李 俊 金元昊 薛智敏 黃 翯 傅國勝 周斌全

(浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院心內科，浙江 杭州 310016)

目前，接受冠心病介入治療的患者比例不斷升高〔1，2〕，冠心病患者生存率明顯改善〔3〕。冠脈支架植入術后阿司匹林、氯吡格雷和他汀類藥物的使用顯著降低了支架內再狹窄的發(fā)生率。但是，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)有很多患者出現(xiàn)了非靶病變的進展〔4，5〕，而無明顯靶病變支架內再狹窄。目前關于老年冠心病患者非靶病變進展的研究較少，非靶病變進展的危險因素尚未明確。本研究擬探究老年冠心病患者支架植入術后一年非靶病變進展的危險因素。

1 對象與方法

1.1對象 收集2010年4月至2013年2月，在浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院心內科行冠脈造影術，并于靶病變處植入支架的患者429例。入選標準：年齡≥60歲；靶病變處行支架植入，同時存在至少一處非靶病變，非靶病變狹窄直徑<50%；一年后隨訪存在至少一處非靶病變顯著進展，并行冠脈支架植入，且靶病變支架內再狹窄<50%者。排除標準：心功能Ⅲ～Ⅳ級；嚴重心臟瓣膜?。还跔顒用}旁路移植術后；慢性完全性阻塞病變；其他嚴重合并疾病(嚴重腎功能不全、肝功能不全)；PCI術后死亡、支架內血栓形成。

1.2方法 429例患者經(13.0±3.5)個月隨訪后，于我院復查冠脈造影，根據(jù)非靶病變是否進展分為介入治療組88例，男65例，女23例，年齡(68.1±6.5)歲；非介入治療組341例，男252例，女89例，年齡(68.4±6.6)歲。結合心電圖、心超、冠脈造影或心電圖運動試驗評估靶病變。病變進展標準：任何管腔狹窄<50%的病變進展至≥70%或完全閉塞并行冠狀動脈支架植入術。病變無明顯進展標準：管腔內徑狹窄30%～50%，內徑減少<10%；管腔內徑狹窄<30%的病變，內徑減少<20%。

所有患者術前給予氯吡格雷片負荷量300 mg、阿司匹林腸溶片100 mg口服，急診冠脈造影者給予氯吡格雷片600 mg、 阿司匹林腸溶片300 mg口服負荷量，隨后每天給予氯吡格雷片負荷量75 mg、阿司匹林腸溶片100 mg口服。急診PCI時術者根據(jù)患者病情使用鹽酸替羅非班10～15 ml冠脈內注射，冠脈血流緩慢者給予硝酸甘油。

采集空腹外周靜脈血檢測：血常規(guī)、凝血功能、心肌酶譜、肝腎功能、超敏C反應蛋白、尿酸、血脂。心超檢查射血分數(shù)(EF)。冠脈造影時采用標準冠脈造影：左冠6個體位；右冠2個體位。對冠脈造影所示單支病變、多支病變、靶病變及非靶病變進行分析。

2 結 果

2.1臨床特征 429例患者中有88例出現(xiàn)非靶病變進展，341例患者無明顯靶病變進展。兩組患者的平均年齡、性別比、冠心病的傳統(tǒng)危險因素(高血壓、吸煙、高脂血癥)，左室射血分數(shù)無統(tǒng)計學差異，介入治療組的糖尿病發(fā)病率及心梗病史高于非介入治療組(χ2=4.680，P=0.031；χ2=6.053，P=0.014)。隨訪前后兩組患者的雙聯(lián)抗血小板治療、他汀、β受體阻滯劑、ACEI/ARB的使用率無統(tǒng)計學差異，見表1。

2.2患者血生化特征 兩組患者的基線空腹血糖、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、LDL/HDL、甘油三酯(TG)、C反應蛋白(CRP)、肌酐、尿酸、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL)、游離脂肪酸、白細胞、左室射血分數(shù)(LVEF)無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，介入治療組脂蛋白a〔Lp(a)〕水平高于非介入治療組(P=0.001)。經一年隨訪，空腹血糖、TC、LDL、HDL、LDL/HDL、TG、CRP、肌酐、尿酸、VLDL、游離脂肪酸、白細胞、LVEF無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；介入治療組Lp(a)水平高于非介入治療組(P=0.001)，見表2。

2.3冠脈造影特征 介入治療組與非介入治療組多支血管病變比例無明顯差異，靶血管的分布、非靶病變所在血管分布無統(tǒng)計學差異，見表3。

2.4非靶病變進展的獨立預測因子 消除性別、高血壓、吸煙、家族史、心肌病史、病變血管支數(shù)、LVEF等因素的影響后，Logistic回歸分析提示糖尿病、心梗病史、高LP(a)水平是非靶病變進展的獨立預測因子，見表4。

