宋之明 張曉南 趙承武

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科，吉林 長春 130021)

對于較嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是無效手術(shù)，不能改變最終必須行人工關(guān)節(jié)置換這一結(jié)果〔1〕。本文擬觀察kellgren/Lawrence(KL)Ⅲ級老年骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合術(shù)后良好的股四頭肌功能練習(xí)的療效。

1 臨床資料

1.1一般資料 1993～2002年我院老年骨性骨性關(guān)節(jié)炎患者268例，其中女性186人，男性82人，年齡63～73歲，平均72歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行常規(guī)X線及磁共振成像檢查。術(shù)前單膝機(jī)械性疼痛明顯，患肢膝上10 cm大腿肌肉周徑較對側(cè)小3～4 cm、膝關(guān)節(jié)力線正?；蜉p度內(nèi)翻(外翻角度不超過7°，內(nèi)翻角度不超過10°)，術(shù)前X線示KL Ⅲ級。術(shù)后患者能盡量按要求行股四頭肌功能練習(xí)，且8年間未經(jīng)過其他方法治療(包括藥物及關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療)。根據(jù)股四頭肌恢復(fù)情況(膝上10 cm大腿肌肉周徑與健側(cè)肌肉周徑差)進(jìn)行分組。A組6例：肌肉周徑與健側(cè)相差(3±0.5) cm，B組132例：(2±0.5)cm，C組105例：(1±0.5)cm，D組25例：(0±0.5)cm。

1.2手術(shù)方法 局部麻醉，采用關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路，清除引起疼痛的滑膜組織。磨損或破碎的半月板切除成形。去除影響關(guān)節(jié)活動度及明顯致痛的骨贅。術(shù)后常規(guī)加壓包扎，冰敷8 h，術(shù)后第2天開始功能練習(xí)。

1.3膝關(guān)節(jié)功能練習(xí)方法 術(shù)后開始膝關(guān)節(jié)功能練習(xí)。包括：(1)膝關(guān)節(jié)下壓伸直鍛煉：術(shù)后第一天開始，每天6次，30 s/次，直到膝關(guān)節(jié)可以完全伸直后1個月。(2)膝關(guān)節(jié)彎曲功能練習(xí)：術(shù)后第5天開始，1～2次/d。(3)股四頭肌功能練習(xí)：術(shù)后第一天開始，首先是無負(fù)重的等長練習(xí)(直腿抬高練習(xí))，每天1 000次以上，直至術(shù)后1個月后開始負(fù)重的等長功能練習(xí)(直腿抬高負(fù)重功能練習(xí))，每天2 000次以上，直至術(shù)后1年。

1.4隨訪及評估方法 隨訪8年。采用患者主觀評估，優(yōu)為活動無限制；良為癥狀比術(shù)前有明顯改善，偶發(fā)疼痛；可為癥狀與術(shù)前比較改善不明顯，但無進(jìn)一步加重；差為癥狀比術(shù)前更重，需要進(jìn)一步的關(guān)節(jié)置換治療。膝協(xié)會評分系統(tǒng)(KSS)，0分表示極其嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)疼痛，50分表示沒有膝關(guān)節(jié)疼痛。所有患者記錄術(shù)前及8年后KSS疼痛評分。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行t檢驗。

