莫晨玲

(青海省第四人民醫(yī)院，青海 西寧 810000)

結(jié)核桿菌治療后因各種原因易出現(xiàn)細(xì)菌的耐藥性，而臨床上對于耐藥結(jié)核患者治療存在一定的困難，其具有治療病程長、病灶易復(fù)發(fā)已擴(kuò)散、且容易出現(xiàn)結(jié)核性空洞等特點(diǎn)，給患者帶來了嚴(yán)重的心理、生理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔1〕，尤其是高原貧困農(nóng)牧區(qū)的老年人群發(fā)病率較高，由于條件所限，得不到及時發(fā)現(xiàn)和合理治療，使復(fù)治患者和耐藥患者增多。耐藥結(jié)核菌的治療是國際公認(rèn)的難題，世界衛(wèi)生組織早在上世紀(jì)90年代即提出化療與免疫療法相結(jié)合的治療措施，本研究主要針對高原耐藥菌使用莫西沙星治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2010年1月至2012年1月收治的耐藥肺結(jié)核患者70例，隨機(jī)分為兩組，各35例，所有患者均經(jīng)規(guī)律或不規(guī)律抗菌治療1年以上，且痰菌陽性，藥敏試驗顯示其對一種或多種使用抗結(jié)核藥物耐藥者，其中觀察組男24例，女11例，年齡65～81〔平均(72.2±5.8)〕歲；文化程度：小學(xué)及以下20例，小學(xué)以上15例；居住環(huán)境：農(nóng)村31例，城鎮(zhèn)4例；對照組男23例，女12例；年齡68～80歲〔平均(73.6±5.7)〕歲；文化程度：小學(xué)及以下21例，小學(xué)以上14例；居住環(huán)境：農(nóng)村30例，城鎮(zhèn)5例，兩組患者性別、年齡、文化程度及居住環(huán)境等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 所有患者治療前均簽署知情同意書，并且所用藥物均由醫(yī)院免費(fèi)提供以更好地提高患者治療依從性，其中觀察組使用MDL2E方案，對照組則使用VDL2E方案，其中M為：莫西沙星(拜耳醫(yī)藥保健有限公司 國藥準(zhǔn)字J20050049)，0.4 g/次，1次/d，V為：左氧氟沙星(湖北恒安藥業(yè)有限公司 國藥準(zhǔn)字H20059178)，0.4 g/次，1次/d，D為：對氨基水楊酸異煙肼(遼寧倍奇藥業(yè)有限公司 國藥準(zhǔn)字H21023038)，0.4 g/次，2次/d，L為：利福噴丁(樂山三九長征藥業(yè)股份有限公司 國藥準(zhǔn)字H10940211)，0.45 g/次，2次/w，E為：乙胺丁醇(貴州同濟(jì)堂制藥有限公司 國藥準(zhǔn)字H52020005)，0.75 g/次，1次/d，兩組患者均連續(xù)治療12個月，治療期間注意定期復(fù)查患者肝腎功能，加強(qiáng)患者營養(yǎng)，比較兩組患者治療不同時間痰菌轉(zhuǎn)陰情況，肺部病灶吸收情況及治療所發(fā)生的不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者期間痰菌轉(zhuǎn)陰情況比較 觀察組治療后1、3、6、12個月的痰菌轉(zhuǎn)陰比例均顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療期間肺部病灶吸收情況 觀察組治療后肺部病灶完全吸收比例顯著高于對照組，且惡化比例低于對照組(均P<0.05)。見表2。

2.3兩組所發(fā)生的不良反應(yīng)比較 觀察組發(fā)生消化道癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)不適的比率顯著低于對照組(P<0.05)，兩組發(fā)生肝腎功能障礙及白細(xì)胞減少差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者治療期間痰菌轉(zhuǎn)陰情況比較〔n(%)，n=35〕

表2 兩組治療期間肺部病灶吸收情況〔n(%)，n=35〕

表3 兩組不良反應(yīng)比較〔n(%)，n=35〕

3 討 論

高原地區(qū)目前經(jīng)濟(jì)尚處于相對落后階段，交通不便，尤其是在農(nóng)牧區(qū)，容易因病致窮、因病返貧，同時因為患者就醫(yī)不及時以及無規(guī)律治療等，極易出現(xiàn)結(jié)核的耐藥性〔2〕，同時很多農(nóng)牧區(qū)結(jié)核病患者得不到及時的發(fā)現(xiàn)和治療，造成結(jié)核病不斷傳播，從而使復(fù)治患者及耐藥患者增多〔3〕。有文獻(xiàn)〔4〕報道，青海地區(qū)肺結(jié)核患者對結(jié)核病無系統(tǒng)認(rèn)識，對帶菌痰液的處理不正規(guī)，治療上未引起重視，大多處于“無規(guī)律”治療，且僅以口服異煙或利福平為主，所以大幅度增加了高原地區(qū)難治耐藥性結(jié)核患者的比例，一旦結(jié)核桿菌對抗癆藥物產(chǎn)生耐藥性后，其全身用藥則較難產(chǎn)生效果，目前大多學(xué)者建議通過長療程、多藥聯(lián)合的治療方法，盡量避免再次治療的失敗以及疾病的復(fù)發(fā)而產(chǎn)生藥耐菌株〔5〕。

