李長林

(唐山市工人醫(yī)院創(chuàng)傷外科，河北 唐山 063000)

創(chuàng)傷性骨髓炎主要的臨床特征為炎癥性反應(yīng)、竇道與死骨的形成與致病菌的長期存在。溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌與綠膿桿菌等是創(chuàng)傷性骨髓炎的主要致病菌〔1〕。臨床上傳統(tǒng)的治療方法主要有抗感染與手術(shù)清創(chuàng)，術(shù)后常規(guī)換藥治療。傳統(tǒng)換藥可發(fā)生堵管后細(xì)菌的增多，增長治療療程，生物材料創(chuàng)面敷料可減少堵管、引流不暢與細(xì)菌數(shù)量增多的發(fā)生，減少傷口的愈合時間與抗生素的使用數(shù)量，另一方面，指導(dǎo)抗生素合理應(yīng)用的關(guān)鍵是創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)。在合理使用與減少抗生素的耐藥中具有重要的臨床價值。因此，在提高創(chuàng)傷性骨髓炎治療療效的基礎(chǔ)上避免濫用抗生素可防止創(chuàng)傷性骨髓炎患者病情的進(jìn)一步發(fā)展與出現(xiàn)抗生素耐藥狀況的出現(xiàn)。本文旨在探討生物材料創(chuàng)面敷料結(jié)合封閉式負(fù)壓引流(VSD)治療創(chuàng)傷性骨髓炎的療效與細(xì)菌培養(yǎng)在指導(dǎo)抗生素應(yīng)用中的作用。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取我院2010年9月至2012年9月骨科創(chuàng)傷性骨髓炎患者126例，入選標(biāo)準(zhǔn)〔2〕：所有入選病例符合創(chuàng)傷性骨髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：①有開放性骨折與骨折手術(shù)等創(chuàng)傷史。②化膿性感染長期不愈，死骨、竇道形成，局部軟組織缺損、腫脹疼痛，患肢功能障礙。③X線示骨皮質(zhì)增厚硬化、髓腔不規(guī)則狀。排除梅毒、骨結(jié)核、骨腫瘤等引起的骨髓炎等。排除標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：血源性骨髓炎、術(shù)前合并慢性肝腎功能不全、心力衰竭與精神性疾病患者。隨機(jī)將其分為兩組，研究組64例，其中男38例，女26例，年齡62～79〔平均(72.1±2.9)〕歲，病程14～64 d，平均(31.8±7.8)d，使用抗生素療程均>3 d，其中使用一、二代頭孢2例，三代以上頭孢33例，碳青霉烯類9例，聯(lián)合抗生素16例，局部使用鏈珠菌骨水泥4例。對照組62例，其中男37例，女25例，年齡61～77〔平均(69.4±3.2)〕歲，病程12～63 d，平均(30.9±7.7)d，使用抗生素療程均>3 d，其中使用一、二代頭孢3例，三代以上頭孢31例，碳青霉烯類11例，聯(lián)合抗生素14例，局部使用鏈珠菌骨水泥3例。兩組患者在性別、年齡、病程與抗生素使用無差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1材料 生物材料創(chuàng)面敷料：以雙子葉植物綱葫蘆目葫蘆科絲瓜屬的植物纖維結(jié)構(gòu)為創(chuàng)面敷料的生物材料創(chuàng)面敷料。在無菌環(huán)境下進(jìn)行封閉式包裝，配有閥門功能的分子生物半透性薄膜(安舒妥，由英國施樂輝公司制造)，多孔引流管(九龍醫(yī)藥公司提供)，VSD負(fù)壓引流裝置(維斯第醫(yī)用公司提供)。

1.2.2治療方法 (1)生物材料創(chuàng)面敷料結(jié)合VSD治療：患者行手術(shù)清創(chuàng)術(shù)，對徹底清除創(chuàng)面滲出液、壞死性組織。根據(jù)創(chuàng)面大小，剪裁創(chuàng)面敷料后封閉性貼合創(chuàng)面皮膚(大小約為創(chuàng)面周圍3 mm的皮膚)，放置引流管，接通負(fù)壓裝置，調(diào)節(jié)壓力為0.02～0.06 kPa。進(jìn)行1 w左右的負(fù)壓引流，拔除引流管指征：患者創(chuàng)面的肉芽組織生長良好，無感染與疼痛。并依據(jù)創(chuàng)面肉芽生長情況確定二次植皮時間，骨質(zhì)缺損患者需進(jìn)一步行自體髂骨植入術(shù)。治療過程中進(jìn)行抗感染治療，同時改善微循環(huán)、促進(jìn)骨折愈合與對癥支持治療。(2)常規(guī)換藥治療：常規(guī)手術(shù)清創(chuàng)后進(jìn)行每天定時換藥，1～2次/d，配合抗感染治療。

1.2.3細(xì)菌培養(yǎng)方法 對全部患者手術(shù)清創(chuàng)術(shù)前、術(shù)后的創(chuàng)面滲液、膿液，手術(shù)操作中采集病變組織或血液備用，取材后在2 h內(nèi)送細(xì)菌培養(yǎng)，取材操作中嚴(yán)密遵守?zé)o菌操作原則，在35℃恒溫下行多次細(xì)菌培養(yǎng)，按WHO標(biāo)準(zhǔn)，采用低抑菌濃度法對臨床常用抗菌藥和抗生素進(jìn)行藥敏測定。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效評定 比較兩組患者各項臨床指標(biāo)，包括愈合天數(shù)、住院天數(shù)、抗生素使用天數(shù)、換藥次數(shù)、負(fù)壓引流至植皮時間(T1)、植皮時間至出院時間(T2)。

