陸根華 牟曉峰

股骨粗隆間骨折占髖部骨折的60%～70%，是老年患者常見(jiàn)的損傷之一。對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，這種骨折在一年內(nèi)的死亡率為15% ～20%［1］。隨著人口老齡化，該骨折發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，其發(fā)病原因通常是由于老年人基礎(chǔ)疾病較多，肢體不靈活，再加上骨質(zhì)疏松，直接外力或間接外力造成，股骨粗隆間骨折嚴(yán)重威脅老年人身心健康和生活質(zhì)量。保守治療臥床時(shí)間較長(zhǎng)，易引起褥瘡、肺炎等并發(fā)癥，死亡率極高;即使患者骨折愈合，多殘留髖關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響活動(dòng)能力，早期手術(shù)內(nèi)固定可減少此類并發(fā)癥，降低死亡率和病殘率，因此，對(duì)其治療方法的選擇及療效評(píng)價(jià)意義重大［1］。我院于2010年1月至2012年3月采用抗旋型股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)和動(dòng)力髖部螺釘(dynamic hip screw，DHS)2種內(nèi)固定方法治療64例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者64例，男19例，女45例;年齡61～93歲。其中DHS組28例，年齡61～90歲，平均(77.6±5.2)歲;PFNA組36例，年齡67～93歲，平均(80.1±4.9)歲。受傷原因:步行跌傷55例，交通傷9例。內(nèi)科合并癥:原發(fā)性高血壓39例，糖尿病42例，冠心病31例，既往腦梗死病史25例，風(fēng)濕或類風(fēng)濕性疾病11例，2/3病人合并≥2種基礎(chǔ)疾病。所有患者X線片或骨密度檢查均見(jiàn)有不同程度的骨質(zhì)疏松(骨密度T值＜-1為骨質(zhì)疏松癥，T值＜-2.5為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥)?；颊呷朐汉笥枰曰贾轻敔恳?，所有患者均行X線片檢查，必要時(shí)行CT三維重建，擬定手術(shù)方案，患者受傷至手術(shù)時(shí)間為4～8 d，平均4.5 d。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)老年股骨粗隆間骨折應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，治療控制內(nèi)科疾病后，2組均采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，在C臂機(jī)監(jiān)視下手術(shù)?；颊哐雠P于骨科牽引床上，雙足固定于牽引架上，健側(cè)肢體盡量屈曲外展，患肢行閉合牽引復(fù)位，患肢先外展外旋位持續(xù)牽引，然后逐步內(nèi)收、內(nèi)旋行骨折閉合復(fù)位，C臂機(jī)透視檢查直至骨折復(fù)位滿意，如閉合復(fù)位不滿意，可小切口協(xié)助復(fù)位。

DHS組取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口10～15 cm，分離顯露大粗隆、股骨上端外側(cè)，先用135°導(dǎo)向器緊貼股骨上端外側(cè)皮質(zhì)打入股骨頸加壓螺釘導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)透視正軸位調(diào)整導(dǎo)針位置滿意后，股骨頸擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，測(cè)量深度，擰入加壓螺釘，再次C臂機(jī)透視正側(cè)位檢查主螺釘位置恰當(dāng)，長(zhǎng)短合適后，最后套入側(cè)方鋼板，并確保鋼板位于股骨縱軸線上緊貼外側(cè)骨皮質(zhì)，螺釘固定。

PFNA組取大粗隆頂點(diǎn)上方縱行切口5 cm，用弧形開口器于大粗隆頂點(diǎn)開口，插入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視正側(cè)位導(dǎo)針于髓腔中央，沿導(dǎo)針用近端限定擴(kuò)髓器擴(kuò)孔，插入主釘至恰當(dāng)位置，借助近端瞄準(zhǔn)臂，向股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針，用C臂機(jī)透視檢查股骨頸內(nèi)導(dǎo)針位置合適，測(cè)量長(zhǎng)度，用空心鉆頭打開股骨粗隆外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針?lè)较驌舸蛉肼菪镀?，再次C臂機(jī)透視正側(cè)位檢查螺旋刀片位置恰當(dāng)，長(zhǎng)短合適后，將螺旋刀片鎖死，然后在瞄準(zhǔn)臂引導(dǎo)下鎖入遠(yuǎn)端鎖釘。術(shù)畢，沖洗切口，放置負(fù)壓引流后逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理與康復(fù) 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素治療，術(shù)后第2天即予以常規(guī)低分子肝素抗凝，雙下肢靜脈泵等預(yù)防下肢深靜脈血栓治療，并讓患者半臥、坐起、翻身，指導(dǎo)患者及家屬行主被動(dòng)肌肉的收縮功能鍛煉，踝膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，預(yù)防或減少并發(fā)癥，并使患者能達(dá)到較好的髖膝踝的活動(dòng)度，復(fù)查術(shù)后正側(cè)位片。所有病例均術(shù)后5 d內(nèi)拍X線片，并每隔1月復(fù)查X線片，術(shù)后4～6周有骨折愈合跡象時(shí)開始部分負(fù)重，骨折愈合后完全負(fù)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)所有數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用配對(duì) t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折Evans分型和手術(shù)內(nèi)固定方式 術(shù)前各組患者性別、年齡、骨折類型分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表 1)。