莫西沙星是一種新型8甲氧基氟喹諾酮類藥物〔6〕，治療耐藥性結(jié)核桿菌與異煙肼或利福平具有相似的殺菌作用，其能早期起到有效的殺菌活性，主要是通過干擾拓?fù)洚悩?gòu)酶活性，從而控制結(jié)核桿菌DNA的轉(zhuǎn)錄與復(fù)制，其最低的殺菌濃度與最低抑菌濃度具有較好的一致性，有效區(qū)間在0.12～0.15 mg/L之間，其口服生物利用度較大，可超過90%〔7〕，進(jìn)入體內(nèi)后具有極好的趨化效應(yīng)，能在支氣管黏膜及肺組織中保持高于血液中的有效濃度，同時還能穿透結(jié)核桿菌細(xì)胞膜和細(xì)胞壁，通過結(jié)核桿菌外膜蛋白及脂多糖進(jìn)行擴(kuò)散而進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，對巨噬細(xì)胞起到一定的殺滅作用。本研究提示，雖然使用莫西沙星取得良好效果，但是一定要注意遵循早期足量規(guī)律聯(lián)合用藥原則，因研究提示莫西沙星單藥長時間使用后極易出現(xiàn)結(jié)核桿菌耐藥性的產(chǎn)生，其主要是因為結(jié)核桿菌的旋轉(zhuǎn)酶亞基結(jié)合區(qū)發(fā)生的基因突變所致，而出現(xiàn)高原地區(qū)結(jié)核發(fā)生高水平的耐藥，另外莫西沙星與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合治療后則幾乎無交叉耐藥性〔8〕。結(jié)核桿菌治療后出現(xiàn)耐藥反應(yīng)，其肺部病灶往往可以出現(xiàn)新的滲出性病變，但僅從影像學(xué)上則難以鑒別播散的病灶是否為新發(fā)〔9〕。而本組比較治療后病灶吸收情況，并不能完全反應(yīng)莫西沙星治療的效果，有待一種更為直接有效的評價方法出現(xiàn)。

莫西沙星是一種常用的氟喹諾酮類藥物，治療耐藥性結(jié)核上主要通過抑制結(jié)核桿菌的DNA螺旋酶而起到抗結(jié)核治療目的，其對于常見的耐藥菌株的治療已得到醫(yī)學(xué)界的普遍認(rèn)可〔10〕。本研究提示，莫西沙星治療高原耐藥肺結(jié)核患者，在遵循結(jié)核治療基本原則前提下，能有效促進(jìn)痰液轉(zhuǎn)陰，并減少治療不良反應(yīng)，是一種有效的治療方法。

4 參考文獻(xiàn)

1吳樹才,高官聚,耿書軍.含莫西沙星方案與含左氧氟沙星方案對耐多藥肺結(jié)核病的觀察〔J〕.河北醫(yī)藥，2012；34(3)：330-2.

2青確仁增.高原農(nóng)牧區(qū)結(jié)核病控制項目效果分析〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志,2008；31(4):308.

3白智勇.高原地區(qū)成年男性肺結(jié)核與吸煙關(guān)系分析〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2010；39(23)：3299.

4Silva Adel P,Leon CI,Guerrero MI.Avian tuberculosis of zoonotic importance at a zoo on the Bogotá Andean plateau (Sabana),Colombia〔J〕.Can Vet J,2009；50(8):841-5.

5李春鳳. 左氧氟沙星與阿奇霉素序貫療法對社區(qū)獲得性肺炎的臨床治療〔J〕. 北華大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版),2013；14(2):197-200.

6劉宇鵬.一項莫西沙星與乙胺丁醇作為結(jié)核初始治療方案的雙盲隨機(jī)對照Ⅱ期臨床試驗〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2009；89(26)：1814.

7Dawson R,Diacon A.PA-824 ,moxifloxacin and pyrazinamide combination therapy for tuberculosis〔J〕.Expert Opin Investig Drugs,2013；22(7):927-32.

8陳俊林,顧德林,施軍衛(wèi).莫西沙星治療老年耐多藥肺結(jié)核療效的觀察〔J〕.臨床肺科雜志,2011；16(7):1044-6.

9耿書軍,劉建玲,宋 韜.莫西沙星對老年耐多藥肺結(jié)核病的臨床觀察〔J〕.臨床肺科雜志,2012；17(6):1068-70.

10崔新穎,孔祥雨. 抗結(jié)核藥物及其應(yīng)用研究〔J〕. 北華大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版),2009；10(3):246-50.