張春旺 郭維軍 嚴(yán)士榮 王連生

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的特點(diǎn)是受累動(dòng)脈的病變從內(nèi)膜開(kāi)始，先后有多種病變合并存在，包括局部有脂質(zhì)和復(fù)合糖類(lèi)積聚、纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著，并有動(dòng)脈中層的逐漸退變，繼發(fā)性病變尚有斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂及局部血栓形成。而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的基本病變。檢出冠狀動(dòng)脈鈣化即意味著粥樣硬化的存在，對(duì)冠心病的確定有重大意義［1］。冠狀動(dòng)脈鈣化發(fā)生的早期和較中期斑塊脆弱性增加［2］，易致冠狀動(dòng)脈斑塊的破裂而引起急性冠脈綜合征，Budoff等［3］研究報(bào)道冠狀動(dòng)脈沒(méi)有鈣化或極輕度鈣化的無(wú)癥狀患者未來(lái)發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)非常低，冠狀動(dòng)脈鈣化積分為1～10分的人發(fā)生冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)比積分為0的人升高了3倍，冠狀動(dòng)脈鈣化積分增加是冠心病風(fēng)險(xiǎn)提高的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。目前有研究表明冠狀動(dòng)脈鈣化與鈣負(fù)荷存在相關(guān)性［4］，Criqui等［5］研究表明冠狀動(dòng)脈鈣化與磷存在相關(guān)性，而 Johnson等［6］認(rèn)為檢出冠狀動(dòng)脈鈣化存在的同時(shí)常合并有冠狀動(dòng)脈病變存在，并且已經(jīng)造成血管的狹窄或嚴(yán)重狹窄，因此我們希望對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化組中冠狀動(dòng)脈狹窄與血鈣、磷關(guān)系的研究進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年3月30日至2011年11月30日在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和淮安市淮陰醫(yī)院心內(nèi)科住院的患者中選出因可疑冠狀動(dòng)脈粥樣硬化行64排螺旋CT檢查的84例患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)因冠心病已植入支架的患者;(2)因冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、脫落等影響冠狀動(dòng)脈狹窄積分者;(3)各種原因失訪或臨床資料不充分者。分組標(biāo)準(zhǔn):64排螺旋CT商用工作站Smartscore軟件對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊標(biāo)測(cè)，能自動(dòng)識(shí)別到鈣化斑者歸入鈣化組，不能識(shí)別到斑塊者歸入對(duì)照組。

全部患者按WHO冠狀動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，多層螺旋CT檢出冠狀動(dòng)脈病變的敏感性和特異性均較為理想［7］。

1.2 方法

1.2.1 螺旋CT檢查:采用西門(mén)子64排螺旋CT機(jī)，之前可給予β受體阻滯劑將患者心率控制在60次/min左右，于1次屏氣中完成掃描。掃描范圍自氣管隆突下緣至橫膈。使用商用工作站Smartscore軟件對(duì)薄層圖像進(jìn)行各支冠脈區(qū)域人工鈣化標(biāo)測(cè)，其中高密度鈣化斑可被自動(dòng)識(shí)別，而軟斑塊不能被識(shí)別，然后使用自動(dòng)運(yùn)算功能獲得各支冠脈的狹窄程度，冠狀動(dòng)脈分支的觀察按解剖學(xué)分為左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)。冠狀動(dòng)脈主要分支管腔狹窄≥50%為有意義的病變，其中狹窄50% ～74%為輕度病變，狹窄75%～89%為中度病變，狹窄≥90%為重度病變。對(duì)4支血管的病變計(jì)分，如1支血管的多處病變，以狹窄最重處計(jì)分為準(zhǔn)，狹窄＜50%為 1分，50% ～74%為 2分，75% ～89%為3分，≥90%為4分，如同一患者同時(shí)累及多支病變，則分別累計(jì)積分［8］。