1.3.2藥敏測定結(jié)果 按照美國國家臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會(NCCLS)2004 年版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥敏測定結(jié)果的評定。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療期間各項指標(biāo)之間的比較 研究組患者在愈合天數(shù)、使用抗生素天數(shù)、換藥次數(shù)、T1與T2均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。全部患者無不良反應(yīng)，對患者進(jìn)行為期6個月的隨訪，全部患者無復(fù)發(fā)。見表1。

2.2細(xì)菌培養(yǎng)分布情況 126例創(chuàng)傷性骨髓炎患者的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：36例多次細(xì)菌培養(yǎng)(-)，90例細(xì)菌培養(yǎng)(+)，共培養(yǎng)156株病原菌，培養(yǎng)最常見的革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌，其次是表皮葡萄球菌、糞腸球菌與棒狀桿菌；培養(yǎng)最常見的革蘭陰性菌為鮑曼溶血不動桿菌，其次是陰溝腸桿菌、大腸埃希菌與銅綠假單胞菌。見表2。

表1 兩組患者治療期間各項指標(biāo)之間的比較

2.3藥敏測定結(jié)果分析 革蘭陽性菌對青霉素類及半合成青霉素類藥物耐藥率高，對萬古霉素?zé)o耐藥性，革蘭陰性菌對碳青霉烯類、喹諾酮類與頭孢菌素類的耐藥率高、對頭孢哌酮-舒巴坦無耐藥性。見表3。

表2 細(xì)菌培養(yǎng)分布情況〔n(%)〕

表3 藥敏測定結(jié)果〔耐藥數(shù)(耐藥率)〕

3 討 論

創(chuàng)傷性骨髓炎臨床上常由于開放性骨折等創(chuàng)傷手術(shù)后感染所導(dǎo)致的，臨床的主要特征是局限性感染、難治性愈合，偶有創(chuàng)面愈合后，感染病灶在患者抵抗力低下時復(fù)發(fā)，病情反復(fù)，增加了患者的疼痛〔4〕。VSD主要臨床特點是通過改善患肢的局部血供與促進(jìn)肉芽組織的生長與蛋白的合成來加快創(chuàng)面的愈合；通過封閉式的負(fù)壓引流裝置禁止外部細(xì)菌的侵入減少感染的發(fā)生；通過及時吸引出創(chuàng)面滲出物與分泌物與抑制細(xì)菌生長避免感染的擴(kuò)散，最后，VSD流通過減少了換藥次數(shù)來減輕患者疼痛程度，這些有利于患者創(chuàng)面的愈合與病情恢復(fù)。VSD前需行清創(chuàng)手術(shù)，目的是清除創(chuàng)面的壞死組織，保持創(chuàng)面的清潔，防止細(xì)菌的生長繁殖，增強(qiáng)創(chuàng)面修復(fù)能力〔5〕。創(chuàng)面敷料的種類常見有傳統(tǒng)創(chuàng)面敷料與生物材料創(chuàng)面敷料等。研究〔6〕表明,創(chuàng)面在相對濕潤的環(huán)境下愈合效果更佳，愈合時間更短，而生物材料創(chuàng)面敷料具有的相對濕潤性加速了創(chuàng)面的愈合。對于創(chuàng)傷性骨髓炎的治療，在手術(shù)清創(chuàng)術(shù)后行VSD治療的同時配合抗感染治療，臨床上傳統(tǒng)的早期全身抗生素的使用可大大減少進(jìn)一步感染的發(fā)生，但是在違反抗生素合理應(yīng)用的基礎(chǔ)上造成抗菌藥物的耐藥性增強(qiáng)甚至是多重耐藥的出現(xiàn)，抗菌藥物的耐藥機(jī)制復(fù)雜，可能與條件致病相關(guān)〔6,7〕。創(chuàng)面的細(xì)菌培養(yǎng)可充分了解創(chuàng)傷性骨髓炎患者的感染菌，根據(jù)感染菌合理使用敏感抗生素可迅速控制炎癥的擴(kuò)散與避免創(chuàng)傷性骨髓炎患者病情的進(jìn)一步發(fā)展。從某一程度上看，細(xì)菌培養(yǎng)在創(chuàng)傷性骨髓炎治療療效中具有重要的意義，主要表現(xiàn)在細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)了抗生素的合理應(yīng)用，抗生素的合理使用有利于控制生物材料創(chuàng)面敷料結(jié)合VSD治療過程中創(chuàng)傷性骨髓炎患者的細(xì)菌滋生，提高了生物材料創(chuàng)面敷料聯(lián)合VSD的治療療效。因此，抗生素的合理應(yīng)用有賴于細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)合藥敏測定，抗生素的合理使用在某一程度上提高了生物材料創(chuàng)面敷料結(jié)合VSD的臨床療效。

本研究揭示了生物材料創(chuàng)面敷料結(jié)合VSD治療創(chuàng)傷性骨髓炎的療效顯著優(yōu)于常規(guī)換藥患者，生物材料無毒性，可再生資源，可循環(huán)利用，值得臨床推廣〔8〕。革蘭陽性菌對青霉素類、喹諾酮類等存在不同程度耐藥的原因可能是由于常規(guī)預(yù)防性多種抗生素的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致的，萬古霉素由于價格比較昂貴，只在致病菌難以控制時使用，因此萬古霉素在革蘭陽性菌中基本不存在耐藥〔9〕。雖然抗生素的耐藥情況普遍存在,但是抗生素的使用是控制感染最有效的方法，因此，必需嚴(yán)格按照抗菌藥的使用規(guī)范，避免濫用抗生素〔10,11〕。

綜上，生物材料創(chuàng)面敷料結(jié)合VSD治療創(chuàng)傷性骨髓炎療效佳，配合創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)藥敏測定對于抗感染治療療效具有重要的意義，對抗生素的合理使用具有指導(dǎo)作用。

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