陳榮國，歐先鋒，邱勻峰，張斌，劉義軍

(南京市六合區(qū)人民醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210000)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的骨折之一，約占急診骨折的17%，且主要發(fā)生在50歲以上的中老年人[1]。此類骨折易發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷導(dǎo)致骨折再移位，從而對腕關(guān)節(jié)功能造成較大影響，因此如何有效處理關(guān)節(jié)面的塌陷及干骺端粉碎缺損的橈骨遠(yuǎn)端骨折是一個(gè)難點(diǎn)[2]。我院自2009年1月至2011年10月采用切開復(fù)位鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)固定結(jié)合人工骨植入治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者24例，均取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月至2011年10月就診的橈骨遠(yuǎn)端骨折(AO分類C3型)患者24例，其中男15例，女9例；年齡25～75歲，平均57歲。致傷原因：高處墜落傷16例，交通傷3例，跌傷5例。閉合性新鮮骨折19例，開放性骨折4例，陳舊性骨折1例。術(shù)前常規(guī)行腕關(guān)節(jié)CT加三維重建了解關(guān)節(jié)面粉碎及塌陷程度，以便術(shù)中復(fù)位。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，患肢置于平車上，采用臂叢麻醉，上氣囊止血帶，采用前臂遠(yuǎn)端Henrry切口，在橈側(cè)腕屈肌與掌長肌之間鈍性分離，將拇長屈肌腱拉向橈側(cè)、正中神經(jīng)和其他肌腱拉向尺側(cè)，自橈側(cè)切開深層旋前方肌向尺側(cè)翻開，以完全顯露骨折斷端，清除斷端間嵌壓的軟組織，牽引下將骨折塊復(fù)位，以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、橈骨高度及掌傾角、尺偏角。背側(cè)移位嚴(yán)重時(shí)輔以背側(cè)切口復(fù)位。在恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端長度時(shí)予克氏針臨時(shí)固定，在關(guān)節(jié)內(nèi)骨缺損處予植入人工骨(固骼生，美國諾邦生物制品有限公司)。在滿足上述條件的前提下，調(diào)整并確定橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位后再進(jìn)行LCP固定，通常首先固定近端皮質(zhì)，然后在維持關(guān)節(jié)面平整的基礎(chǔ)上固定骨折遠(yuǎn)端。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)傷口放置引流條，于術(shù)后24 h內(nèi)去除。術(shù)后即開始行手指功能鍛煉，腕關(guān)節(jié)功能鍛煉的時(shí)間和訓(xùn)練的范圍視內(nèi)固定的牢固程度及橈骨遠(yuǎn)端穩(wěn)定性而定，所有患者開始腕關(guān)節(jié)功能活動最早為術(shù)后1周，最晚不超過4周，定期復(fù)查X線片。

1.4 療效分析

采用Sarmiento的改良Garland-Werley評分，其評分內(nèi)容包括：是否殘留橈偏、背傾畸形等患者對疼痛、活動受限或功能喪失作出的主觀評價(jià)；醫(yī)師對腕關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)的各個(gè)活動度及握力的客觀評定；是否存在關(guān)節(jié)炎、正中神經(jīng)損傷、手指功能障礙等并發(fā)癥。依據(jù)Gartland-Werley的功能評估系統(tǒng)[3]，將腕關(guān)節(jié)功能分為優(yōu)(0～2分)、良(3～8分)、一般(9～14分)、差(≥15分)。

2 結(jié) 果

24例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～26個(gè)月，平均16.7個(gè)月。所有患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無感染、骨髓炎、血管或正中神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1周行標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片，精確測量掌傾角-2°～16°，平均9.5°；尺偏角4°～15°，平均8.7°；橈骨遠(yuǎn)端高度8.5～12.1 mm，平均10.2 mm。LCP將關(guān)節(jié)內(nèi)所植入的人工骨與橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折塊堅(jiān)強(qiáng)固定(圖1)。

圖1患者術(shù)前、術(shù)后正側(cè)位X線攝片比較

24例患者術(shù)后均無鋼板斷裂或醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷。所有患者骨折愈合時(shí)間10～13周，平均11.4周。按改良Gartland-Werley功能評估系統(tǒng)進(jìn)行療效評定：優(yōu)16例，良3例，可2例，差3例，優(yōu)良率為87%。隨訪中3例患者橈骨遠(yuǎn)端高度進(jìn)行性丟失，有嚴(yán)重的腕關(guān)節(jié)屈伸功能障礙。

3 討 論

3.1 橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床特征

橈骨遠(yuǎn)端骨折橈腕關(guān)節(jié)面、橈骨遠(yuǎn)端長度、掌傾角的恢復(fù)與患者的療效密切相關(guān)。由于骨折部位在松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處，力學(xué)結(jié)構(gòu)薄弱，高能量損傷將導(dǎo)致關(guān)節(jié)面粉碎、干骺端粉碎缺損及橈骨高度的短縮。單純切開復(fù)位因松質(zhì)骨塌陷缺損而難以維持骨折穩(wěn)定，采用LCP固定結(jié)合人工骨植入才能有效支撐植骨和維持橈腕關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)，促進(jìn)骨折愈合。

