湯利華 袁忠明

(重慶市第九人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400700)

糖尿病(DM)患者普遍存在胰島素抵抗(IR)，IR是指其作用的靶器官(主要是肝臟、肌肉和脂肪等組織)對胰島素作用的敏感性降低，需要超常量才能發(fā)揮應有的生物學效應，它是心血管疾病和DM發(fā)病的共同危險因素，可先于這兩種疾病前多年而存在〔1〕。近年來IR與心血管內(nèi)分泌的相關研究已經(jīng)成為心血管、內(nèi)分泌專業(yè)研究的熱點。本文擬就老年DM患者IR與心血管內(nèi)分泌激素的相關性作一探討。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2009年6月至2012年6月來我院內(nèi)分泌科住院治療的老年DM患者68例作為觀察組，其中男37例，女31例，年齡63～85〔平均(69.2±7.4)〕歲，體重指數(shù)(BMI)平均為(22.9±2.5)kg/m2。所有DM患者均符合WHO 1999年診斷標準〔2〕。選取同期來我院體檢的健康老年人68例作為對照組，其中男35例，女33例，年齡65～83〔平均(68.8±8.2)〕歲，BMI平均為(23.2±2.1)kg/m2。兩組觀察對象性別比例、年齡、BMI等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究指標 所有研究對象于清晨采空腹靜脈血，測定心鈉素(ANP)、血管內(nèi)皮素(ET)、血管緊張素Ⅰ(AⅠ)、血管緊張素Ⅱ(AⅡ)、胰島素試驗(INs)、C肽(CP)、糖耐量試驗(OGTT)、兒茶酚胺(CA)、去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)，并計算IR指數(shù)(ISI)：ISI=-ln(FBG×Ins )〔3,4〕。

2 結 果

2.1兩組ISI與心血管內(nèi)分泌激素指數(shù)的比較 觀察組患者ANP、ET、AⅡ、CA、EN和E及ISI均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組ISI與心血管內(nèi)分泌激素指數(shù)的比較±s,n=68)

2.2兩組OGTT結果的比較 觀察組患者OGTT結果在0、1、2、3 h〔(9.08±3.12)、(16.27±2.47)、(13.84±4.32)、(12.18±4.37)mmol/L〕均高于對照組〔(5.16±1.65)、(9.18±1.47)、(6.23±3.21)、(5.23±3.78)mmol/L〕，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3兩組CP和胰島素釋放試驗結果的比較 觀察組患者胰島素試驗結果在0、2、3 h及C肽素釋放試驗結果在2 h均高于對照組，且胰島素/C肽值高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組C肽和胰島素釋放試驗結果的比較±s,n=68)

2.4多元線性回歸篩選對ISI有影響的因素 多元線性回歸顯示，ANP、ET、AⅡ、CA、2 h糖耐量及餐后1 h胰島素釋放量是影響ISI的主要因素。見表3。

表3 多元線性回歸篩選對ISI有影響的因素

3 討 論

老年人DM合并心血管疾病比中青年更常見，常同時合并高血壓、高血糖、高胰島素血癥，甚至脂質代謝異常等。某些因素在這些“姊妹病”中可能起著“紐帶”作用〔5，6〕。近年來，心血管內(nèi)分泌激素與IR逐漸為醫(yī)療工作者所關注，認為胰島素可通過交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、血管壓力反射、腎性水鈉潴留、內(nèi)皮細胞分泌及離子跨膜運等多種方式發(fā)揮作用：(1)RAAS：血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)有良好的降壓作用及對血糖的積極效應，提示胰島素與RAAS間的重要關系。VALUE、LIFE、ALLHAT 、HOPE、ALLHAT等一些大型臨床試驗證實阻斷可顯著降低Ⅱ型糖尿病的發(fā)病率。(2)SNS：高胰島素血癥可以提高交感-腎上腺素系統(tǒng)的興奮性，胰島素通過促進血管平滑肌細胞mRNA的表達，使血管緊張素原生成增多，導致AⅡ的反應性增高，表明高胰島素水平對血管局部的RAAS具有活化作用，并以此提高交感-腎上腺素系統(tǒng)的興奮性〔6〕。(3)動脈粥樣硬化：胰島素作為一種血管內(nèi)皮生長因子，長期胰島素高水平可刺激血管平滑肌細胞過度增殖，動脈管壁增厚〔7,8〕，導致動脈粥樣硬化。(4)腎性水鈉潴留：高胰島素可引起鈉、水重吸收增加。多數(shù)學者認為，在近曲小管部分胰島素受體密度較高，Na+-K+-ATP酶相對活躍，是影響鈉離子重吸收的主要部位。但也有研究表明胰島素主要在遠曲小管發(fā)揮抗利尿作用，且同時興奮RAAS和交感-腎上腺素系統(tǒng)，增加鈉的重吸收，引起高血壓〔9〕。(5)內(nèi)皮細胞功能障礙，胰島素作為一種血管內(nèi)皮生長因子，可以刺激內(nèi)皮細胞合成、分泌內(nèi)皮素，且分泌量與胰島素水平呈正相關。在高胰島素水平狀態(tài)下，其與內(nèi)皮下胰島素受體結合，激活絡氨酸激酶，刺激ET的mRNA的表達，使ET合成分泌增加。ET可以起外周阻力增加，是目前已知的最強的血管收縮劑，能夠促進水鈉重吸收，還可導致血管和心肌重塑。高胰島素水平激活蛋白激酶C(PKC)，使磷脂酰肌醇3激酶(PI-3K)激酶受到抑制，從而使內(nèi)皮細胞合成NO減少，導致血管舒張功能減弱〔8〕。此外高胰島素水平可引起纖維酶原激活抑制物(PAI-1)分泌增加，組織型纖溶酶原活化劑(t-PA)與尿激酶受到抑制，使血液處于高凝狀態(tài)，血流阻力增加，導致高血壓的發(fā)生〔10〕。反過來，高血壓又可加重血管內(nèi)皮損傷，NO與內(nèi)皮素分泌失衡，加速高血壓的發(fā)展，形成惡性循環(huán)〔11〕。 (6)電解質紊亂，Na+-K+-ATP酶和Ca2+ATP酶在高胰島素血癥時活性降低，細胞內(nèi)Na+和Ca2+濃度升高，抑制葡萄糖重吸收及血管舒張，同時ATP酶活性降低，促進平滑肌細胞增殖，導致血管壁肥厚，管腔狹窄，血壓升高〔12〕。

本研究提示IR與交感活性升高可能存在因果關系，DM患者IR和EA是其易患高血壓的重要原因之一。此外，胰島素高而C肽不夠高且胰島素/C肽值的現(xiàn)象可能是由于肝臟對胰島素的降解功能下降所致。C肽是反映胰島B細胞的良好指標，故可認為胰島B細胞分泌亢進且無胰島素清除障礙是IR的重要原因之一。本文通過多元線性回歸篩選IR影響因素。提示，IR與心血管內(nèi)分泌激素二者密切相關，DM合并心血管疾病并非巧合，而是可能互為因果、互相促進的關系，其分子水平的機制仍需進一步研究。

綜上，心血管內(nèi)分泌激素可降低患者對胰島素的敏感性，可能是老年DM發(fā)病的重要機制之一，DM和心血管疾病可互為因果，互相促進，這為臨床預防和治療提供一定的理論依據(jù)。

4 參考文獻

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