到預(yù)定的閾值;(6)記錄訓(xùn)練后的腦電參數(shù)，并與治療前基線值相比較。每次訓(xùn)練約30 min，隔日治療1次。

1.4 心理治療 2組患者同時(shí)接受心理治療。要注意識(shí)別患者的焦慮和抑郁癥狀，并與心肌缺血癥狀相鑒別。若患者出現(xiàn)緊張擔(dān)心和焦慮不安，表現(xiàn)為心慌、出汗、運(yùn)動(dòng)不安等癥狀時(shí)，要注意傾聽(tīng)，對(duì)他們出現(xiàn)的軀體不適表示關(guān)切，理解同情他們的感受，建立共情關(guān)系;同時(shí)向患者說(shuō)明其軀體不適的感覺(jué)是來(lái)自焦慮情緒，而不是冠心病病情加重，以減少他們的疑慮［4］;另外要加強(qiáng)疾病健康教育，講解有關(guān)冠心病的知識(shí)，使其了解更多的治療方法。談話中保持語(yǔ)速緩慢、態(tài)度和藹，讓患者找到信任和依賴。治療后，要及時(shí)跟患者溝通以幫助他們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)進(jìn)步表示肯定，對(duì)治療過(guò)程中產(chǎn)生的疑惑予于解答。

1.5 療效評(píng)定 于治療前及治療后2、4、8周采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)定患者抑郁狀態(tài)，采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)定患者焦慮狀態(tài)［5］，于治療前及治療后8周抽取空腹靜脈血，用全自動(dòng)生化分析儀(深圳邁瑞公司，型號(hào):BS-300)監(jiān)測(cè)乳酸脫氫酶(LDH)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、α羥丁酸脫氫酶(HBDH)、肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌酶指標(biāo)。注意觀察患者心電圖的變化和自覺(jué)癥狀(如胸悶、胸痛、焦慮、煩躁等)來(lái)評(píng)價(jià)臨床療效，療效判斷標(biāo)準(zhǔn)為，痊愈:自覺(jué)癥狀消失，心電圖正常;顯著進(jìn)步:自覺(jué)癥狀大部分改善，心電圖ST段下移較治療前好轉(zhuǎn);進(jìn)步:自覺(jué)部分消失，心電圖改善;無(wú)效:自覺(jué)癥狀和心電圖均無(wú)明顯改善。有效率=(痊愈＋顯著進(jìn)步＋進(jìn)步)/總例數(shù)×100%［6］。

1.6 不良反應(yīng)評(píng)定 在治療中觀察患者藥物的不良反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)室檢查注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、尿常規(guī)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以EpiData 3.1錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 2組治療8周后均無(wú)病例脫落。研究組14例痊愈，16例顯著進(jìn)步，8例進(jìn)步，2例無(wú)效，有效率為95.0%;對(duì)照組12例痊愈，14例顯著進(jìn)步，5例進(jìn)步，9例無(wú)效，有效率為77.5%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 HAMA、HAMD評(píng)分比較 2組治療后2、4、8周HAMA、HAMD評(píng)分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療前2組間HAMA及HAMD比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后4、8周研究組HAMA評(píng)分與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療后2、4、8周研究組HAMD評(píng)分與對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組治療前后HAMA、HAMD量表評(píng)分比較(±s，n=40)

表1 2組治療前后HAMA、HAMD量表評(píng)分比較(±s，n=40)

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組比較，△P＜0.05

評(píng)分方法 組別 治療前 治療后2周 治療后4周 治療后8周HAMA 研究組 24.7±4.3 19.5±3.9* 13.4±3.8＊△ 9.7±4.2*對(duì)照組 25.7±4.7 21.6±4.4* 19.4±4.2* 14.3±3.7*HAMD 研究組 24.7±4.7 19.7±5.2＊△ 13.5±4.8＊△ 9.2±4.0＊△對(duì)照組 25.3±4.1 21.8±5.5* 18.4±5.3* 13.9±4.5*

2.3 心肌酶水平比較 2組 CK、CK-MB、AST、LDH、HBDH水平在治療后8周與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05);研究組治療前CK、CK-MB、AST、LDH、HBDH水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)，治療后8周CK、AST、LDH、HBDH水平與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，但CK-MB水平與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后心肌酶水平比較(±s，IU/L，n=40)

表2 2組治療前后心肌酶水平比較(±s，IU/L，n=40)

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組比較，△P＜0.05

項(xiàng)目 治療前治療后8周研究組 對(duì)照組 研究組 對(duì)照組CK 205.2±18.3 211.3±19.4 124.2±11.2* 132.7±11.2*CK-MB 236.5±44.4 229.7±45.3 163.9±39.3＊△ 183.5±35.4*AST 32.7±7.3 33.2±7.3 17.9±10.2* 18.6±10.8*LDH 56.8±13.5 57.7±12.4 34.9±12.0* 37.0±10.7*HBDH 195.3±72.4 200.2±72.4 128.7±41.1* 127.5±39.6*

