黃鹿，擺斌

(孝感市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖北 孝感 432000)

賁門失遲緩癥是一種食管神經(jīng)肌肉功能障礙性疾病，是以食管下段括約肌(LES)壓力增高、對吞咽動作的松弛反應(yīng)較弱、食管順蠕動喪失為特征的食管運動功能障礙性疾病[1]。其臨床表現(xiàn)主要包括胸骨后疼痛不適、頑固性的吞咽困難、食物反流及食物誤吸入氣管導(dǎo)致咳嗽等呼吸道癥狀[2]。傳統(tǒng)治療措施包括開胸手術(shù)、藥物療法、肉毒毒素注射等，而近年來微創(chuàng)技術(shù)如內(nèi)鏡下球囊擴張、支架置入等措施，越來越得到廣泛的認可，其具有效果顯著、安全性高、創(chuàng)傷小等特點[3]。為了探究內(nèi)鏡下置入支架治療賁門失遲緩癥的臨床效果及安全性，作者對我院收治的部分賁門失遲緩癥患者采用內(nèi)鏡下支架置入術(shù)治療，現(xiàn)將治療結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2007年1月至2012年12月收治的經(jīng)臨床確診為賁門失遲緩癥的患者58例為研究對象，其中男27例，女31例，年齡28～68.5歲，平均(37.3±3.4)歲， 病程1個月～3年?；颊呔胁煌潭韧萄世щy，其中1級12例，2級28例，3級10例，4級8例。鋇餐檢查提示食管近段擴張、下段狹窄、賁門開放遲緩，鋇劑通過受阻并呈鳥嘴征；內(nèi)鏡檢查提示食管腔擴張、內(nèi)有液體及食物殘渣儲留、管壁存在多輪狀收縮環(huán)。依據(jù)胃鏡及X線吞鋇攝片診斷為賁門失弛緩癥，排除其他原因如腫瘤、反流性食管炎及術(shù)后瘢痕等情況導(dǎo)致食管、賁門狹窄，并除外嚴重心肺疾病、胃腸道穿孔、出血性疾病、合并精神病或神經(jīng)官能癥等情況。兩組患者年齡、癥狀評分(調(diào)查患者的主要癥狀包括咽下困難、燒心及胸痛等，并根據(jù)標準進行評分：0分，從不發(fā)生； 1分，發(fā)生少于每月1次；2分，每月都有癥狀；3分，每周都有癥狀；4分，每天都有癥狀；5分，每餐有癥狀[4])、LES靜息壓及食管最大寬度值差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 操作方法

治療組患者采用內(nèi)鏡下支架置入術(shù)，其主要操作步驟：(1) 術(shù)前禁食24 h。(2) 術(shù)前注射適當劑量地西泮(10 mg)，口服達克羅寧膠漿1支；應(yīng)用Olympus公司GIF-260型胃鏡，依據(jù)患者身高選用合適長短食管鎳鈦記憶合金支架(北京惠大泛亞商貿(mào)有限公司)，其直徑約25 mm，長度70 mm。(3) 置入胃鏡并將胃內(nèi)殘余食物完全吸凈后，測量狹窄部位寬度，選擇合適支架，送入導(dǎo)絲后，推送器械循導(dǎo)絲將支架推送至狹窄處，其下端需超過賁門1 cm，并在X線下觀察支架放置情況，同時亦可進鏡觀察支架放置和膨脹情況，支架的回收線由鼻腔引出后固定在患者面頰，密切觀察患者反應(yīng)；上述操作約2周后取出支架。(4) 術(shù)后禁食水24 h，并給予抑酸、補液等治療，密切觀察患者病情變化。

對照組患者采用球囊擴張術(shù)，其主要操作步驟：采用美國庫克外科公司生產(chǎn)的RigineⅤ(32 mm)球囊擴張器。術(shù)前準備同治療組。置入胃鏡并將胃內(nèi)殘余食物完全吸凈后，測量狹窄部位寬度，選擇合適球囊，送入導(dǎo)絲后推送器械循導(dǎo)絲將球囊推送至狹窄處，注意需將球囊中點定位在賁門狹窄處， 保持在此位置無變化。在內(nèi)鏡監(jiān)視下給球囊緩慢充氣及逐漸加壓， 當壓力達到27.56～55.12 kPa時， 持續(xù)5 min，并間隔5 min連續(xù)充氣3次。操作期間密切觀察患者反應(yīng)，患者不適時適當降低球囊壓力或減少次數(shù)及持續(xù)時間。完成上述操作后將球囊內(nèi)氣體抽出，如果操作過程中滲血較多，局部使用去甲腎上腺素止血，術(shù)后治療同治療組。

1.3 療效判斷

治愈：咽下困難、胸骨后疼痛、食物反流等癥狀消失，吞咽時間正常，X線鋇餐檢查食管正常，1年內(nèi)無復(fù)發(fā)；顯效：臨床癥狀消失，1年內(nèi)又復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯減輕，發(fā)作次數(shù)明顯減少；無效：癥狀減輕不明顯或無改善，吞咽時間無縮短，X線鋇餐檢查食管無明顯改善[5]。

1.4 其他指標觀察

分別觀察兩組患者經(jīng)不同治療方式治療前后各項指標變化及有無并發(fā)癥發(fā)生。觀察指標包括癥狀評分、括約肌靜息壓(檢查前3 d禁服胃腸動力藥及鎮(zhèn)靜藥，檢查前至少禁食8 h。采用Medtronic Functional Diagnostics A/S公司生產(chǎn)的水灌注式Polygram 98動力學參數(shù)、監(jiān)測系統(tǒng)及分析軟件，經(jīng)鼻插入環(huán)狀水灌注式四通道食管壓力測壓導(dǎo)管，采用定點牽拉法檢測記錄)及食管最大寬度。癥狀評分在0～40分之間，分值越高表示效果越好；括約肌靜息壓在18～30 mmHg之間，數(shù)值越低表示效果越好；食管最大寬度在4～7 cm之間，分值越小表示效果越好[3]。分別于治療12個月后進行上述指標觀察與記錄對比。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，其中計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗進行統(tǒng)計分析；計數(shù)指標描述用例數(shù)和百分數(shù)表示，采用χ2檢驗。P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較