1.2.2 血生化檢查:空腹12 h后取患者靜脈血，分離血漿，全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清鈣、磷及血糖、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、總膽固醇(TC)水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料分析用秩和檢驗(yàn)，分類(lèi)變量用卡方檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用用直線回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組基本資料比較 冠狀動(dòng)脈鈣化組46例，男27例，女19例，年齡46～87歲，平均(63.00±1.39)歲，對(duì)照組38例，男25例，女13例，年齡43～84歲，平均(62.30±1.65)歲。冠狀動(dòng)脈鈣化組與對(duì)照組在年齡、性別、血壓、血糖、LDL-C、HDL-C、TC、吸煙等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。冠狀動(dòng)脈鈣化組血鈣、血磷高于對(duì)照組，2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者基本資料比較

2.2 冠狀動(dòng)脈狹窄積分與血鈣、磷相關(guān)性分析 冠狀動(dòng)脈鈣化組冠脈狹窄積分為(6.63±052)分，對(duì)照組為(2.06±0.37)分。鈣化組冠狀動(dòng)脈狹窄積分與血鈣顯著正相關(guān)(r=0.783，P＜0.01)，與血磷顯著正相關(guān)(r=0.638，P＜0.01);對(duì)照組冠狀動(dòng)脈狹窄積分與血鈣無(wú)顯著相關(guān)性(r=0.07，P=0.674)，與血磷無(wú)顯著正相關(guān)性(r=0.039，P=0.814)。

3 討論

本研究表明在年齡、性別、血壓、血糖、LDL-C、HDL-C、TC、吸煙等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素?zé)o顯著差異的情況下，冠狀動(dòng)脈鈣化組與對(duì)照組比較血鈣、血磷有顯著性差異。此外我們的研究還表明冠狀動(dòng)脈鈣化組冠狀動(dòng)脈狹窄與血鈣血磷關(guān)系呈直線相關(guān)(P＜0.01)。

鈣內(nèi)流可致血管平滑肌細(xì)胞增殖、遷移、內(nèi)膜增厚、血小板聚集、血管內(nèi)膜損傷引起動(dòng)脈硬化形成［9］。磷是機(jī)體重要組成之一，磷的代謝異?？梢砸鹦呐K血管的鈣化［5］。過(guò)去認(rèn)為冠狀動(dòng)脈鈣化是一種被動(dòng)的鈣鹽(碘酸鈣)的沉積過(guò)程。而近年來(lái)的分子生物學(xué)和免疫學(xué)組化研究表明，冠狀動(dòng)脈鈣化是有組織有調(diào)控的主動(dòng)過(guò)程。在這一過(guò)程中有多種功能復(fù)雜的糖蛋白、mRNA、γ-谷氨酸氨基酶等參與。目前認(rèn)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的鈣化顯示一種機(jī)體維持冠脈系統(tǒng)穩(wěn)定性反應(yīng)性的機(jī)制。進(jìn)一步研究還發(fā)現(xiàn)粥樣硬化斑塊鈣化灶與非鈣化灶交界面是生物學(xué)上最薄弱的地方，在冠脈內(nèi)波動(dòng)的血流的持續(xù)作用下易發(fā)生纖維帽的破裂［10］。