2 結(jié) 果

A組患者因個人原因未進(jìn)行充分的功能練習(xí)。KSS疼痛評分A組無改善，B、C、D組均較術(shù)前有明顯改善(P<0.05)(表1)。

表1 4組主觀評估結(jié)果和KSS疼痛評分

3 討 論

老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性疾病，其疼痛原因及機(jī)制非常復(fù)雜。研究認(rèn)為滑膜的機(jī)械性炎癥、軟骨及軟骨下骨的病損、半月板破損、關(guān)節(jié)周圍疼痛閾值降低4個原因可能是主要原因〔2〕。本次研究納入的患者為力線正?；蜉p度內(nèi)翻的KL Ⅲ級的患者，術(shù)前X線多表現(xiàn)為多發(fā)性骨贅，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化，象牙化等征象。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，所有患者都有髕骨內(nèi)側(cè)滑膜皺襞機(jī)械性炎癥表現(xiàn)，股骨內(nèi)髁滑膜側(cè)有軟骨的磨損。髕股關(guān)節(jié)面及內(nèi)側(cè)間室多有明顯的軟骨磨損或軟骨下骨的暴露及硬化，內(nèi)外側(cè)半月板可見明顯的磨損或破碎。術(shù)中徹底清除了髕骨內(nèi)側(cè)滑膜皺襞，髁間窩翼狀皺襞，內(nèi)外側(cè)半月板前方的血管翳及可能產(chǎn)生機(jī)械性疼痛的其他滑膜組織。磨損或破碎的半月板給予切除成形。破損的軟骨邊緣進(jìn)行修整。用髓核鉗及磨鉆去除髁間窩與前交叉韌帶發(fā)生撞擊的骨贅及其他影響關(guān)節(jié)活動度和明顯致痛的骨贅。術(shù)后患者關(guān)節(jié)活動度均有明顯改善。

股四頭肌不僅具有伸膝功能，對于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性也具有重要作用。老年骨性關(guān)節(jié)炎患者由于肌肉力量明顯下降，軟骨退變，變薄，關(guān)節(jié)囊韌帶松弛，所以會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)慢性的不穩(wěn)定，會進(jìn)一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)的疼痛，患肢肌肉的失用性萎縮，形成了骨性關(guān)節(jié)炎慢性進(jìn)展的惡性循環(huán)〔3〕。本次研究納入的患者治療前均已經(jīng)處于這種骨性關(guān)節(jié)炎的惡性循環(huán)中，患肢股四頭肌萎縮明顯，尤其是股四頭肌內(nèi)側(cè)頭萎縮情況非常嚴(yán)重。研究〔4〕表明，股四頭肌內(nèi)側(cè)頭是股四頭肌組織發(fā)生中最晚的，也是最弱的肌肉。非常容易受到損傷、制動等因素影響，通常是最早出現(xiàn)萎縮的肌肉。而股四頭肌內(nèi)側(cè)頭也是膝關(guān)節(jié)伸直過程中最后30°非?；钴S的肌肉組織之一。所以，中重度膝關(guān)節(jié)骨性骨性關(guān)節(jié)炎患者都有關(guān)節(jié)伸直受限表現(xiàn)。股四頭肌的功能練習(xí)方法包括3種：等張練習(xí)、等長練習(xí)、等速練習(xí)〔5〕。老年中重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)在減少關(guān)節(jié)活動的前提下盡量增強(qiáng)股四頭肌的力量。這樣可以最大限度地減少關(guān)節(jié)的進(jìn)一步損傷及有效增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定度，改善關(guān)節(jié)的本體感覺、提高關(guān)節(jié)周圍的疼痛閾值。

關(guān)節(jié)鏡下骨性關(guān)節(jié)炎清理術(shù)與術(shù)后良好股四頭肌功能練習(xí)相結(jié)合是治療中重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效途徑。對于力線正?；蜉p度異常的中重度骨性關(guān)節(jié)炎患者，采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合的股四頭肌功能練習(xí)可以取得令人滿意的遠(yuǎn)期療效。

4 參考文獻(xiàn)

1Donner A, Griffin SH, D'Ascanio LM,etal.A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee〔J〕. N Engl J Med， 2008;359(11):1097-107.

2Reid MC, Shengelia R, Parker SJ.Pharmacologic management of osteoarthritis-related pain in older adults: a review shows that many drug therapies provide small-to-modest pain relief〔J〕.HSS J， 2012;8(2):159-64.

3lnahdi AH, Zeni JA, Snyder-Mackler L. Muscle impairments in patients with knee osteoarthritis〔J〕.Sports Health， 2012;4(4):284-92.

4Segal NA, Findlay C, Wang K,etal.The longitudinal relationship between thigh muscle mass and the development of knee osteoarthritis〔J〕.Osteoarthritis Cartilage， 2012;20(12):1534-40.

5Patsika G, Kellis E, Kofotolis N,etal. Synergetic and antagonist muscle strength and activity in women with knee osteoarthritis〔J〕.J Geriatr Phys Ther, 2013;37(1):17-23.