兩組患者的治療結(jié)果見表1，治療組治愈率、顯效率均顯著高于對照組(均P<0.05)。

表1兩組患者的治療結(jié)果

例

注：括號中為百分率

2.2 兩組患者治療前后各項觀察指標的變化

兩組患者治療前各項觀察指標差異無統(tǒng)計學意義，而治療后癥狀評分、括約肌靜息壓及食管最大寬度均較治療前顯著改善。治療后組間比較，治療組癥狀評分較對照組高，括約肌靜息壓較對照組低，食管最大寬度較對照組小，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2兩組患者治療前后各項觀察指標的比較

組 別n癥狀評分治療前治療后括約肌靜息壓/mmHg治療前治療后食管最大寬度/cm治療前治療后對照組297.30±0.1127.31±0.1226.32±1.2924.38±1.566.47±0.386.37±3.95治療組297.30±0.1236.38±0.1326.93±1.4820.93±1.696.65±0.354.47±3.47t值—0.2654.8321.0287.3851.6378.031P值—>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

3 討 論

賁門失遲緩癥的特點主要為LES動力障礙與靜息壓增高或居高不下。而有研究表明，賁門失遲緩癥長期發(fā)作可使患者患食管癌的可能性增加20%～30%[6]。其發(fā)病機制目前尚不十分清楚，是醫(yī)學專家及學者研究的熱點；其發(fā)病原因可能為病毒感染或環(huán)境因素導(dǎo)致的食管壁內(nèi)肌間神經(jīng)性炎癥[7]。

有研究資料[8]顯示，賁門失遲緩癥并不能通過藥物、支架或球囊擴張、手術(shù)等方式而根治。采用藥物治療作用時間短并且療效差；而采用手術(shù)治療不僅創(chuàng)傷大、費用高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較高；采用肉毒毒素注射于LES，其近期療效好，但容易病情反復(fù)，需要反復(fù)長期治療，并且可能出現(xiàn)其他不可預(yù)料的副作用；采用經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切斷術(shù)(POEM)治療雖然療效確切，手術(shù)創(chuàng)傷小，但是技術(shù)和設(shè)備要求相對較高，難以在基層進行推廣應(yīng)用。

球囊擴張治療原理是通過擠壓造成LES的肌纖維斷裂，從而解除梗阻，緩解患者的癥狀。有研究顯示，球囊擴張治療能夠提高LES松弛率，降低LES的壓力。支架置入可能出現(xiàn)移位、穿孔、局部增生難以取出等不良反應(yīng)，其治療原理為支架持續(xù)擴張使得LES肌纖維發(fā)生斷裂， 重新塑型能夠降低局部壓力[9]。球囊擴張手術(shù)時間較長，為30～50 min， 支架置入多短于20 min。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后癥狀評分、括約肌靜息壓及食管最大寬度均較治療前顯著改善；組間比較發(fā)現(xiàn)，治療組無論是癥狀評分、括約肌靜息壓、食管最大寬度，還是治愈率、顯效率，均明顯優(yōu)于對照組，顯示支架置入遠期療效更好。

總之，采用內(nèi)鏡下支架置入及球囊擴張治療賁門失遲緩癥，療效確切，均能降低患者括約肌靜息壓和減輕食管擴張，并且費用低廉、安全性高，達到改善患者癥狀、提高其生活質(zhì)量的目的，其中內(nèi)鏡下支架置入術(shù)的遠期療效更為顯著，值得推廣。

[1] 張玉，丁錦秀，張佳.賁門失弛緩癥的內(nèi)鏡治療進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(4)：1817-1819．

[2] 趙光榮，趙蓓.內(nèi)鏡下多次放置內(nèi)支架治療食管賁門癌反復(fù)狹窄梗阻的臨床意義[J].海南醫(yī)學，2013(1):71-72．

[3] 吳清，張宏文，陽學風，等.單純注射A型肉毒桿菌毒素與注射A型肉毒桿菌毒素聯(lián)合支架置入治療賁門失弛緩癥的療效比較[J].中國內(nèi)鏡雜志，2010，16(12)：1233-1236．

[4] 程玉梅，邵良田.氣囊擴張治療賁門失遲緩癥的臨床研究[J].泰山醫(yī)學院學報，2012，33(7):499-502．

[5] 孫長崗，于金源，潘光輝.弛賁湯治療食管賁門失弛緩癥50例[J].山東中醫(yī)雜志，2001，20(9):528．

[6] 李龍霞，王鵬，劉秀珍.內(nèi)鏡直視下置入食管支架治療食管賁門惡性狹窄55例分析[J].實用癌癥雜志，2011(3):313-314.

[7] 秦詠梅，張彩風，劉竹娥，等.內(nèi)鏡下支架置入治療賁門失遲緩癥27例[J].世界華人消化雜志，2010(19):2043-2046.

[8] 譚談，陳新君.內(nèi)鏡下植入食管賁門支架26例臨床體會[J].臨床消化病雜志，2010(3):185-186.

[9] ZHAO J G，LI Y D，YING S，et al.Long-term safety and outcome of a temporary self-expanding metallic stent for achalasia:a prospective study with a 13-year single-center experience[J].Eur Radiol，2009(4):94-97．