張一丹 汪丹丹 石文奇 錢曉明

靜脈輸液是臨床最常見的給藥途徑。老年病房高齡病人慢性疾病多、病程長(zhǎng)、病情變化多，反復(fù)住院輸液治療的頻率高?，F(xiàn)代靜脈輸液技術(shù)途徑的多樣化給老年病人的輸液治療方式提供了更多選擇［1-2］，在臨床治療護(hù)理中我們可以根據(jù)治療需要選用合適的血管通道進(jìn)行短期或長(zhǎng)期治療，而不必習(xí)慣性都從傳統(tǒng)的鋼針開始靜脈治療。為進(jìn)一步規(guī)范老年病人輸液方式管理，提高老年病人輸液治療安全性、科學(xué)性、舒適性，我院老年干部病房對(duì)住院病人輸液方式實(shí)施系統(tǒng)化管理，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究以實(shí)施系統(tǒng)化管理前(2010年1月至2011年6月)在老年干部病房住院輸液的老年人353例為對(duì)照組，男350例，女3例，年齡83～101歲，平均(92.45±8.78)歲，主要由臨床護(hù)士根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)選擇輸液方式，在靜脈穿刺十分困難后行經(jīng)皮外周靜脈中心靜脈置管術(shù)(peripherally inserted central catheter，PICC)和中心靜脈置管術(shù)(central venous catherization，CVC)，多次PICC和CVC置管后無血管條件再植入輸液港(implantable venous access port)。以實(shí)施系統(tǒng)化管理后(2011年7月至2012年12月)在老年干部病房住院輸液治療的老年人353例為觀察組，男345例，女8例，年齡82～102歲，平均(93.21±6.94)歲。住院病人以心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病為主，均伴有其他多種基礎(chǔ)疾病，2組病人年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 系統(tǒng)化管理方法

1.2.1 護(hù)士專業(yè)知識(shí)、技能培訓(xùn):科室設(shè)立靜脈治療小組，成員由經(jīng)過醫(yī)院靜脈輸液學(xué)習(xí)結(jié)業(yè)獲得靜療護(hù)士資格的護(hù)士組成 ，主要負(fù)責(zé)全科護(hù)理人員靜脈治療技能培訓(xùn)，如安全操作、輸液工具選擇、穿刺部位的選擇與維護(hù)等方面的理論授課和操作規(guī)范化培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)與輸液護(hù)理相關(guān)知識(shí)，如老年病人解剖學(xué)、體液代謝和平衡、感染控制、輸血以及化療、腸外營養(yǎng)等知識(shí)，學(xué)習(xí)老年輸液治療中的倫理、安全管理知識(shí)。負(fù)責(zé)靜脈治療專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2 制定科室輸液評(píng)估制度，按護(hù)理程序工作:科室建立輸液病人檔案。醫(yī)療組和護(hù)理組及時(shí)溝通，定期討論對(duì)輸液工具評(píng)價(jià)與選擇，與病人或家屬在治療方法、預(yù)后以及倫理學(xué)意義等多方面的溝通達(dá)成共識(shí)。參考美國BD公司輸液治療部靜脈輸液治療的魚骨圖程序設(shè)立科室簡(jiǎn)易評(píng)估流程［4］，對(duì)擬輸液病人進(jìn)行評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。評(píng)估:由醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士對(duì)治療方案、血管條件、輸液史、用藥特點(diǎn)、療程、日輸液總量、頻次、病程發(fā)展及預(yù)后確定輸液方式。計(jì)劃:選擇穿剌時(shí)間、工具及穿剌者。實(shí)施:外周血管按穿刺難易度和既往的輸液資料選擇不同層級(jí)的護(hù)士穿刺，PICC置管選擇由資質(zhì)經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士執(zhí)行，輸液港由醫(yī)師和護(hù)士共同完成操作。評(píng)價(jià):責(zé)任護(hù)士做好輸液巡視和記錄，及時(shí)反饋和處理不良反應(yīng)，做好各類導(dǎo)管的護(hù)理、維護(hù)及文字記錄。

1.2.3 制定細(xì)化的老年病科老年人輸液方式的選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)鋼針輸液方式:預(yù)計(jì)輸液療程短(＜14 d)，輸液量＜400 ml，1次/d輸液，血管條件好，輸入非化療、高滲性藥物，配合良好的病人。(2)留置針輸液方式:日輸液量在400～1000 ml;抗生素等每日輸液頻次≥2次;臥床病人需要體位頻繁改變或配合程度差的患者。(3)PICC輸液方式:預(yù)計(jì)輸液療程長(zhǎng)(＞14 d);每日輸液總量 ＞1000 ml;營養(yǎng)支持治療、化療、使用血管活性藥物;危重癥搶救;需要頻繁翻身拍背等改變體位病人。(4)輸液港:輸液療程長(zhǎng)或住院時(shí)間長(zhǎng)并反復(fù)輸液治療;血管條件差無PICC置管條件;能耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)置管者。