表1 兩組患者基線水平〔n(%)〕

表2 患者基線及隨訪后生化指標

表3 兩組間冠脈造影特點(n)

表4 非靶病變進展獨立預測因子

3 討 論

冠狀動脈支架植入術后需做好冠心病的二級預防，要求患者嚴格雙聯(lián)抗血小板和他汀類藥物治療，如無明顯禁忌證需加用β受體阻滯劑、ACEI/ARB類藥物〔6〕。歐洲血脂異常管理指南中明確指出，穩(wěn)定性冠心病及其等危癥、2型糖尿病、慢性腎臟疾病等均被納入極高危人群，強調極高?；颊叩腖DL-C目標值需要控制在1.8 mmol/L以下，如不能達到該目標值，則LDL-C應較基線降低超過50%〔7〕。嚴格按照歐洲指南要求行冠心病二級預防，仍發(fā)現(xiàn)很大一部分LDL-C控制在1.8 mmol/L以下的患者，仍有非靶病變快速進展〔8〕。本研究也同樣發(fā)現(xiàn)有LDL-C控制在1.8 mmol/L以下的患者，非靶病變存在進展并行支架植入。Fukuda等〔9〕研究顯示LDL/HDL比值小于1.5明顯降低非靶病變進展并行介入治療的可能性。但本研究結果卻提示嚴格控制血脂水平未能阻止非靶病變的進展，考慮存在其他非靶病變進展的危險因素。

糖尿病加速冠狀動脈粥樣硬化，這種冠狀動脈粥樣硬化往往是彌漫性的。高血糖形成的晚期糖化終產物，可以引起血管內皮細胞和細胞外基質的廣泛性損傷〔10〕。糖尿病患者較高血糖水平增加巨噬細胞基質金屬蛋白酶的表達，從而促進動脈粥樣硬化，引起細胞外基質重構，導致斑塊不穩(wěn)定〔11〕。Fukunaga等〔12〕證實，糖尿病患者非靶血管易損斑塊較非糖尿病患者發(fā)生率高。加強對可干預的危險因素的控制，可降低非靶病變心血管事件的風險〔13〕。

Jang等〔14〕研究顯示，薄纖維帽斑塊在急性心肌梗死、急性非ST段抬高性心梗和不穩(wěn)定性心絞痛的罪犯病變發(fā)生率分別為72%與50%，遠高于穩(wěn)定性心絞痛的靶病變部位(20%)。近期的研究顯示，急性冠脈綜合征的非罪犯病變的薄纖維帽發(fā)生率同樣高于穩(wěn)定性心絞痛的靶病變部位(27.6%比18.1%)。急性冠脈綜合征患者易損斑塊在整個冠脈系統(tǒng)的發(fā)展是同步的，提示在非靶病變處存在較高的易損斑塊的發(fā)生率，穩(wěn)定性心絞痛患者非靶病變部位則有著更高的纖維斑塊的發(fā)生率〔15〕。不同年齡階段的急性冠脈綜合征患者靶病變及非靶病變的斑塊負荷顯示無明顯差異〔16〕。急性冠脈綜合征患者冠脈炎癥往往累計整個冠脈系統(tǒng)，易致非靶病變的進展；急性冠脈綜合征患者非靶病變易致急性冠脈事件再發(fā)〔17〕。

Lp(a)是老年冠心病患者非靶病變進展的獨立預測因子〔18〕。Lp(a)水平由遺傳因素決定，幾乎不受年齡、性別、物理因素的影響，可以通過Lp(a)濃度的檢測發(fā)現(xiàn)冠心病的高危人群。Lp(a)是一種富含膽固醇的脂蛋白，結構類似于LDL-C，具有致動脈粥樣硬化和促動脈血栓形成的作用〔19〕。Lp(a)影響促炎和抗炎的平衡，導致內皮功能不全。Lp(a)聚集于動脈內膜后，不僅可以直接損傷血管內皮細胞，還會促進血管平滑肌細胞增殖和遷移，增強單核細胞黏附血管壁的能力，促使單核巨噬細胞和平滑肌細胞大量吞噬脂質而轉變?yōu)榕菽毎瑥亩鴧⑴c冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展〔20〕。Lp(a)水平可預測急性心梗后非靶病變進展，同時也是判斷預后的指標。Lp(a)濃度與急性心肌梗死后非靶病變進展相關〔19〕。

總之，老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者在按照指南要求做好冠心病的二級預防時，應盡量做到個體化原則。如患者合并糖尿病或高Lp(a)、既往有心肌梗死病史，需更加嚴格地控制冠心病的危險因素，加強隨訪，降低非靶病變進展的風險。

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