冠狀動(dòng)脈鈣化與冠狀動(dòng)脈狹窄呈正相關(guān)［11］。Johnson 等［6］認(rèn)為檢出冠狀動(dòng)脈鈣化存在的同時(shí)常合并有冠狀動(dòng)脈病變存在，并且已經(jīng)造成血管的狹窄或嚴(yán)重狹窄。尸檢發(fā)現(xiàn)，冠脈狹窄程度＞75%者93%出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈鈣化，而冠脈狹窄＜50%者僅有20%發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈鈣化，而狹窄＜25%者僅有4%發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈鈣化［12］。這進(jìn)一步說(shuō)明了冠狀動(dòng)脈鈣化與冠狀動(dòng)脈狹窄的相關(guān)性。冠狀動(dòng)脈狹窄程度越重，冠狀動(dòng)脈鈣化的概率越大，這提示冠狀動(dòng)脈鈣化對(duì)冠心病的篩選和診斷及病變程度判斷有重要的意義，可作為臨床評(píng)價(jià)冠心病的有效指標(biāo)之一。因已證實(shí)血清鈣、磷與冠狀動(dòng)脈鈣化的相關(guān)性，通過(guò)冠狀動(dòng)脈鈣化與冠狀動(dòng)脈狹窄呈正相關(guān)這一結(jié)果，共同驗(yàn)證了我們得出的冠狀動(dòng)脈鈣化組冠狀動(dòng)脈狹窄與血鈣、磷關(guān)系呈直線相關(guān)這一結(jié)果。冠狀動(dòng)脈造影目前仍是判斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其為有創(chuàng)性，且價(jià)格較高，老年患者在接受介入性檢查時(shí)有所顧忌，較難普及，雖然冠脈CTA的結(jié)果無(wú)法取代冠狀動(dòng)脈造影，但是它迎合了臨床無(wú)創(chuàng)性檢查的要求，不僅可作為診斷冠心病的參數(shù)之一，同時(shí)也可將其作為同一患者臨床治療前后療效觀察的可靠指標(biāo)。而對(duì)血清鈣、磷與冠狀動(dòng)脈狹窄的研究，更簡(jiǎn)化了臨床對(duì)部分冠心病患者治療前后的療效觀察，且結(jié)合患者年齡、性別、血壓、血糖、LDL-C、HDL-C、吸煙等方面因素能更好的預(yù)測(cè)冠心病的發(fā)生、發(fā)展。

［1］Agatston AS，Janowitz WR，Hildner FJ，et al.Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography［J］.J AM Coll Cardiol，1990，15(4):827-832.

［2］Arad Y，Spadaro LA，Goodman K，et al.Predictive value of electron beam computed tomography of the coronary artery 119 month follow up 1173 asymptomatic subjects［J］. Circulation，1996，93(11):1951-1953.

［3］Budoff MJ，McClelland RL，Nasir K，et al.Cardiovascular events with absent or minimal coronary calcification:the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis(MESA)［J］.Am Heart J，2009，158(4):554-561.

［4］Hugenholtz PG，Lichtlen P，van der Giessen W，et al.On a possible role for calcium antagonists in atherosclerosis.A personal view［J］.Eur Heart J，1986，7(7):546-559.

［5］Criqui MH，Kamineni A，Allison MA，et al.Risk factor differences for aortic versus coronary calcified atherosclerosis:the multiethnic study of atherosclerosis［J］. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2010，30(11):2289-2296.

［6］Johnson TR，Nikolaon K，Winterperger BJ，et al.Dual-source CT cardiac imaging:initialexperience［J］. Eur Radiol，2006，16(7):1409-1415.

［7］Shabestari AA，Abdi S，Akhlaghpoor S，et al.Diagnostic performance of 64-channel multislice computed tomography in assessment of significant coronary artery disease in symptomatic subjects［J］.Am J Cardiol，2007，99(12):1656-1661.

［8］Gensini GG.Coronery arteriography［M］.Braunwald E.Heart Disease.Philadephia:WB Saunders，1980:352-353.

［9］蘇丹，魏寶強(qiáng).冠心病患者血清中鈣磷與脂質(zhì)相關(guān)性探討［J］.遼寧醫(yī)學(xué)雜志，1999，13(6):299-300.

［10］柳永和，王志純，周春生，等.冠心病病人血鈣、血磷與脂質(zhì)的相關(guān)性研究［J］. 湖南醫(yī)學(xué)，1998，15(4):199-200.

［11］Nikolaou K，Knez A，Rist C，et al.Accuracy of64-M DCT in the diagnosis of ischemic heart disease［J］.AJR，2006，187(1):111-117.

［12］Carr JJ，Crouse JR 3rd，Goff DC Jr，et al.Evaluation of subsecond gated helical CT for quantification of coronary artery calcium and comparison with electron beam CT［J］.AJR Am J Roentgenol，2000，174(4):915-921.