1.2.4 質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn):進(jìn)一步完善科室靜脈輸液管理制度，借鑒美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(Infusion Nursing Society，INS)靜脈輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)［1］和醫(yī)院護(hù)理部下設(shè)的輸液專業(yè)學(xué)組制定的有關(guān)靜脈輸液的相關(guān)規(guī)范，結(jié)合老年病科特點(diǎn)制定科室各類靜脈通道的輸液、維護(hù)、管理細(xì)則進(jìn)行質(zhì)量控制和改進(jìn)，護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)、靜療護(hù)士按職責(zé)負(fù)責(zé)輸液護(hù)理質(zhì)量檢查、反饋、整改。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 建立科室靜脈輸液資料登記本，記錄病人一般資料、輸液方式、并發(fā)癥、穿刺情況;護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)定期檢查輸液質(zhì)量包括4個(gè)模塊:(1)每月檢查護(hù)士相關(guān)知識(shí)掌握情況，包括靜脈治療工具選擇、評(píng)估記錄，進(jìn)行理論知識(shí)提問等;(2)每月現(xiàn)場(chǎng)考查護(hù)士PICC、輸液港維護(hù)操作技術(shù);(3)每月檢查護(hù)士靜脈輸液健康教育和PICC出院宣教情況;(4)每月由護(hù)理部組織第三方調(diào)查所有病人輸液服務(wù)滿意程度情況反饋科室，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室每位輸液病人進(jìn)行一次訪談?wù)髟円庖?。以上各模塊總分100分，每月檢查結(jié)果計(jì)算機(jī)保存分析用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比描述，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，采用兩獨(dú)立樣本比較t檢驗(yàn)，若方差不齊則采用校正t檢驗(yàn);P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施系統(tǒng)化管理前后2組病人輸液方式構(gòu)成比見表1。

表1 實(shí)施系統(tǒng)化管理前后2組病人輸液方式構(gòu)成比(n，%，n=353)

2.2 實(shí)施系統(tǒng)化管理前后2組外周靜脈鋼針輸液并發(fā)癥比較 與對(duì)照組比較，觀察組輸液外滲、血腫及靜脈炎發(fā)生率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2，P＜0.05)。

表2 2組病人外周靜脈鋼針輸液相關(guān)并發(fā)癥(n，%)

2.3 2組病人中心靜脈導(dǎo)管留置情況及感染率比較 對(duì)照組13例PICC導(dǎo)管留置＞1年主動(dòng)重置管5例，治療結(jié)束病情穩(wěn)定拔管5例，因感染拔管3例，導(dǎo)管感染率1/1000導(dǎo)管日;觀察組35例PICC治療結(jié)束拔管19例，因感染拔管1例，導(dǎo)管感染率為0.2/1000導(dǎo)管日(與對(duì)照組比較，P＜0.05)。對(duì)照組8例CVC導(dǎo)管均因發(fā)熱后拔管，平均留置時(shí)間為25 d，其中3例血培養(yǎng)和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)均有病原學(xué)證據(jù)，其余血培養(yǎng)、導(dǎo)管培養(yǎng)陰性，觀察組2例CVC使用14 d后主動(dòng)拔除改其他方式輸液;2組輸液港患者無并發(fā)癥均長(zhǎng)期使用。

2.4 實(shí)施系統(tǒng)化管理后護(hù)士掌握輸液知識(shí)程度、各類導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)考查成績(jī)、健康教育落實(shí)和病人對(duì)輸液護(hù)理服務(wù)的滿意度提升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均＜0.01。見表3。

表3 實(shí)施系統(tǒng)化管理前后輸液護(hù)理質(zhì)量比較(±s，分)

表3 實(shí)施系統(tǒng)化管理前后輸液護(hù)理質(zhì)量比較(±s，分)

注:與實(shí)施前比較，＊＊P＜0.01

時(shí)間 護(hù)士掌握輸液知識(shí) PICC/CVC/輸液港維護(hù)技術(shù) 輸液健康教育 病人滿意度實(shí)施前 85.17±5.21 92.67±2.77 92.08±4.29 94.67±2.93實(shí)施后 94.33±2.57＊＊ 96.25±2.89＊＊ 98.08±1.50＊＊ 98.75±1.42＊＊

3 討論

3.1 老年病房輸液方式系統(tǒng)化管理的意義 靜脈輸液治療的發(fā)展經(jīng)歷了近400年歷史，住院病人中73%～90%使用這種方式［5］。近30年國內(nèi)在靜脈輸液治療護(hù)理理念方面得到快速更新，最新的輸液目標(biāo)不僅是“成功穿刺”，更重要的是“安全留置”和對(duì)“血管的保護(hù)”。目前臨床進(jìn)行的輸液治療既可通過外周靜脈(鋼針、＜7.5 cm的留置針、8～20 cm中長(zhǎng)導(dǎo)管)，又可通過中心靜脈(PICC、CVC、Port)來完成。近年有作者提出了的主動(dòng)輸液理念，是指在臨床治療護(hù)理中根據(jù)治療需要選用合適的血管通道進(jìn)行治療，有別于不做全面的評(píng)估，習(xí)慣性地從鋼針或套管針開始靜脈治療的被動(dòng)輸液［6］。我科均為老年病人，基礎(chǔ)疾病多、病程進(jìn)展緩慢、血管條件差、營養(yǎng)狀況差，各種因素導(dǎo)致住院頻次高，輸液率高，輸液療程長(zhǎng)，抗感染、靜脈營養(yǎng)支持等情況多，有計(jì)劃地使用血管，可以減輕輸液治療給病人帶來的痛苦和不適，提高生活質(zhì)量。同時(shí)我科住院收治的保障對(duì)象相對(duì)明確，對(duì)住院病人的輸液方式全面有序管理，提供輸液方式選擇標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行系統(tǒng)化管理，對(duì)提高老年人的輸液過程的安全性、科學(xué)性、舒適度有重要臨床意義。