表1 骨折Evans分型和手術(shù)方式(n)

2.2 術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較術(shù)中記錄患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間(從手術(shù)開始到手術(shù)結(jié)束，包括術(shù)中透視時(shí)間)、出血量(包括術(shù)后引流量)、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、骨折愈合時(shí)間及手術(shù)療效等。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn):(1)局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛;(2)局部無(wú)異?；顒?dòng);(3)X線片示骨折處有連續(xù)性骨痂生長(zhǎng);(4)下肢不扶拐能平地連續(xù)行走3 min。所有患者均獲得6～30月隨訪，DHS組和PFNA組分別隨訪6～28月和6～30月，平均隨訪時(shí)間分別為15.6月和17.4月。所有患者骨折全部愈合，愈合時(shí)間為8～17周(表2)。2組患者手術(shù)資料比較顯示，與DHS組比較，PFNA組平均切口長(zhǎng)度短、平均手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中平均出血量少及Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而平均骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后療效比較 術(shù)后隨訪出現(xiàn)并發(fā)癥共10例，DHS組7例，其中3例術(shù)后8周余X片發(fā)現(xiàn)主螺釘切割股骨頭現(xiàn)象，2例術(shù)后11周左右X片發(fā)現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形愈合，2例骨折延遲愈合出現(xiàn)鋼板或螺釘斷裂，后經(jīng)臥床皮膚牽引，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，最終骨折愈合滿意;PFNA組3例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例術(shù)后10周出現(xiàn)退釘現(xiàn)象，1例術(shù)后10周隨訪X片發(fā)現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻畸形愈合。療效參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定［2］:療效標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):≥90 分，良:80～89分，一般:70～79分，差:＜70分。本組總體評(píng)分:65～95分，平均85.7分，總優(yōu)良率為84.4%(表3)。

表3 以Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定2組術(shù)后療效(n)

3 討論

隨著人口平均壽命延長(zhǎng)和老年人群數(shù)量快速增長(zhǎng)，股骨粗隆間骨折越來(lái)越多，老年股骨粗隆間骨折患者的死亡率為15% ～20%，主要是由骨折臥床后引起的并發(fā)癥或并存疾病惡化所導(dǎo)致［1］。因此，迅速控制并存疾病的惡化和有效預(yù)防臥床并發(fā)癥的發(fā)生是老年股骨粗隆間骨折治療成功的關(guān)鍵，傳統(tǒng)的非手術(shù)治療手段如長(zhǎng)期臥床牽引等，已逐漸被淘汰，早期的手術(shù)治療已被醫(yī)患雙方所接受。通過(guò)手術(shù)的干預(yù)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，早期下床活動(dòng)，提高了老年人生活的自信心，并減輕家庭陪護(hù)的負(fù)擔(dān)，手術(shù)內(nèi)固定治療得到了很大的發(fā)展，然而老年人多伴有骨質(zhì)疏松，術(shù)后內(nèi)固定容易失效。因此，對(duì)老年人股骨粗隆間骨折的治療是我們面臨的難題［3］。

DHS從內(nèi)固定的生物力學(xué)特點(diǎn)講屬于髓外固定系統(tǒng)，DHS可使骨折沿滑動(dòng)的股骨頸螺釘移動(dòng)而產(chǎn)生嵌壓，但是由于其偏心固定特點(diǎn)，不能通過(guò)股骨距傳遞壓縮應(yīng)力，容易產(chǎn)生螺釘切割股骨頭頸或彎曲折斷現(xiàn)象。同時(shí)由于DHS是釘板結(jié)構(gòu)，位于股骨張力側(cè)，承受的折彎力大，抗壓應(yīng)力落到內(nèi)固定器上，容易造成內(nèi)固定失敗或骨折畸形愈合，形成髖內(nèi)翻［4］。DHS必須放置于股骨頭的中心，如果位于股骨頭的上方1/4，則可能因螺釘拉出而導(dǎo)致手術(shù)失敗，特別是對(duì)于老年骨質(zhì)疏松的患者，這種可能性就更大［5］。應(yīng)用DHS內(nèi)固定治療的患者，中度骨質(zhì)疏松者，有27.3%的患者出現(xiàn)頭切割現(xiàn)象;而重度骨質(zhì)疏松患者均可出現(xiàn)不同程度的松動(dòng)與切割［6］。除此外，DHS內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)切口長(zhǎng)，抗旋轉(zhuǎn)作用較差［7］，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，增加術(shù)中及出血量及術(shù)后引流量，容易造成骨折延遲愈合。故對(duì)于不穩(wěn)定型或粗隆下骨折的老年患者，尤其是合并有骨質(zhì)疏松者應(yīng)慎用DHS內(nèi)固定［5-6］。