2.4 不良反應(yīng)比較 研究組出現(xiàn)的不良反應(yīng)為胃腸道不適、頭昏、視物模糊、失眠、口干等;對(duì)照組出現(xiàn)的不良反應(yīng)為胃腸道不適、失眠、心動(dòng)過(guò)速、便秘、頭暈等。不良反應(yīng)較輕，一般可以耐受，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)室檢查2組血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、空腹血糖等指標(biāo)無(wú)明顯異常。

3 討論

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)以及生活水平的提高，患有冠心病的人數(shù)日益增多，冠心病伴有的情緒障礙在臨床上也越來(lái)越受到重視。焦慮或抑郁是冠心病患者經(jīng)常出現(xiàn)的一種應(yīng)激性情感反應(yīng)，這些不良的情緒往往和軀體疾病互為因果、惡性循環(huán)，不僅使患者的生活質(zhì)量降低，而且明顯影響治療效果和預(yù)后。由于對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)不夠，加上長(zhǎng)期服用藥物，往往會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張、恐懼等情緒體驗(yàn)，這些不良的情緒是患者本能的具有保護(hù)性的情感反應(yīng)，但長(zhǎng)期保持這種情緒狀態(tài)往往會(huì)導(dǎo)致自主神經(jīng)功能失調(diào)，影響其對(duì)心率和血壓變化的調(diào)節(jié)［7］，使心臟的負(fù)擔(dān)加重，周圍血液循環(huán)的動(dòng)力降低，進(jìn)一步加重心絞痛等軀體癥狀。焦慮抑郁已成為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。有效地防治焦慮抑郁狀態(tài)對(duì)改善冠心病的預(yù)后具有積極作用［9］。藥物治療和心理治療是解決冠心病伴隨的不良情緒的常規(guī)方法［10-11］，但藥物治療和心理治療本身具有一定的局限性，患者往往因?yàn)椴涣挤磻?yīng)或依從性差而不能堅(jiān)持完成。而綜合治療方案(物理治療聯(lián)合藥物治療、心理治療)便成為防治冠心病患者焦慮和抑郁的最新選擇［12］。

腦電生物反饋療法是一種將物理治療與心理干預(yù)相結(jié)合起來(lái)調(diào)節(jié)患者生理機(jī)能的研究方法［13］，它主要是應(yīng)用高科技電子儀器接收患者體內(nèi)的生理信號(hào)(如肌電、腦電、心電、皮電、皮溫等)，經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)處理，轉(zhuǎn)換成聲、光、圖像，以視頻、游戲和音樂(lè)的形式反饋給患者，治療師運(yùn)用放松技術(shù)指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)情緒、控制機(jī)體活動(dòng)，通過(guò)有意識(shí)地改變主觀心理狀態(tài)來(lái)調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，恢復(fù)機(jī)體平衡，治療疾?。?4］。生物反饋治療軀體形式障礙已被證明具有良好臨床療效［15］。在生物反饋治療中使用放松治療技術(shù)可以使患者大腦中的α波有序化，也能增加θ波，從而協(xié)調(diào)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的功能，降低機(jī)體喚醒水平，糾正功能紊亂。而且通過(guò)反復(fù)20次的訓(xùn)練，可以形成較為穩(wěn)固的操作性條件反射，患者在對(duì)抗焦慮抑郁的時(shí)候，能有意識(shí)地協(xié)調(diào)自主神經(jīng)系統(tǒng)。本研究顯示，經(jīng)過(guò)8周的治療，2組患者焦慮和抑郁減少，主觀上軀體不適、煩躁不安的感覺(jué)得到控制，

本研究證實(shí)，治療后 2、4、8周 2組 HAMA、HAMD評(píng)分均較治療前降低(P均＜0.05)，但研究組HAMA、HAMD評(píng)分較對(duì)照組改善更為明顯(P均＜0.05)，這說(shuō)明通過(guò)綜合治療更能明顯改善患者的焦慮抑郁狀態(tài)。并且在研究中我們發(fā)現(xiàn)，治療8周后2組心肌酶5項(xiàng)指標(biāo)均較治療前改善(P＜0.05)，但研究組CK-MB水平較對(duì)照組下降更為明顯(P＜0.05)。一方面，綜合治療手段使患者焦慮和抑郁的狀態(tài)得到改善，主觀上情緒低落、焦慮煩躁的癥狀得以控制，心肌耗氧量下降，起主動(dòng)防御心肌損傷作用;另一方面，放松訓(xùn)練通過(guò)有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)增加迷走神經(jīng)的張力，提高心率的變異性，可以緩解冠狀動(dòng)脈損傷。

本研究提示，生物反饋療法聯(lián)合心理治療、藥物治療能改善冠心病所伴隨的焦慮和抑郁，安全有效，值得臨床推廣。

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