3.2 LCP治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)、缺點(diǎn)

LCP尤其適用于關(guān)節(jié)面粉碎以及骨質(zhì)疏松的患者，由于其對骨折斷端可提供較為可靠的支撐，所以近年來被廣泛報(bào)道和使用[4-6]。橈骨遠(yuǎn)端LCP治療的原理為鎖定螺釘與鋼板鎖定孔以螺紋鎖定，既可作為傳統(tǒng)的動力加壓鋼板使用，又可作為內(nèi)固定支架使用，其優(yōu)點(diǎn)為：無一期復(fù)位丟失，具有成角穩(wěn)定性，減少了二期復(fù)位丟失，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者，減少了對骨膜的損傷，保護(hù)了骨血運(yùn)。作者認(rèn)為，對橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者，在正確操作和處理好背側(cè)移位和骨缺損的前提下，LCP可以滿足固定的要求，并且能避免一些并發(fā)癥，如肌腱磨損、斷裂等[7]。對手術(shù)入路的選擇，所有患者均先采用掌側(cè)入路進(jìn)行骨折塊復(fù)位，其中5例背側(cè)不穩(wěn)定較明顯患者，配合行背側(cè)入路輔助復(fù)位，行克氏針固定后予掌側(cè)LCP固定。作者認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折常伴有復(fù)位后的骨缺損，所以24例均行關(guān)節(jié)內(nèi)人工骨植入術(shù)，以增加支撐、促進(jìn)骨折愈合，故切開復(fù)位LCP內(nèi)固定復(fù)位后位置的維持及骨量缺失的修復(fù)上更具優(yōu)勢。盡管LCP鋼板固定較可靠，但仍有3例老年骨質(zhì)疏松患者術(shù)后橈骨遠(yuǎn)端高度丟失，有嚴(yán)重的腕關(guān)節(jié)屈伸功能障礙。

3.3 LCP鋼板固定結(jié)合人工骨植入

隨著腕關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究的進(jìn)展和治療觀念的不斷更新，人們開始重視關(guān)節(jié)面的塌陷。關(guān)節(jié)面塌陷3 mm將導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)應(yīng)力的改變從而加速腕關(guān)節(jié)軟骨退行性病變，這是導(dǎo)致腕部創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎最主要的原因。單純植骨無法將塌陷變形的關(guān)節(jié)面有效地復(fù)位，本組所有患者均在滿足橈骨遠(yuǎn)端長度后在關(guān)節(jié)內(nèi)骨缺損處給予植入人工骨，填塞頂壓塌陷關(guān)節(jié)面盡可能使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，維持一定的骨強(qiáng)度，重建橈骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)，使得塌陷移位不大于2 mm后再進(jìn)行LCP固定，以利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。所有24例患者均予骨缺損處植入人工骨，術(shù)后所有骨折均骨性愈合，愈合時(shí)間為10～13周，平均11.4周，雖然有3例老年骨質(zhì)疏松患者術(shù)后出現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端高度丟失，但在最終復(fù)查X片時(shí)我們發(fā)現(xiàn)3例患者骨折處已骨性愈合。近年來對骨缺損處植入物的研究越來越多，張曉峰等[8]應(yīng)用羥基丁酸/羥基戊酸共聚物復(fù)合羥基磷灰石(PHBV/HA)的納米纖維材料修復(fù)兔橈骨骨缺損，取得了滿意的效果，提示納米材料在骨科植骨中的運(yùn)用可能具有廣闊的前景等。

3.4 手術(shù)操作注意事項(xiàng)

橈骨遠(yuǎn)端骨折自身的特點(diǎn)決定了手法復(fù)位的困難性，而恢復(fù)腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性最重要的是恢復(fù)骨性結(jié)構(gòu)的正常關(guān)系，因此首選治療方法是切開復(fù)位內(nèi)固定，可以最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)的對位關(guān)系及完整性，為關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)提供必需的解剖學(xué)基礎(chǔ)。對于此類患者，手術(shù)時(shí)機(jī)相當(dāng)重要。作者認(rèn)為應(yīng)盡可能在傷后6～12 h內(nèi)手術(shù)，避免皮膚出現(xiàn)水皰致手術(shù)延期。如果腫脹明顯，要嚴(yán)格脫水消腫治療，待皮膚褶皺試驗(yàn)陽性后再行手術(shù)治療，以避免術(shù)后前臂筋膜問隔綜合征以及傷口感染的發(fā)生。

對于手術(shù)入路的選擇，掌側(cè)入路及掌側(cè)鋼板能夠滿足橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折塊的復(fù)位和固定需要，即使對背側(cè)骨塊，也能達(dá)到良好的固定效果[9]。因此本組24例單純采用掌側(cè)入路LCP固定，優(yōu)良率達(dá)87%，桑偉林等[10]發(fā)現(xiàn)與背側(cè)入路相比，掌側(cè)入路LCP內(nèi)固定治療能較好地恢復(fù)和維持關(guān)節(jié)面的復(fù)位，有利于早期腕關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉，可以盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減少手術(shù)并發(fā)癥。因此橈骨遠(yuǎn)端骨折采用掌側(cè)LCP固定足以承受術(shù)后康復(fù)過程中的反復(fù)作用負(fù)荷，允許早期功能鍛煉，同時(shí)可有效避免復(fù)位丟失[11]。對背側(cè)骨質(zhì)支撐不足的患者，我們首先在背側(cè)皮質(zhì)缺損處予植骨處理，然后復(fù)位，同時(shí)在C形臂X線機(jī)透視下觀察復(fù)位情況并進(jìn)行調(diào)整，滿意后置入LCP予以固定。

總之，對橈骨遠(yuǎn)端骨折，LCP因其內(nèi)固定支架的先進(jìn)設(shè)計(jì)理念，結(jié)合術(shù)中關(guān)節(jié)內(nèi)骨缺損處人工骨的植入，可彌補(bǔ)復(fù)位后的骨缺陷，同時(shí)可提供穩(wěn)定固定，最大限度恢復(fù)解剖復(fù)位，且術(shù)中不需要反復(fù)透視，患者術(shù)后痛苦小，術(shù)后功能鍛煉方便，并發(fā)癥低，應(yīng)該作為橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的優(yōu)先選擇。

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