PFNA是主要針對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者研制而成的股骨粗隆間骨折的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，是由AO倡導(dǎo)的一種新型治療粗隆間骨折的固定材料和手術(shù)技術(shù)。2003年開始臨床研究，2004年在國(guó)外上市，2005年進(jìn)入我國(guó)，生物力學(xué)測(cè)試效果滿意［8］。PFNA從內(nèi)固定的生物力學(xué)特點(diǎn)講屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，是在股骨近端髓內(nèi)釘(PNF)的基礎(chǔ)上做了改進(jìn)，將近端鎖釘改為一個(gè)螺旋刀片。PFNA通過(guò)一個(gè)部件完成抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐，抗切割穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力和PFN 2枚螺釘相似。PFNA較好地克服了PFN、DHS的缺點(diǎn)，設(shè)計(jì)更合理。其設(shè)計(jì)是以螺旋刀片代替近端拉力螺釘，增大了把持力，減少切割可能。螺旋刀片是擊入而非旋入，能壓緊周圍松質(zhì)骨，刀片可以自動(dòng)鎖定［9］。當(dāng)打入 螺旋刀片時(shí)骨質(zhì)橫切面是四邊形有骨質(zhì)隧道，而不是螺釘旋入時(shí)的圓形骨隧道，不會(huì)發(fā)生股骨頭和股骨頸分離，避免了可能發(fā)生的螺釘松動(dòng)或“Z”字效應(yīng)致鎖釘退出。PFNA手術(shù)操作安全性亦較高，Strauss等［8］對(duì) PFNA生物力學(xué)的研究結(jié)果顯示，螺旋刀片切割股骨頭至少需1000 N的應(yīng)力，較傳統(tǒng)的螺釘固定系統(tǒng)抗剪切力明顯提高。PFNA配有精確的定位裝置，通過(guò)外側(cè)小切口，不移除骨質(zhì)，只打開外側(cè)皮質(zhì)，自動(dòng)完成抗旋轉(zhuǎn)鎖定，使操作更簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷更小，出血更少，縮短了手術(shù)時(shí)間，即便是在骨質(zhì)疏松非常嚴(yán)重的患者，仍可以感覺(jué)到螺旋刀片牢固的錨合力。PFNA的這些設(shè)計(jì)和優(yōu)點(diǎn)更適用于老年、骨質(zhì)疏松、骨折粉碎不穩(wěn)定、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者，并允許其術(shù)后可以較早的活動(dòng)和負(fù)重。本組應(yīng)用PFNA治療股骨粗隆間骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小，骨折固定牢靠，術(shù)后所有患者均獲得骨性愈合，未發(fā)生螺釘退出或切割股骨頭等并發(fā)癥。

對(duì)轉(zhuǎn)子骨折我們要根據(jù)骨折類型選用適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物，同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期處理及規(guī)范手術(shù)操作，提高療效及進(jìn)一步降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。同時(shí)我們認(rèn)為以下方面應(yīng)該引起高度重視，必須重視導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病因——骨質(zhì)疏松。在早期手術(shù)治療并強(qiáng)化內(nèi)固定的同時(shí)，必須加強(qiáng)預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松，它對(duì)于降低轉(zhuǎn)子間骨折致殘率，提高療效及生存率，減少并發(fā)癥尤為重要。按實(shí)際情況嚴(yán)格掌握和指導(dǎo)患者術(shù)后下地負(fù)重時(shí)機(jī)及功能鍛煉是避免術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，身體過(guò)度肥胖者，尤其術(shù)中復(fù)位，內(nèi)固定物位置欠佳者不宜早期負(fù)重者，待10～12周行X線片證實(shí)骨折愈合后方可負(fù)重完全行走。重視不穩(wěn)定型骨折的復(fù)位，轉(zhuǎn)子間骨折移位程度與治療效果成反比 正確復(fù)位是內(nèi)固定物生效的前提。對(duì)于不穩(wěn)定型骨折，復(fù)位程度差，往往是內(nèi)固定物失效的重要原因。盡管PFNA不強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，但良好的復(fù)位能促進(jìn)骨折愈合及可早期下床活動(dòng)［10-11］。

通過(guò)臨床應(yīng)用，本研究認(rèn)為，PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中損傷小，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較低，術(shù)后功能恢復(fù)更快、更好。PFNA較DHS具有堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)，對(duì)控制骨折端的旋轉(zhuǎn)和防止釘尾切割、退釘或斷釘?shù)炔l(fā)癥等均提供了可靠的保證，是治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的一種較合理有效方法，可以作為首選的內(nèi)固定治療方式。

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