史鵬麗,李穎

(1.中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院 超聲科,遼寧 沈陽 110032; 2.中國醫(yī)科大學

正常的肺動脈瓣(PV)分為3個半月瓣(前瓣、右后瓣和左后瓣)。肺動脈瓣狹窄(PVS)是指肺動脈瓣交界處融合及形成不全導致肺動脈瓣自身的狹窄，屬于較為常見的先天性心臟病，PVS分為單純性PVS即不伴有室間隔缺損的PVS，以及伴有室間隔缺損的PVS。術前對PVS瓣葉數(shù)目、形態(tài)及血流通過情況的準確評價對手術很重要，然而，傳統(tǒng)的二維方法完整顯示PV較為困難，本研究采用實時三維超聲心動圖(real- time three- dimensional echocardiography， RT- 3DE)顯示PV，評價RT- 3DE在診斷PVS中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年2月至2010年8月，來我院經超聲檢查診斷為PVS的患者86例，其中單純PVS 57例，PVS合并法洛四聯(lián)癥(TOF)29例，男30例，女56例，年齡3個月～32歲，平均(6.1±3.2)歲，均接受手術治療。

1.2 儀器與方法

采用Philips iE33彩色多普勒超聲心動圖儀，S5- 1探頭，頻率1～5 MHz，X3- 1全容積探頭，頻率1～3 MHz?？娠@示PV的胸骨旁大動脈短軸切面為初始切面，探查時將探頭置于胸骨左緣第3或第4肋間，探頭示標指向12:00～1:00處，進行二維觀察PV回聲、開放及關閉過程的形態(tài)，二維超聲測得PV瓣口最大開放間距。對感興趣區(qū)進行三維采集。再啟動“Corp adjustment”鍵對三維圖像在冠狀、矢狀、水平3個相互交叉的參考平面上對圖像進行剖切，從右室流出道(RVOT)和肺動脈(PA)方向觀察PV及其血流，三維測得PV瓣口最大開放面積。

1.3 統(tǒng)計學處理

對二維測值、三維測值與手術結果、PV血流速度分別采用配對t檢驗及相關分析進行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術結果

手術結果證實單純PVS 57例，PVS合并TOF 29例。

2.2 RT- 3DE顯示情況

PV瓣葉數(shù)目清晰者占67.44%(58/86)，其中二葉瓣3例，三葉瓣54例，四葉瓣1例。RT- 3DE可立體觀察通過PV的血流束。PVS表現(xiàn)為收縮期PV如圓頂、帳篷樣向肺動脈腔膨出、瓣葉不貼壁、瓣尖開放受限而顯示懸于肺動脈中央。舒張期瓣膜閉合線回聲增強，瓣葉向瓣環(huán)方向運動，部分病例PV瓣葉增厚、回聲增強、短小、活動幅度小，右室壁有不同程度肥厚。

2.3 二維與三維超聲病例顯示情況及測值的比較

單純PVS患者57例，二維超聲能清晰顯示的有20例，三維超聲可以清晰顯示的為43例；PVS合并TOF患者29例二維超聲能清晰顯示的有6例，三維超聲可以清晰顯示者15例。PVS二維超聲測得PV瓣口開放間距(4.2±0.7) mm，手術測得結果為(4.8±1.1) mm，配對t檢驗顯示差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，r=0.51(P<0.05)。三維測得面積為(1.56±0.78) cm2，手術測得結果為(1.64±0.63) cm2，配對t檢驗顯示差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，r=0.81(P<0.05)。

2.4 PVS三維面積與PVS程度的關系

考慮到室間隔缺損分流對PV瓣口血流速度有一定影響，因此選取三維清晰顯示的單純PVS并且沒有右心功能不全的患者36例，對其經過體表面積矯正后的PVS三維面積與PV血流速度進行相關分析，見圖1，r=0.76(P<0.05)，說明三維面積與PVS程度具有良好的相關性，三維面積測得的數(shù)值是可信的。

圖1PVS三維面積與PVS程度直線趨勢圖

3 討 論

PVS在先天性心臟病中占7%～18%，較為常見，瓣葉數(shù)目可出現(xiàn)異常。傳統(tǒng)的二維超聲及彩色多普勒一直是PVS檢測的首選及常規(guī)手段，由于肺動脈的解剖位置，PV的瓣葉往往不能在同一切面一起顯示，使得二維觀察PV只能顯示某一切面上的瓣葉結構，無法觀察其全貌，絕大多數(shù)患者難以準確顯示PV瓣葉數(shù)目、形態(tài)及瓣口開放面積，因此二維超聲對于PVS的觀察受到限制。

實時三維超聲心動圖是新近發(fā)展的一項技術，是超聲技術領域內的新突破，它能夠快速實時地顯示心臟三維空間結構，能夠對心臟指標進行三維空間上的準確定量，能逼真顯示以往二維超聲無法或很難獲得的切面結構，顯示各結構與病變的毗鄰位置及空間關系，提供更豐富的診斷信息，是具有重要意義的一項新突破。我們可以應用RT- 3DE進行任意平面的切割及重建，通過容積及新的視角來診斷先心病[1- 4]。已有的研究表明，它在先天性心臟病診斷中最大的優(yōu)勢是比二維超聲更全面直觀地顯示病變的形態(tài)及其與鄰近結構的關系并準確測量病變大小[5- 11]，并且無創(chuàng)[12]，是唯一聯(lián)機的實時掃描技術，而其它的3D成像如CT和磁共振都是依賴后處理重建技術，而非基于掃描所建立。

雖然對絕大多數(shù)PVS患者RT- 3DE也只能以PV縱斷面作為參考切面進行成像，但其形成的容積圖像使得我們可以從RVOT或PA方向通過旋轉、切割圖像識別其瓣葉數(shù)目及觀察結構形態(tài)。

本研究結果顯示，單純PVS患者二維超聲PV瓣葉數(shù)目清晰者占35.09%(20/57)，三維超聲PV瓣葉數(shù)目清晰者占75.44%(43/57)；PVS合并TOF者二維超聲PV瓣葉數(shù)目清晰者占20.69%(6/29)，三維超聲PV瓣葉數(shù)目清晰者占51.72%(15/29)。說明RT- 3DE在顯示PV數(shù)目時具有明顯的優(yōu)勢，并且單純PVS比PVS合并TOF瓣葉易于顯示，考慮可能與TOF肺動脈口狹窄較重、周圍結構不易分辨有關。單純PVS患者有24.56%(14/57)RT- 3DE未能顯示其瓣葉結構，這14例全部為重度狹窄患者，瓣葉結構難以分辨。RT- 3DE可立體觀察通過PV的血流束，展現(xiàn)全部通過PV的狹窄高速血流。PVS二維測值、三維測值分別與手術結果相比，后者相關系數(shù)更高，同時經過體表面積矯正后的PVS三維面積與PV血流速度進行比較，r=0.76(P<0.05)，相關系數(shù)較高，說明三維測值更接近實際解剖所見，并且可以利用RT- 3DE測量PV瓣口面積，從而為臨床提供更加準確的信息，這是二維超聲很難得到的數(shù)據(jù)。以往我們很少對PV瓣口面積進行研究，這是因為測量的二維切面很難得到，現(xiàn)在利用RT- 3DE我們可以在今后的研究中對它進行進一步的研究。

總之，RT- 3DE可從新的視角觀察PVS，準確顯示瓣膜狹窄及反流情況以及空間毗鄰關系，為術者提供更為全面的信息，有利于手術方案的制定，從而為患者提供最佳的治療方案，但是更加清晰的圖像最終有賴于三維圖像空間分辨率的進一步改善。

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