3.2 實(shí)施系統(tǒng)化管理前后輸液方式構(gòu)成特點(diǎn)分析實(shí)施系統(tǒng)化管理后輸液方式發(fā)生了變化。外周淺靜脈穿刺仍是常規(guī)輸液的主要方式，因其治療方便，輸液結(jié)束后不影響活動(dòng)也被大部分病人認(rèn)可選擇，留置針使用率降低。老年病人輸液難以承受長(zhǎng)時(shí)間的臥床體位，對(duì)這類病人選擇固定性好的留置輸液通道為好。在臨床上我們注意到老年人血管彈性差，通透性大，輸液量大時(shí)留置針并不能減少滲出情況，因此留置針不作為首選，主要用于輸液量少但單日2次抗生素治療的病人或作為躁動(dòng)病人單次輸液用以增加穩(wěn)妥性，長(zhǎng)期留置通道則以PICC為主，輸液港為輔，它是建立在充分評(píng)估前提下主動(dòng)性計(jì)劃性安排的結(jié)果。

3.3 實(shí)施系統(tǒng)化管理以減少輸液并發(fā)癥 由于采取科學(xué)評(píng)估和管理，輸液相關(guān)的滲出、血腫、靜脈炎等并發(fā)癥減少(P＜0.05)。目前雖然老年病人輸液呈留置趨勢(shì)，但外周靜脈穿刺仍是護(hù)士最重要的基本功之一?？剖壹訌?qiáng)對(duì)對(duì)年輕護(hù)士穿刺技術(shù)培訓(xùn)，提高基本技能。所有班次均為雙班制，新老搭配，根據(jù)穿刺難度，由不同資質(zhì)的護(hù)理人員選用合適的輸液工具穿刺操作，以提高一次穿刺成功率。對(duì)部分病人應(yīng)用靜脈定位儀AV300輔助穿刺，更提高穿刺成功率，減少因穿刺因素造成的外滲和血腫。老年人使用留置針發(fā)生靜脈炎概率相對(duì)高，因此注意評(píng)估和觀察，及時(shí)主動(dòng)更換部位或輸液工具，能夠減少靜脈炎的發(fā)生率(表2，P＜0.05)。文獻(xiàn)報(bào)道各類導(dǎo)管引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)發(fā)生率不同，為(2.9～11.3)/1000導(dǎo)管日不等［7-8］?？剖覍?duì)PICC、輸液港均采用專人導(dǎo)管維護(hù)制度，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)程序護(hù)理，以期導(dǎo)管相關(guān)性感染降到最低程度。由于加強(qiáng)了系統(tǒng)護(hù)理，PICC導(dǎo)管感染率由1/1000導(dǎo)管日降至0.2/1000導(dǎo)管日(P＜0.05)。觀察組2例CVC病人病情穩(wěn)定后主動(dòng)拔除改其他方式輸液，去除了感染機(jī)會(huì);輸液港穿刺方便，患者舒適度好，本研究統(tǒng)計(jì)時(shí)段內(nèi)無并發(fā)癥發(fā)生，遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚需繼續(xù)觀察。

3.4 系統(tǒng)化管理提高了輸液護(hù)理質(zhì)量和病人滿意度靜脈輸液治療是病人切身感受到的重要護(hù)理項(xiàng)目，直接與病人對(duì)護(hù)理的體驗(yàn)相關(guān)。積極的溝通、健康教育，科學(xué)評(píng)估和選擇，使人們更加樂于接受輸液治療的新理念和新方式，從而使治療更人性化、舒適化。同時(shí)通過多層面全方位護(hù)理培訓(xùn)和制度建設(shè)，護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)和專業(yè)服務(wù)能力有了較大提高，靜脈輸液理論與新技術(shù)的操作和維護(hù)能力提高，服務(wù)和溝通能力提高，病人對(duì)輸液護(hù)理的滿意度提升(表3，P＜0.05)。

輸液血管通路是救治病人不可替代的生命通道。多途徑輸液通道的應(yīng)用，為靜脈輸液的安全性、科學(xué)性、有效性提供了基礎(chǔ)保障，而應(yīng)用整體護(hù)理的理念與護(hù)理程序方法，制定連續(xù)性的護(hù)理干預(yù)措施，實(shí)施系統(tǒng)化的輸液方式管理，則能更好地為不同臨床需求的老年病人提供高質(zhì)量的個(gè)體化護(hù)理。

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